急性呼吸窘迫綜合征課件

急性呼吸窘迫綜合征 1 2020 3 21 內(nèi)容 定義和病理特征流行病學(xué)特征發(fā)病機(jī)制支持治療藥物治療預(yù)防治療反應(yīng)性亞型的探索總結(jié) 2 2020 3 21 定義和病理特征 50年前 Ashbaugh及其同事對12例感染或創(chuàng)傷患者進(jìn)行研究 這些患者感染或遭受創(chuàng)傷后會出現(xiàn)呼吸急促 難治性低氧血癥以及胸片顯示彌漫性陰影等現(xiàn)象 在7例死亡的患者中 有6例患者出現(xiàn)了肺泡腔內(nèi)被覆明顯的透明膜 因此 成人 后改為急性 呼吸窘迫綜合征 ARDS 這個術(shù)語孕育而出 多年來 關(guān)于ARDS的四種主要定義幾經(jīng)演變 但均保留了Ashbaugh及其同事最初描述的主要特征 這些定義以臨床特征和胸部影像學(xué)作為代替指標(biāo) 2012年提出的柏林定義 通過建立 基于在最小呼氣末正壓基礎(chǔ)上低氧血癥的嚴(yán)重程度 來劃分的三種危險(xiǎn)等級 進(jìn)而打破了傳統(tǒng)觀念 3 2020 3 21 4 2020 3 21 5 2020 3 21 6 2020 3 21 如果ARDS發(fā)病緩慢或者沒有確定的危險(xiǎn)因素 此時應(yīng)該要立即考慮到 所謂ARDS相似的疾病 ARDSminics 可能 這包括大量的疾病或綜合征 其中一些可能需要特定的治療 表3 7 2020 3 21 8 2020 3 21 流行病學(xué)特征 基于人群 估計(jì)ARDS的患病率為10 86 100 000人 其中澳大利亞和美國報(bào)告的發(fā)病率最高 最近一項(xiàng)在50個國家459個ICU進(jìn)行的觀察性研究顯示 臨床識別率的范圍為輕度ARDS的51 3 到重度ARDS的78 5 在ARDS不同的嚴(yán)重程度階段 均能發(fā)現(xiàn)針對 目前推薦的肺保護(hù)通氣臨床實(shí)踐 的應(yīng)用不足 彌漫性融合性陰影及心胸輪廓狹窄 提示非心源性水腫 是典型表現(xiàn) 但影像學(xué)檢查通常顯示為不對稱 下肺區(qū)陰影 偶見肺葉陰影 9 2020 3 21 遺傳特性和生物標(biāo)志物 大多數(shù)有臨床危險(xiǎn)因素的患者 例如肺炎 膿毒癥或遭受創(chuàng)傷 并不會發(fā)展為ARDS 這表明遺傳易感性因素在該疾病的發(fā)展過程中起到了關(guān)鍵作用 目前已知與ARDS發(fā)病相關(guān)的基因有40多個 包括編碼血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 ACE 白介素 10 8 IL 10 8 腫瘤壞死因子 TNF 血管內(nèi)皮生長因子 VEGF 等這些基因 血漿生物學(xué)標(biāo)志物的增加 包括全身炎癥 IL 10和IL 8 上皮損傷 晚期糖基化終產(chǎn)物和表面活性蛋白D 以及內(nèi)皮損傷 血管生成素2 的標(biāo)志物 以及凝血紊亂標(biāo)志物 低水平蛋白C和高水平纖溶酶原激活物抑制劑1 均與ARDS的不良預(yù)后有關(guān) 這些生物標(biāo)志為ARDS發(fā)病機(jī)制的探索提供了思路 同時也可以鑒定有治療反應(yīng)的亞型 10 2020 3 21 發(fā)病機(jī)制 肺對損傷的最初反應(yīng) 也就是指ARDS的滲出期 其以 固有免疫細(xì)胞介導(dǎo)的肺泡內(nèi)皮和上皮屏障的損傷 以及肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)高蛋白質(zhì)分泌液的聚集 為特征 定居在肺泡的巨噬細(xì)胞分泌促炎癥細(xì)胞因子 導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞的募集 同時還激活肺泡上皮細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞 促進(jìn)和維持炎癥并導(dǎo)致組織損傷 內(nèi)皮活化和微血管的損傷也會造成ARDS時屏障的破壞 并且由于機(jī)械牽張而惡化 一旦肺泡上皮完整性被再次建立 肺泡水腫會逐漸消退 基質(zhì)也逐步被吸收 由此 肺泡的結(jié)構(gòu)和功能也會逐漸恢復(fù)雖然并不是所有病人都會進(jìn)展到ARDS的最終階段 即纖維化階段 但其與機(jī)械通氣的延長和死亡率的增加相關(guān) 11 2020 3 21 12 2020 3 21 13 2020 3 21 14 2020 3 21 15 2020 3 21 支持治療 ARDS患者治療的首要任務(wù)是對潛在病因的辨別和治療 針對膿毒血癥相關(guān)性ARDS患者 好的預(yù)后需要早期液體復(fù)蘇 適當(dāng)?shù)目股厥褂靡约案腥驹吹目刂?ARDS的支持治療側(cè)重于限制進(jìn)一步的肺損傷 通過聯(lián)合 肺保護(hù)性通氣預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 以及 保守體液治療法來預(yù)防肺水腫形成并促進(jìn)肺水腫吸收 這兩種策略來實(shí)現(xiàn) 保護(hù)性通氣的最佳方法尚不明確 16 2020 3 21 支持治療 目前的證據(jù)提示 急性肺損傷患者潮氣量或呼吸道壓力可能沒有絕對的安全水平 因?yàn)锳RDS患者肺體積是減少的 即使以對于未損傷肺而言是安全的氣道壓來輸送正常的潮氣量 也會導(dǎo)致局部肺組織的過度膨脹 所謂的容積傷 這會進(jìn)一步活化或損傷上皮 并擴(kuò)大炎癥反應(yīng) 肺單元反復(fù)地開放與坍塌造成了 剪切力損傷 導(dǎo)致局部肺應(yīng)變力的擴(kuò)大以及肺泡表面活性物質(zhì)的變性 失活 最后 上皮與內(nèi)皮的損傷導(dǎo)致促炎介質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)物的的易位 從而導(dǎo)致全身炎癥的惡化 生物傷 17 2020 3 21 支持治療 許多專業(yè)協(xié)會推薦的臨床指南均建議 有創(chuàng)機(jī)械通氣遵循較低的潮氣量和氣道壓力 如果氣道平臺壓超過30cmH20 則潮氣量應(yīng)從6ml kg預(yù)測體重降至4ml kg 具有里程碑的ARDS網(wǎng)絡(luò)研究 ARDSNetworktrial 發(fā)現(xiàn) 與沿用幾十年的高潮氣量通氣相比 這種策略導(dǎo)致死亡率下降九個百分點(diǎn) 呼吸機(jī)上設(shè)置的呼吸頻率可能會增加 以維持可接受的分鐘通氣量以及二氧化碳分壓的排出水平 然而 最近關(guān)于機(jī)械做功和能量向肺轉(zhuǎn)換 與肺彈性 潮氣量 肺阻力和呼吸頻率成比例 的臨床前觀察性支持一項(xiàng)應(yīng)用較低呼吸頻率的通氣策略的前瞻性研究 18 2020 3 21 支持治療 推薦使用至少5cmH2O的PEEP因?yàn)榘?xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的一項(xiàng)患者水平薈萃分析表明 對于中重度ARDS患者 當(dāng)PEEP保持相對較低時 其死亡率相對采用較高的PEEP策略 平均起始PEEP為16cmH2O 明顯升高 但調(diào)整PEEP的最佳方法尚不明確 ARDS期間呼氣末期胸膜壓通常為正壓 特別在腹部壓力高或者肥胖時 并且可能高于傳統(tǒng)的PEEP應(yīng)用水平 這導(dǎo)致肺內(nèi)壓在呼氣末期出現(xiàn)負(fù)壓 導(dǎo)致剪切力損傷 可以使用壓力計(jì)測器測量食管內(nèi)壓力來評估胸膜壓力 以此來調(diào)整PEEP以得到呼氣末呼吸正壓梯度 這種方法在臨床上使用越來越廣泛 19 2020 3 21 支持治療 一個小型驗(yàn)證該概念研究以此為策略是否能夠降低死亡率正在進(jìn)展之中 ClinicalTrials govnumbers NCT01681225和NCT02416037 調(diào)整PEEP或潮氣量以使驅(qū)動壓 平臺氣道壓力和PEEP之間的壓力差 最小化是合理的 因?yàn)橥ㄟ^這種方法 潮氣量的大小是根據(jù)患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性來調(diào)整的 可以避免肺泡過度擴(kuò)張 調(diào)整PEEP以最小化驅(qū)動壓力進(jìn)行通氣 可以讓PEEP與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性更匹配 從而在肺開放 并防止剪切力損傷 和過度膨脹 限制容積傷 20 2020 3 21 支持治療 對于中重度ARDS 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 120mmHg 俯臥位通氣可以降低死亡率 這也是目前所推薦 理由是這樣能夠讓通氣更加均勻 減輕心臟對左下肺葉壓迫 可能會降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn) 從而使患者獲益 與深度鎮(zhèn)靜單用相比 神經(jīng)肌肉阻滯已被證明可以改善中重度ARDS患者的預(yù)后 氧合指數(shù) 150mmHg 這可能與神經(jīng)肌肉阻滯可以確保患者 呼吸機(jī)同步 降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn) 由此 以中重度ARDS患者為研究對象的一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中 NCT02509078 旨在比較神經(jīng)肌肉阻滯和深度鎮(zhèn)靜與無常規(guī)神經(jīng)肌肉阻滯和淺鎮(zhèn)靜的作用 21 2020 3 21 支持治療 對于非常嚴(yán)重ARDS PaO2 FiO2 60mmHg 患者在充分實(shí)施肺部保護(hù)措施和糾正容積過負(fù)荷治療還不能改善氧合時 此時可以考慮體外膜氧合 ECMO 這一治療策略 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明 轉(zhuǎn)診給ECMO中心的患者能夠從中獲益但是不清楚這種獲益是否僅僅來自于更好的專業(yè)護(hù)理 因?yàn)椴⒎撬修D(zhuǎn)診的患者均接受ECMO治療 一項(xiàng)關(guān)于進(jìn)一步驗(yàn)證ECMO治療是否臨床獲益的多中心隨機(jī)研究現(xiàn)在正在開展之中 NCT01470703 22 2020 3 21 支持治療 嚴(yán)重低氧血癥患者使用無創(chuàng)通氣可能會增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 這可能是由于患者需求更高潮氣量通氣而需要高呼吸驅(qū)動和呼吸支持 而這樣會加大通氣相關(guān)性肺損傷 氧氣通過高流量鼻導(dǎo)管氧療和帶頭盔的無創(chuàng)通氣可能是非重度ARDS患者避免氣管插管行機(jī)械通氣的有效替代方法 這兩種方法都有減少呼吸驅(qū)動和降低通氣相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)的潛能 23 2020 3 21 支持治療 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)保守性液體管理策略可以縮短輔助通氣的持續(xù)時間 而這益處主要來自于休克糾正之后避免大量補(bǔ)液時 小型隨機(jī)試驗(yàn)也顯示 在休克逆轉(zhuǎn)后使用利尿劑和白蛋白也可以改善氧合并縮短機(jī)械通氣持續(xù)時間 但隨后較大樣本的研究沒有發(fā)現(xiàn)在綜合ICU患者中使用白蛋白可降低死亡率 實(shí)際上 創(chuàng)傷性腦損傷患者使用白蛋白可能有害 在營養(yǎng)支持方面 滋養(yǎng)型和早期全熱量腸內(nèi)營養(yǎng)對死亡率的影響相當(dāng) 而早期積極補(bǔ)充腸胃外營養(yǎng)可能是有害的 24 2020 3 21 藥物治療 遺憾的是 沒有藥物治療能夠減少ARDS患者短期或長期死亡率 吸入一氧化氮可以有效改善氧合 并可改善生存患者的長期肺功能 但不會降低死亡率 并可能與急性腎損傷相關(guān) 糖皮質(zhì)激素可改善氧合和氣道壓力 合并肺炎患者使用激素后可能會加快影像學(xué)的改善 但是這些藥物與ARDS患者的生存率無關(guān) 并且如果在ARDS診斷后14天或更遲使用反而有害 表面活性物質(zhì)替代 嗜中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑和抗凝治療均已宣告臨床失敗 25 2020 3 21 藥物治療 其他還有非甾體抗炎藥 酮康唑和溶血素基 他汀類 沙丁胺醇和抗氧化劑 普魯米妥 L 2 氧代 噻唑烷 4 羧酸 盡管這些試驗(yàn)中有許多樣本量相對較小 在某些情況下 所測試的藥物劑量不能調(diào)節(jié)所預(yù)期的生物學(xué)靶向目標(biāo) 在早期實(shí)驗(yàn)預(yù)示有希望之后 霧化肝素試驗(yàn)正在進(jìn)行之中 AustralianNewZealandClinicalTrialsRegistrynumber ACTRN12612000418875 早期臨床發(fā)展中的一種新型治療方法為靜脈輸注間充質(zhì)干細(xì)胞 其通過釋放多種可溶性生物活性因子作用于損傷組織 26 2020 3 21 預(yù)防 觀察性研究表明 實(shí)行良好的ICU集束化臨床實(shí)踐 比如對于所有機(jī)械通氣患者低潮氣量的實(shí)施 早期容量復(fù)蘇 膿毒癥抗生素的使用 男性來源的血漿和血液制品的限制性使用 降低輸血相關(guān)性肺損傷和體積超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn) 同時加上ICU醫(yī)師的參與 能夠有助于預(yù)防院內(nèi)獲得性ARDS的發(fā)展 對有ARDS風(fēng)險(xiǎn)的患者可以進(jìn)行有效的提前 先行鑒別 并可以進(jìn)行早期的預(yù)防和處理 美國國家心肺血液研究所已經(jīng)為此類臨床研究網(wǎng)絡(luò)提供基金資助 到目前為止 糖皮質(zhì)激素 阿司匹林和 激動劑在預(yù)防性試驗(yàn)中都不理想 盡管吸入 激動劑能夠預(yù)防高原性肺水腫 以及在一小型隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn) 激動劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能夠預(yù)防ARDS的進(jìn)展 但不降低死亡率 27 2020 3 21 治療反應(yīng)性亞型的探索 在柏林定義的所有亞組中 其肺組織學(xué)特征變化多樣 并且可能涉及不同的分子機(jī)制參與 非常需要更精確的醫(yī)學(xué)方法 來鑒定ARDS藥物療法的可行性 最有希望的是基于臨床基線 實(shí)驗(yàn)室檢查以及蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物水平進(jìn)行類別分析 通過這種方法在臨床實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)鑒定出一些特定的亞群 這類亞群具有以下特點(diǎn) 1 比例大約占整體ARDS患者的三分之一 為 高炎癥 表型 他們中白細(xì)胞介素 6 IL 6 IL 8和腫瘤壞死因子 的血漿水平升高 而碳酸氫鹽和蛋白質(zhì)C水平降低 2 相對于其他ARDS患者 膿毒癥和升壓劑的使用常常在這亞群中更常見 而死亡率