湘雅三醫(yī)院病歷匯報(bào)

疑難病例討論,湘雅三醫(yī)院呼吸內(nèi)科 何勝洋,基本信息,姓名：姚樂(lè)群出生地：湖南安化縣性別：男民族：漢族年齡：59歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚病史陳述者：本人,認(rèn)為可靠住址：湖南安化縣長(zhǎng)塘鎮(zhèn)林山村入院方式：步入,主訴,咳嗽咳痰1月余，四肢麻木20天。,現(xiàn)病史,患者自訴7月15日開(kāi)始，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，為白色粘液痰，伴活動(dòng)后胸悶氣促，爬四層樓即開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難，休息數(shù)分鐘后可緩解，不伴鼻塞流涕、口干眼干、咽喉不適，無(wú)畏寒發(fā)熱、頭痛頭昏、肌肉酸痛，無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹瀉，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)夜間憋醒，未予治療；,現(xiàn)病史,一周后自覺(jué)癥狀無(wú)改善，至當(dāng)?shù)卦\所就診，予以“消炎”治療6天后，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂于7月29日至安化縣第二人民醫(yī)院行肺部CT檢查示“雙肺改變，考慮：炎性改變？”,現(xiàn)病史,于8.2日前往湘雅醫(yī)院門(mén)診就診，行肺部增強(qiáng)CT示“雙肺多發(fā)病變：感染性病變？血管炎待排”，遵醫(yī)囑服用“蘇黃止咳”“左氧氟沙星”“大蒜素”“桉寧蒎”等藥物，癥狀無(wú)明顯改善,現(xiàn)病史,于8.25日往安化縣人民醫(yī)院住院治療，住院時(shí)于8.30開(kāi)始出現(xiàn)四肢麻木加重，有雙足踩棉花感，觸之呈電擊樣疼痛，不伴頭痛頭昏，惡心嘔吐、肢體活動(dòng)障礙，及意識(shí)障礙，未予特殊治療，癥狀進(jìn)行性加重診斷為“1.隱球菌肺炎？2.四肢麻木查因：隱球菌腦膜腦炎？格林-巴利？3.原發(fā)性高血壓病”，予以化痰、頭孢替唑抗感染、兩性霉素B抗真菌治療予以抗感染（真菌+細(xì)菌）、化痰治療后效果欠佳，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“肺部陰影查因”收入我科?；疾∫詠?lái)，患者精神體力欠佳，食欲睡眠無(wú)變化，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。,基本信息,既往史：有高血壓病史，具體病程不詳，規(guī)律服用“尼群地平片 10mg Qd”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制情況未知，無(wú)“肝炎”等傳染病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。 個(gè)人史：生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，文化程度高中文化，從事農(nóng)民工作，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史，無(wú)冶游史。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有1子3女，配偶及子女健康狀況良好。 家族史：家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。,體格檢查,體溫:36.8 脈搏:84次/分 呼吸:21次/分 血壓:155/101mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作，步態(tài)不穩(wěn)。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心界叩診不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部可。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形。生理反射靈敏，未引出克氏、布氏、巴氏征。,院前檢查,7.29安化縣人民醫(yī)院（起病14天）,院前檢查,8.2 湘雅醫(yī)院增強(qiáng)CT,院前檢查,8.2湘雅醫(yī)院,院前檢查,8.2湘雅醫(yī)院,院前檢查,8.2湘雅醫(yī)院,院前檢查,8.2湘雅醫(yī)院,院前檢查,8.2湘雅醫(yī)院,院前檢查,8.2湘雅醫(yī)院,院前檢查,8.11 安化縣人民醫(yī)院,院前檢查,2016.9.1安化縣人民醫(yī)院：頭部CT：腦萎縮，建議定期復(fù)查。,院前檢查,入院后檢查：,br esr crp pct 大小便 肝腎 電解質(zhì) MPO+PR3 結(jié)締組織病全套 凝血功能 輸血前四項(xiàng) 均無(wú)異常,入院后檢查：,我院9.9CT,入院后檢查：,我院9.9CT,入院處理：,診斷：1.肺部陰影查因：肺部感染？血管炎？ 2.四肢麻木查因：隱球菌腦膜腦炎？格林-巴利？ 3.高血壓病 1級(jí) 高危醫(yī)囑：乙酰半胱氨酸抗氧化、化痰氨氯地平降壓法舒地爾、桂哌齊特改善循環(huán)甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),大致情況,7.15,7.29,8.02,8.30,9.06,出現(xiàn)咳嗽咳痰，普通消炎治療無(wú)好轉(zhuǎn),湘雅醫(yī)院CT示雙肺病變同前，繼續(xù)抗細(xì)菌治療，無(wú)好轉(zhuǎn),入我院,呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，四肢神經(jīng)癥狀稍好轉(zhuǎn)，CT無(wú)明顯改變,安化醫(yī)院就診，CT示雙肺病變,安化住院期間突發(fā)四肢神