H7N9禽流感知識培訓(xùn)

人感染H7N9禽流感相關(guān)知識及診療方案,2014-12-30,參加人員： 全體醫(yī)務(wù)人員 鄉(xiāng)村醫(yī)生,一、概念概念、歷史,1、禽流感在過去人們把它稱為雞瘟。 1955年才證實該病原為甲型流感病毒的一員。禽流感病毒同為甲型流感病毒。,人流感是由甲（A）、乙（B）、丙（C）三型流感病毒引起的一種人類急性呼吸道傳染病。 甲型和乙型，特別是甲型流感病毒可引起人類流感大流行，丙型僅引起散在病例。 禽流感是由甲型流感病毒引起的一種禽類傳染病。,2、甲型流感病毒具有血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）兩種表面抗原，不同的血凝素和不同的神經(jīng)氨酸酶會組成一個個具有不同抗原性和致病性的流感病毒，即稱之為流感病毒亞型。 人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒感染人引起的急性呼吸道傳染病,二、 流行病學(xué),禽流感病毒的宿主廣泛，雞、火雞、鴨、鵝、鵪鶉和雉雞等家禽及野鳥、水禽、海鳥等均可感染。各種日齡的禽均可感染。其中以雞和火雞感染禽流感病毒后的危害最為嚴(yán)重，而在鴨中分離到的病毒比其他禽類多。帶毒的飛鳥或水禽常常成為傳染源，引起家禽大批發(fā)病和死亡。禽流感病毒主要通過與患禽(包括與患禽接觸的器具)的直接接觸和間接接觸傳染。1、均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。2、傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。 3、傳播途徑 :經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。 4、高危人群 ：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。,三、 病原學(xué),1、 禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。 2、禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。 3、該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。 4、禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。 病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。 在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,四、臨床表現(xiàn),1、潛伏期:根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。 2、體征和臨床特點：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。 3、重癥：重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰； 4、可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。,五、實驗室檢查,1、血常規(guī)：白細(xì)胞一般不高或降低,重癥患者多有:白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。 2、生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。 3、病原學(xué)檢測及相關(guān)檢測:抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機構(gòu)檢測： （1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。 （2）核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 （4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,六、影像學(xué),1、H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。 2、重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。 3、發(fā)生ARDS時，上述病變分布廣泛。,七、預(yù)后,1、人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差，病死率60%。 2、影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān)。,八、診斷,1、根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 2、在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 3、診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。 確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流 感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 4、重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例,九、鑒別診斷,1、應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。 2、鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,十、治療,（一）對臨床診斷和確診患者:隔離治療 （二）對癥治療:吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。 （三）藥物： 1、抗病毒藥物使用原則： （1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。 （2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物： A.有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例； B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例； C.病情快速進展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； D.其他不明原因肺炎病例。 （3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。,治療,2、抗病毒藥物： 神經(jīng)氨酸酶抑制劑： （1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2 次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 （2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每 次10mg（分兩次吸入）。 （3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用 量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。 輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。 離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。,十、治療,（四）中醫(yī)藥治療 1、發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降清熱解毒，宣肺止咳 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。 參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。 金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、生甘草6g 水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。 中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。,2、高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。 治法：解毒瀉肺，益氣固脫。 參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。 生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g 水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。 加減： 高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣； 咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉； 口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。 3、 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。,十、治療,（五）加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。（六）重癥病例的治療。 對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相 應(yīng)治療。,十、治療,（七）1、呼吸功能支持： （1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在 需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。 （2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時， 推薦使用ECMO。 （3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。 2、循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。 3、其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)