經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）圍手術期護理,科室：心內(nèi)科 主講人：王紅 查房時間：,綱要,定義冠狀動脈解剖及造影顯示手術適應癥及禁忌癥手術物品準備及手術操作方法圍手術期護理并發(fā)癥的處理思考,定義,PTCA系采用經(jīng)皮穿刺外周動脈的方法將球囊導管沿主動脈逆行送入冠狀動脈病變部位，利用加壓充盈氣囊的機械作用，直接擴張狹窄的冠狀動脈，從而增加血管內(nèi)徑，改善心肌供血，達到改善癥狀和減少心肌梗死發(fā)生的目的。,冠狀動脈解剖圖,冠狀動脈造影示意圖,適應癥,各種類型心絞痛（包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛）心肌梗死（包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死）、旁路術后的再狹窄。PTCA或支架術后再狹窄 。冠狀動脈搭橋術后心絞痛。新近完全阻塞（36月），經(jīng)醫(yī)學證實有存活心肌，冠狀動脈造影顯示遠端血管側(cè)支循環(huán)充盈者或病變等。,禁忌癥,絕對禁忌癥：冠狀動脈狹窄50%，無心肌缺血癥狀。相對禁忌癥：多支血管嚴重鈣化，彌漫性粥樣硬化。陳舊性完全阻塞病變。嚴重心功能不全、患者存在尚未控制的感染，有凝血機制障礙。,手術物品準備,除冠狀動脈造影所需物品外，還需準備：導引導絲：68F導引導絲，內(nèi)徑應能容納擬使用的球囊導管。導引導絲：根據(jù)尖端的形狀分為直端和J形兩種。根據(jù)鋼絲前端的柔韌性分為標準、極軟、中等硬度、超支撐導絲4種。球囊導管：根據(jù)冠狀動脈造影結果選擇恰當?shù)那蚰覍Ч?，一般球囊與血管內(nèi)徑的比例為0.91:11為宜。其他：導引鋼絲操作扭、Y形接頭帶壓力表的注射器、造影劑及肝素、硝酸甘油、1%利多卡因及搶救用藥。,操作方法及配合,體位及準備穿刺股血管及引導鋼絲置入送入導管鞘及肝素化冠狀動脈造影球囊導管的排氣及PTCA導管連接球囊擴張效果評價拔管止血,術前護理,心理護理：告知病人及家屬PTCA的目的，簡要手術過程，注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥，消除患者緊張情緒，解除思想顧慮，保證手術順利進行。簽署知情同意書。術前常規(guī)化驗和檢查:血常規(guī)、血小板、電解質(zhì)、心臟負荷試驗、描記十二導聯(lián)心電圖等。3.術前訓練：術前1-2d指導患者在平臥位練習深吸氣-屏氣-猛烈咳嗽，及練習床上排便。,4.術前用藥：遵醫(yī)囑術前口服硝酸異山梨酯和鈣拮抗劑、抗凝藥等。5.手術前日晚適當給予鎮(zhèn)靜劑，保證睡眠6.手術前避免過飽，防止術中嘔吐誤吸7.其他：術前1天備皮，做碘過敏試驗,術中護理,心理護理：PTCA手術時間較長，患者處于清醒狀態(tài)，面對陌生環(huán)境及醫(yī)療器械，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。導管室護士要做好安慰解釋工作，經(jīng)常詢問病人的不適反應，給予語言及非語言的鼓勵。保持各種導管通暢監(jiān)測手術操作中是否出現(xiàn)胸悶、 胸痛等癥狀,嚴密觀察心電監(jiān)護和生命體征變化：密切觀察心電圖、心率、心律血壓的變化，注意有無心絞痛的發(fā)作，如出現(xiàn)心率失?；蜓鲃恿W改變，應立即報告醫(yī)生，并處理，持續(xù)性的室速或室顫應立即心臟電復律治療。給氧：氧氣流量4-6升/分用藥：遵醫(yī)囑及時準確給藥：如肝素，硝酸甘油，阿托品等,術后護理,嚴密心電監(jiān)護和觀察：絕對臥床休息，立即心電監(jiān)護，嚴密觀察患者有無頻發(fā)期前收縮、室速、室顫等，有無心肌缺血的改變，做好急救準備。心律失常是PTCA術后死亡的重要原因。2.術側(cè)肢體觀察：嚴密觀察術側(cè)肢體血液循環(huán)及足背動脈搏動情況，術后第1小時，應每15分鐘觀察一次心率，血壓，足背動脈搏動情況;術后第2小時每30分鐘觀察一次，以后每小時觀察一次，直至術后6h。,3.穿刺部位的護理：觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛，及時更換敷料。一般術后4-6h后拔管，局部按壓20min，無菌敷料加壓包扎，鹽袋壓迫止血。手術肢制動8h，臥床24h。4.服用抗凝藥護理：術后繼續(xù)服用抗凝藥物4-6個月，注意觀察有無皮膚及輸液穿刺部位瘀斑，牙齦出血，檢測凝血酶原時間，觀察尿液顏色，盡早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥及早期采取有效措施。,急性血管閉塞了解和觀察有無胸悶、胸痛癥狀動態(tài)觀察心電圖判斷及時、準確出現(xiàn)急性血管閉塞可立即再次行PCI復查,并發(fā)癥處理,冠狀動脈痙攣術前給予硝酸甘油和鈣拮抗劑術中在導引導絲及球囊導管送入冠狀動脈前給予硝酸甘油0.2mg注入冠狀動脈內(nèi)必要時舌下含服硝苯地平,內(nèi)膜撕裂選用球囊直徑避免過大術中推送導引導絲應保持尖端呈游離狀態(tài)，一旦發(fā)生內(nèi)膜撕裂，如為輕度，無需特殊處理，但應密切觀察有無胸悶、出汗、心悸等。并給予抗凝治療。嚴重者緊急冠狀動脈搭橋手術。,造影劑反應1.注意觀察面色、皮膚等2.促進造影劑排出：術后4h內(nèi)補充400600ml液體；腎功能不全患者可給予利尿劑3.觀察有無胃腸道反應,穿刺部位及鞘管1.保持平臥，穿刺術肢自然伸直或微外展，防止鞘管扭曲或斷裂2.密切觀察鞘管處有無滲血、足背動脈搏動3.術后46h可拔除股動脈鞘管4.沙袋壓迫6h,5.術后常規(guī)使用抗生素3天6.服用抗凝藥物7.抗凝藥物副作用的觀察8.1至2周復查血常規(guī),健康宣教,遵醫(yī)囑堅持服用抗凝藥物，可有效防止術