慢性疼痛發(fā)病機(jī)制與治療方法.ppt

慢性疼痛發(fā)病機(jī)制與治療 分類分析疼痛類別比較困難 往往難于清晰地劃分生理性痛和病理性痛 精神性痛和器質(zhì)性痛等 從臨床角度看 一般可將疼痛分為急性和慢性兩類 急性疼痛 發(fā)生率極高 幾乎每個(gè)人一生中都有急性疼痛的感受 慢性疼痛 相對(duì)較少 但其發(fā)生率也占有相當(dāng)?shù)谋壤?分類急性疼痛有明確的傷害性刺激 有疾病或損傷所致的生物學(xué)癥狀 疼痛可高度局限 亦可呈放射性 其性質(zhì)常為銳痛 并伴隨組織的病理過程而存在 疼痛一般不超過3個(gè)月 如未接受正確治療 則可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?慢性疼痛是一種持續(xù)的病理過程 通常超過急性疾病期或損傷病程 即疾病痊愈后疼痛仍繼續(xù)存在 但也可仍伴有病理過程 疼痛的部位常難以明確指出 其性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛 植物神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)應(yīng)答反應(yīng)常常消失 可出現(xiàn)抑郁 怠倦和退縮等精神癥狀 分類 美國(guó)疼痛發(fā)病率 對(duì)一般人群的發(fā)生率的研究顯示 急性疼痛頭痛 下肢痛最常見 慢性疼痛腰背痛為最多見癥狀 國(guó)際上對(duì)疼痛的處理極為重視 疼痛的研究和治療機(jī)構(gòu)逐年增多 衛(wèi)生部2007年7月16日文件 設(shè)立疼痛科 治療的效果如何 取決于臨床醫(yī)生及治療師對(duì)疼痛復(fù)雜性的理解以及對(duì)影響疼痛的非神經(jīng)因素的認(rèn)識(shí) 治療方法物理治療多學(xué)科的綜合措施 定義疼痛是患者的主觀感覺 由各種感受器將其信息傳至中樞并進(jìn)行綜合分析后產(chǎn)生 其產(chǎn)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜 包括心理 神經(jīng)解剖 神經(jīng)化學(xué)和神經(jīng)生理等因素以及個(gè)體對(duì)過去疼痛的體驗(yàn) 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn) WHO 1997年 疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑 傷害感受器的痛覺傳感 transduction 上行束的痛覺傳遞 transmission 包括 傳入纖維 脊髓后角 脊髓丘腦束等皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合 interpretation 下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控 modulation 理論上 阻斷上述任何環(huán)節(jié)都可以使疼痛緩解 痛覺傳感 痛覺感受器傷害感受器 皮膚 軀體組織 小血管和毛細(xì)血管旁的結(jié)締組織 內(nèi)臟器官神經(jīng)末梢 痛覺上行傳遞周圍神經(jīng)中有兩種神經(jīng)纖維向中樞傳導(dǎo) 有髓鞘A 纖維 直徑為l 4 m 傳導(dǎo)速度12 30m s無髓鞘C纖維 傳導(dǎo)速度為1 2m s組織損傷后產(chǎn)生的刺激由傷害性感受器感受后 沿A 或C纖維傳入脊髓后角各自交換神經(jīng)元 主要上行通路為脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束 兩束內(nèi)含有少突觸和多突觸神經(jīng)元 少突觸通路傳導(dǎo)傷害性信息的部位 傳導(dǎo)速度快 定位精確 該通路通過丘腦腹后側(cè)向大腦皮質(zhì)的后部傳導(dǎo)軀體感覺 并由脊髓丘腦側(cè)束的新脊髓丘腦部和后索的非本體部位對(duì)各種軀體感覺進(jìn)行辨別 多突觸通路屬慢速度傳導(dǎo) 定位不精確 且只傳導(dǎo)鈍痛和灼痛 傷害性沖動(dòng)通過該系統(tǒng)傳導(dǎo)并產(chǎn)生上節(jié)段反射性反應(yīng) 如呼吸 循環(huán) 內(nèi)分泌的功能改變 該系統(tǒng)包括脊髓網(wǎng)狀束 脊髓丘腦前束 脊髓丘腦側(cè)束和脊髓中腦束等 多突觸通路形成腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng) 經(jīng)幾次中繼后到丘腦板內(nèi)核和正中核 由此再放射至大腦皮質(zhì) 邊緣系統(tǒng)和基底核 疼痛的控制和修飾在傷害性信息傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的上行徑路中 有多個(gè)層次對(duì)其進(jìn)行聚集和處理 另外 也有多個(gè)下行疼痛控制系統(tǒng)控制和修飾上行痛覺通路 中腦導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì) PAG 刺激該部神經(jīng)元可導(dǎo)致中縫巨核 NRM 和色素核 NIC 釋放內(nèi)源性肽類物質(zhì) 又反過來刺激分泌血清素和去甲腎上腺素 這些單胺類物質(zhì)隨相應(yīng)的神經(jīng)元軸突在背外側(cè)索內(nèi)下行至脊髓后角與中間神經(jīng)元聯(lián)接 無論A 或C纖維均在后角中受這些下行束的抑制 這些中間神經(jīng)元可通過突觸前抑制的方式阻止初級(jí)感覺纖維末梢釋放P物質(zhì) 也可通過突觸后抑制的方式對(duì)二級(jí)神經(jīng)元產(chǎn)生影響 疼痛的發(fā)生機(jī)制關(guān)于疼痛發(fā)生機(jī)制的研究 迄今仍未臻完善 只對(duì)疼痛本質(zhì)的某些側(cè)面有了進(jìn)一步的了解和闡明 現(xiàn)簡(jiǎn)述幾種比較成熟的學(xué)說 一 閘門學(xué)說閘門學(xué)說 gatecontroltheory GCT 是1965年Melzack和Wall共同提出的一個(gè)稱為 閘門控制系統(tǒng) 的后角神經(jīng)回路模型 a c A 疼痛刺激 作用系統(tǒng) 脊髓 腦 中樞控制 T細(xì)胞 SG 二 生物化學(xué)理論自啡肽類物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)以來 疼痛的生物化學(xué)理論有了很大發(fā)展 內(nèi)源性阿片系統(tǒng)包含阿片肽三大家族 即 內(nèi)啡肽 腦啡肽及強(qiáng)啡肽 內(nèi)啡肽主要集中在垂體和下丘腦基底部 腦啡肽和強(qiáng)啡肽則分布于尾狀核 杏仁核 中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和脊髓后角內(nèi) 內(nèi)源性阿片除鎮(zhèn)痛外 還參與調(diào)節(jié)其它的生理與病理過程 目前發(fā)現(xiàn)至少有七種阿片受體 與鎮(zhèn)痛 呼吸 食欲 幻覺 焦慮 免疫功能 體溫調(diào)節(jié) 記憶 血壓等有關(guān) 三 慢性疼痛理論慢性疼痛包含了與之相關(guān)的軀體 情感 動(dòng)機(jī)和認(rèn)知等多方面的機(jī)制 由于傷害性刺激與個(gè)人的概念判斷 社會(huì)文化背景以及動(dòng)機(jī)和情感等因素互相交融 而使疼痛發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜 它包括損傷性疼痛 中樞性疼痛 心理性疼痛以及夸張性疼痛 這些機(jī)制的綜合即形成了人對(duì)疼痛的感受和反應(yīng) 傷害性疼痛源于組織損害 疼痛傳導(dǎo)徑路如前所述 這類疼痛有癌痛 退行性關(guān)節(jié)痛 肌筋膜炎痛以及創(chuàng)傷痛等 中樞性疼痛由腦血管意外 脊髓損傷或截肢后神經(jīng)通路被阻斷所致 中樞失去周圍神經(jīng)對(duì)其調(diào)節(jié)后 A 和C纖維的上行沖動(dòng)失去抑制可能是中樞性疼痛的重要原因 心理性疼痛患者將情緒上的苦惱釋放為肉體上的痛苦 這種疼痛是一種復(fù)雜的心理狀態(tài) 包括焦慮 抑郁 神經(jīng)質(zhì) 癔病和壓抑 在慢性疼痛患者中 這種心理性疼痛機(jī)制常被忽視 夸張性或經(jīng)驗(yàn)獲得性疼痛盡管產(chǎn)生疼痛的疾病很輕或已痊愈 但由于家庭 社會(huì)或其它原因而使疼痛不能緩解 疼痛行為可直接為家庭 醫(yī)師的關(guān)心或用藥而強(qiáng)化 也可因身體或精神上的需要而加重 疼痛學(xué)相關(guān)術(shù)語 痛覺異常或觸摸痛 allodynia 系在非傷害性刺激作用下產(chǎn)生疼痛 灼痛 causalgia 系指創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的一組綜合癥 包括燒灼疼痛 痛覺異常和痛覺過敏 通常伴有血管運(yùn)動(dòng)和汗腺分泌功能異常以及后期的營(yíng)養(yǎng)改變 中樞痛 centralpain 疼痛系由原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或功能異常所致 感覺不良 dysesthesia 一種自發(fā)性或誘發(fā)性的不愉快感覺 特殊的病人包括痛覺過敏和痛覺異常 痛反應(yīng)過度 hyperalgesia 對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生過強(qiáng)的疼痛反應(yīng) 感覺過敏 hyperesthesia 對(duì)刺激的敏感性增加 不包括特殊感覺 神經(jīng)痛 neuralgia 神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛 通常指突發(fā)性疼痛 當(dāng)然不僅限于突發(fā)性疼痛 疼痛學(xué)相關(guān)術(shù)語 神經(jīng)源性疼痛 neurogenicpain 末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷 功能失?；蚨虝旱奈蓙y引發(fā)或?qū)е碌奶弁?神經(jīng)病變 neuropathy 神經(jīng)功能紊亂或病理改變 發(fā)生在單個(gè)神經(jīng)稱為單發(fā)性神經(jīng)病 發(fā)生在雙側(cè)神經(jīng)或彌漫性稱為多發(fā)性神經(jīng)病 傷害性受體 nociceptor 是1種對(duì)組織損傷或?qū)﹂L(zhǎng)時(shí)間存在可引起組織損傷的刺激具有特異敏感性的感受器 損傷刺激 noxiousstimulus 指可激活組織損傷性感受器的刺激 疼痛 pain 是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn) 痛閾 painthreshold 受試者首次報(bào)告引起痛覺的最小刺激量 疼痛耐受水平 paintolerancelevel 受試者由于疼痛將刺激去除或要求停止刺激時(shí)的最小刺激量 疼痛的病理過程 急性疼痛與慢性疼痛的區(qū)別 疼痛的轉(zhuǎn)歸 損傷程度 傷害程度 疼痛是一種保護(hù)性的反應(yīng) 身體不適期 臥床休息失用綜合癥疼痛持續(xù)肌無力或肌萎縮藥物治療多次多處反復(fù)治療行動(dòng)受限出現(xiàn)自虐行為 慢性疼痛 損傷程度 傷害程度 抱怨增加藥物濫用主訴不確定癥狀與體征不符其他問題 接受患者角色抑郁 焦慮憤怒無助感關(guān)系緊張社會(huì)孤獨(dú)感 心理不適期 開始抑郁壓抑懷疑害怕激動(dòng)擔(dān)憂焦慮頹廢激惹 急性疼痛 疼痛的評(píng)估與診斷 患者 采集病史 臨床檢查 疼痛評(píng)估 診斷 體格檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心理精神 疼痛病因機(jī)理部位性質(zhì)病程 工作特點(diǎn)生活習(xí)慣 慢性疼痛的治療方法目前 對(duì)急性疼痛應(yīng)用藥物 心理和手術(shù)等方法進(jìn)行治療 取得了很好的療效 但對(duì)慢性的治療則仍是個(gè)難題 由于引起慢性疼痛的因素是多方面的 故理想的醫(yī)生應(yīng)具備心理學(xué) 社會(huì)學(xué) 法律學(xué) 醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)等專業(yè)知識(shí)來處理慢性疼痛患者 一 物理因子治療1 冷療常用于止血或減慢出血速度 并產(chǎn)生低溫 緩解痙攣和減輕疼痛 治療中 常用冰塊敷于局部疼痛區(qū)域以緩解疼痛 亦可將疼痛肢體浸于含有冰塊的水中減輕疼痛 急性骨骼 肌肉損傷后 可用冰塊直接置于受傷部位 以減緩出血和減輕血管擴(kuò)張 阻滯局部炎性反應(yīng) 抑制水腫的產(chǎn)生和緩解疼痛的感受 休息 rest 冰敷 ice 加壓 compression 和抬高 elevation 患處是臨床治療急性運(yùn)動(dòng)器官創(chuàng)傷的有效方法 并稱之為RICE 冷療對(duì)慢性疼痛也同樣有效果 直接作用 降低局部溫度 間接作用 降低神經(jīng)纖維和痛覺感受器的敏感性 使肌梭的激活率降低 從而使疼痛肌的張力下降 臨床顯示 應(yīng)用冰袋按摩后可緩解下腰痛和慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病疼痛 改善僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 冷療的注意事項(xiàng) 感覺過敏 Raynaud病和外周血管病變應(yīng)為冷療的禁忌 對(duì)冷刺激的反應(yīng)過度者或局部感覺障礙者也不宜冷療 在作局部治療時(shí)對(duì)非治療部位應(yīng)給予遮蓋 如由于治療不當(dāng)而發(fā)生凍傷 一般只要將局部擦干 保暖 無需特殊處理 可自愈 2 熱療多用于亞急性或慢性疼痛 作用機(jī)制延伸膠原纖維的長(zhǎng)度 增加血流量和代謝率 緩解炎癥反應(yīng) 改善關(guān)節(jié)僵硬 肌肉痙攣 對(duì)肌梭的影響 局部組織的升溫可直接降低肌梭的敏感性 而皮膚表淺性升溫可間接降低肌梭的興奮性 直接或間接提高痛閾而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用 淺表熱 濕熱敷 石蠟療法 蒸汽 坎離砂 可見光 紅外線深部熱 超短波 微波適應(yīng)癥 多種疼痛及其伴隨的相關(guān)病癥 慢性炎癥致使四肢關(guān)節(jié)僵硬者 淺表熱療能緩解疼痛 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能 亞急性和慢性滑膜炎 腱鞘炎和髁上炎 深部熱能緩解疼痛 減輕炎癥 肌肉攣縮時(shí)用深部熱療加長(zhǎng)時(shí)間牽張治療 3 經(jīng)皮膚電神經(jīng)刺激療法 TENS 應(yīng)用TENS治療是在Melzack和Wall提出閘門學(xué)說以后開始的 TENS可興奮周圍神經(jīng)粗纖維 關(guān)閉閘門而阻抑疼痛沖動(dòng)向中樞傳遞 TENS止痛的確切機(jī)制目前仍未完全明確 1 TENS波型各種TENS可產(chǎn)生不同電流波型 但至今尚未確定何種波型最有效 因此 在臨床上如某一患者對(duì)一種TENS的波形療效不佳時(shí) 可試用其它波形的TENS治療 2 電極置放初期首先選擇最痛部位 支配病區(qū)的皮神經(jīng)位置 肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn) 觸發(fā)點(diǎn)和針灸穴位 電極置放可以豎向 橫向 三角狀 亦可交叉 電極間距離為2 3cm 目前臨床上將傳統(tǒng)的短時(shí)間高頻率TENS與低頻率中長(zhǎng)時(shí)間TENS聯(lián)合應(yīng)用 稱為針灸樣TENS 治療疼痛 其機(jī)制可能為刺激感覺神經(jīng)粗纖維 抑制痛覺感受 或者通過釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)而鎮(zhèn)痛 電流強(qiáng)度 調(diào)至患者感到明顯的振顫時(shí)止 約為15 30mA不等 頻率可在100Hz 治療時(shí)間 灼性神經(jīng)痛2 3min 其它神經(jīng)痛可持續(xù)20min以上 3 適應(yīng)證廣泛用于慢性疼痛的治療 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙 幻肢痛 周圍神經(jīng)損傷 關(guān)節(jié)炎 頸痛 粘液囊炎癥 肩痛 腰痛 腕管綜合征 頭痛 某些急性疼痛和手術(shù)后的切口痛等 4 TENS的不良反應(yīng)與禁忌癥相對(duì)較少 主要為局部皮膚過敏 裝有心臟起搏器的患者禁用 二 運(yùn)動(dòng)治療在骨骼肌肉系統(tǒng)的急性損傷階段 可因疼痛而產(chǎn)生肌肉保護(hù)性縮短 痙攣 這時(shí)應(yīng)限制活動(dòng) 同時(shí)輔以加壓和冷敷 隨著疼痛的緩解 應(yīng)逐步恢復(fù)活動(dòng) 當(dāng)軟組織發(fā)生攣縮時(shí)也可使肌肉長(zhǎng)期縮短 該階段應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行肌肉牽張練習(xí)同時(shí)訓(xùn)練肌力 給予熱療 冷療以及按摩等 運(yùn)動(dòng)療法的形式被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 助力運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 牽張運(yùn)動(dòng)和放松訓(xùn)練等 可根據(jù)患者的具體情況選擇一種至數(shù)種方法 運(yùn)動(dòng)療法可用于治療慢性疼痛 其治療機(jī)制是 通過恢復(fù)正常肌張力 肌力 肌長(zhǎng)度或理想的關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方法 即破壞疼痛一痙攣一壓迫一疼痛惡性循環(huán)來控制疼痛 通過改善局部和全身血液 淋巴循環(huán) 從而消除或減少慢性損傷部位的致痛物質(zhì) 通過中樞性效應(yīng) 釋放內(nèi)啡肽而達(dá)到止痛目的 通過運(yùn)動(dòng)還可產(chǎn)生良好的心理效應(yīng) 消除因疼痛而怕動(dòng)所帶來的失健現(xiàn)象 提高積極性 重建自我形象 從而從根本上消除慢性疼痛 三 針刺鎮(zhèn)痛1 作用機(jī)制按中醫(yī)理論 疼痛是由于經(jīng)絡(luò)阻滯 氣血不暢所致 針刺在于激發(fā)經(jīng)氣 疏通經(jīng)絡(luò) 通調(diào)氣血 平抑陰陽失衡 以達(dá)鎮(zhèn)痛目的 近年來 許多學(xué)者對(duì)針剌鎮(zhèn)痛的機(jī)制 通過電鏡 熒光技術(shù) 突觸傳遞的生物電觀察及亞細(xì)胞水平的分析等進(jìn)行了大量的研究 并對(duì)鎮(zhèn)痛機(jī)制勾劃出初步輪廓 經(jīng)研究證實(shí) 經(jīng)絡(luò)穴位 觸發(fā)點(diǎn)和神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)終板之間呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性 由針刺所產(chǎn)生酸脹傳導(dǎo)感 可能產(chǎn)生與觸發(fā)點(diǎn)作局部注射相類似的治療作用 2 適應(yīng)證針刺鎮(zhèn)痛臨床上應(yīng)用廣泛 適用于各類頭痛 頸肩及上肢疼痛 胸背部及腹部疼痛 各種原因所致的腰腿痛 各類手術(shù)鎮(zhèn)痛等等 四 行為治療疼痛治療的目標(biāo)之一是控制病態(tài)行為 如減少用藥量和就診次數(shù) 促進(jìn)健康行為 如增加體能鍛煉及日常活動(dòng) 逐步恢復(fù)工作等 要達(dá)到這一目標(biāo) 可通過阻斷傷害性刺激的輸入 緩解緊張和壓抑 減少增加疼痛的因素以及培養(yǎng)患者新的健康行為 常用的行為治療方式有生物反饋 認(rèn)知行為治療 催眠療法和放松訓(xùn)練等 1 生物反饋已證明對(duì)部分慢性疼痛有療效 是通過有意識(shí)的學(xué)習(xí) 調(diào)節(jié)血壓 心跳 胃腸蠕動(dòng) 皮膚溫度 腦電波等功能 從而達(dá)到消除或緩解疼痛的一種訓(xùn)練方法 肌電生物反饋臨床較為常用 可將肌肉活動(dòng)的電流轉(zhuǎn)化為聲或光并顯示給患者 患者可通過此項(xiàng)訓(xùn)練使肌肉得到充分的放松 另外 亦可利用腦電生物反饋的訓(xùn)練 提高腦電a節(jié)律來抑制強(qiáng)注意 焦慮 從而中斷疼痛周期來進(jìn)行治療 2 認(rèn)知行為調(diào)整療法通過改變患者對(duì)疼痛的認(rèn)知構(gòu)成和處理過程來幫助患者學(xué)習(xí)自我控制和自我處理疼痛的能力 臨床上常采用注意力轉(zhuǎn)移 疼痛想象移除 意念集中 意念分離等方法 3 放松訓(xùn)練包括肌肉的完全放松 腹式深呼吸 意念 瑜珈功和自律練習(xí)等 亦可教會(huì)患者自我催眠術(shù) 五 藥物治療臨床上將慢性疼痛的患者分為兩類 一類是由慢性疾病而導(dǎo)致急性和反復(fù)發(fā)作性疼痛 如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 癌腫 燒灼傷等 其主要治療是針對(duì)原發(fā)病 通常應(yīng)用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs 必要時(shí)可用麻醉藥 但應(yīng)短期應(yīng)用以防出現(xiàn)心理依賴 二類是無明確器質(zhì)性病變的慢性疼痛 對(duì)慢性疼痛通常應(yīng)用的藥物有三類 即NSAIDs 麻醉性鎮(zhèn)痛藥和輔助性藥物 1 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥本類藥物包括阿司匹林 撲熱息痛和各種新型NSAIDs藥物 這類藥物的作用是外周性的 并不改變疼痛沖動(dòng)的傳入 其鎮(zhèn)痛作用是通過抑制前列腺素的合成 而前列腺素和某些化學(xué)介質(zhì)可致敏組織引起疼痛 一些NSAIDs還可降低組織對(duì)緩激肽的敏感性 抑制組織胺釋放 降低血管通透性而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用 除撲熱息痛外 這類藥物還有退熱 消腫 改善僵硬等消炎作用 NSAIDs一般用于控制輕 中度急慢性疼痛 臨床上首選NSAIDs是因其不良反應(yīng)很小 如無便秘 無鎮(zhèn)靜作用 無精神和軀體依賴 亦無耐藥性 NSAIDs中最常用的是阿司匹林和撲熱息痛 NSAIDs有其各自的最大鎮(zhèn)痛效果 某些NSAIDs的最大鎮(zhèn)痛效果要高于阿司匹林 NSAIDs不良反應(yīng)發(fā)生率約5 10 最常見的是胃腸道反應(yīng) 其次是對(duì)造血系統(tǒng) 腎臟 肝臟也有不同程度的毒性反應(yīng)以及變態(tài)反應(yīng) 2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥多用于治療急性 反復(fù)發(fā)作性或癌性 手術(shù)后疼痛等 其作用短暫 但可解除難以忍受的疼痛 據(jù)大量研究報(bào)道 很多基層醫(yī)師高估了可能成癮性的發(fā)生 因此常用量過小 這樣反而又增加了成癮性 導(dǎo)致不完全鎮(zhèn)痛而造成體驗(yàn)制約 operantconditioning 憂郁和依賴行為 而心理依賴對(duì)急性疼痛和癌性疼痛患者并非為主要問題 因?yàn)樗麄兂＝邮芎线m的治療量 應(yīng)注意對(duì)慢性疼痛患者必須盡量避免使用麻醉類鎮(zhèn)痛藥 尤其無器質(zhì)性的慢性疼痛 這些人如長(zhǎng)期采用麻醉鎮(zhèn)痛藥后所產(chǎn)生的麻煩遠(yuǎn)比單純慢性疼痛多 所產(chǎn)生的耐受性紊亂 軀體依賴 心理依賴成為主要問題 認(rèn)知的 運(yùn)動(dòng)功能缺失以及掩蓋了的心理障礙很常見 所以對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥只會(huì)加重慢性疼痛行為 所有麻醉鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用至相當(dāng)于止痛劑量時(shí)都有類似的不良反應(yīng) 最常見的是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng) 如不必要的鎮(zhèn)靜 意識(shí)模糊 注意力不能集中 嗜睡 心理和行動(dòng)障礙 便秘 惡心嘔吐 耐藥性 軀體依賴 心理依賴和呼吸障礙 這些不良反應(yīng)均明顯限制了慢性疼痛患者的正常生活方式 3 輔助性鎮(zhèn)痛藥常用藥物有三類 即三環(huán)類抗抑郁藥 抗驚厥藥和抗痙攣藥 三環(huán)抗抑郁藥如阿米替林 多慮平 去甲替林 對(duì)慢性疼痛的治療機(jī)制是阻斷中樞神系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì) 5 羥色胺的再吸收 提高去甲腎上腺素和5 羥色胺能神經(jīng)的傳導(dǎo)作用 加強(qiáng)對(duì)后角上行性損傷刺激的抑制 同時(shí)其催眠作用也可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果 抗驚厥藥苯妥英納 卡馬西平常用于三叉神經(jīng)痛 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 燒灼性神經(jīng)痛和幻肢痛等慢性疼痛 其鎮(zhèn)痛的確切機(jī)制尚不明了 可能與穩(wěn)定細(xì)胞膜的興奮性 抑制初級(jí)和二級(jí)上傳通路神經(jīng)元的活動(dòng)有關(guān) 其它有丙戊酸 Valproicacid 氯硝安定 可加強(qiáng)G