★科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本

外外 科科 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理量與安全管理 工作工作記錄記錄本本 二二 一五年一五年 1 質(zhì)質(zhì)控管理工作流程控管理工作流程 醫(yī)院醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理委量與安全管理委員員會會 醫(yī)醫(yī)務務科科組織組織 月月質(zhì)質(zhì)量與安全考核量與安全考核 病案病案質(zhì)質(zhì)量量 門診門診病病歷質(zhì)歷質(zhì)量量 醫(yī)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)療環(huán)節(jié)質(zhì)量量 處處方點方點評評 臺臺賬記錄賬記錄 醫(yī)醫(yī)療療制度制度執(zhí)執(zhí)行行 門診門診部部 科室自科室自查查 環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)病病歷歷 終終末病末病歷歷科醫(yī)技與科醫(yī)技與臨臨床醫(yī)床醫(yī)務務科抽科抽查查 科室互科室互查查 藥劑藥劑科抽科抽查查及及 抽抽查查 醫(yī)醫(yī)務務科復科室自科復科室自查查 室自室自查查及病科室互及病科室互查查及及 醫(yī)醫(yī)務務科科檢查檢查 抗菌抗菌藥藥物合理物合理 核核 及科室交及科室交 案科案科質(zhì)質(zhì)控控員員醫(yī)醫(yī)務務科科檢查檢查 使用使用評評價小價小組組 叉叉檢查檢查 抽抽查查 點點評評 醫(yī)醫(yī)務務科復核 科復核 匯總匯總 評評分分 質(zhì)質(zhì)量考核反量考核反饋饋表至各醫(yī)表至各醫(yī)療療科室科室 月醫(yī)月醫(yī)療簡報療簡報通通報報全全 院 季度醫(yī)院 季度醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與量與 安全反安全反饋饋及分析及分析講評講評 科室內(nèi)通科室內(nèi)通報報 制定整改措施并落 制定整改措施并落實實 2 1 科室醫(yī) 科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理小量與安全管理小組組名名單單及及職責職責 分工 分工 2015年科室年科室質(zhì)質(zhì)控小控小組組名名單單 請請注明注明職務職務 職職稱稱 組長組長 質(zhì)質(zhì)控控員員 成成員員 科室醫(yī)科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理小量與安全管理小組職責組職責 1 在上 在上級級部部門領導門領導下 下 負責負責本科室的醫(yī)本科室的醫(yī)質(zhì)質(zhì)量與安全管理工作 指量與安全管理工作 指 導導科室全體人科室全體人員員按照醫(yī)院醫(yī)按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)療質(zhì) 量與安全管理量與安全管理規(guī)規(guī)章制度 章制度 崗崗位位職責職責和相關和相關診療規(guī)診療規(guī)范 流程開展范 流程開展診療診療 工作 工作 2 負責負責建立本科室的醫(yī)建立本科室的醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理目量與安全管理目標標 計計劃 指劃 指標標 措施 措施 考核 考核 評評價及落價及落實實整改措施 整改措施 3 負責負責開展全開展全員質(zhì)員質(zhì)量教育 努力提高全體醫(yī)量教育 努力提高全體醫(yī)護護人人員員的的質(zhì)質(zhì)量意量意識識 對對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全量與安全實實行目行目標標管理 管理 責責任到人 任到人 4 負責負責本科室的醫(yī)本科室的醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全的量與安全的檢查檢查工作 工作 對發(fā)現(xiàn)對發(fā)現(xiàn)的的問題進問題進行行 分析 并提出改正意分析 并提出改正意見見和改和改進進措措 施 督促整改 并施 督促整改 并進進行復行復查查工作 重點工作 重點檢查檢查核心制度落核心制度落實實情況及運情況及運 行病行病歷歷內(nèi)涵內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量 重點疾病住院患者死量 重點疾病住院患者死 亡率 亡率 2周及周及30天內(nèi)再住院例數(shù)及原因 住院天內(nèi)再住院例數(shù)及原因 住院 30天例數(shù)及原因 抗天例數(shù)及原因 抗 菌菌藥藥物物臨臨床床應應用 醫(yī)用 醫(yī)療療安全 不良 安全 不良 事件 事件 擇擇期期術術后并后并發(fā)發(fā)癥癥發(fā)發(fā)生率 非生率 非計計劃再次手劃再次手術術情況等 并每月情況等 并每月 季季 根據(jù)醫(yī)根據(jù)醫(yī)務務科提供的相關數(shù)據(jù)信息和科科提供的相關數(shù)據(jù)信息和科 內(nèi)自行登內(nèi)自行登記記收集的數(shù)據(jù)收集的數(shù)據(jù)進進行行總結總結分析 分析 對對存在存在問題問題制定整改措施及制定整改措施及 下一步工作下一步工作計計劃 使科室劃 使科室質(zhì)質(zhì)量不斷得到量不斷得到 持持續(xù)續(xù)改改進進 5 負責負責每月至少召開每月至少召開1次全科醫(yī)次全科醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量控制工作會量控制工作會議議 及 及時總結時總結本本 科的醫(yī)科的醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全量與安全執(zhí)執(zhí)行情況 行情況 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量管理上存在的量管理上存在的問題問題和和隱隱患 及患 及時時加以加以糾糾正 采取行之正 采取行之 有效的改有效的改進進措施 防患于未然 措施 防患于未然 6 負責負責制定和落制定和落實實科室科室質(zhì)質(zhì)量與安全管理量與安全管理獎懲獎懲制度 制度 人人員員分工 分工 組長組長 為為第一第一責責任人 全面任人 全面負責負責科室醫(yī)科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理工作 管量與安全管理工作 管 理和理和協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全工作 建立科量與安全工作 建立科 室室質(zhì)質(zhì)量管理目量管理目標標 計計劃 指劃 指標標 措施 考核 措施 考核 評評價體系 主持月價體系 主持月質(zhì)質(zhì)量量 管理與安全管理與安全講評講評會 會 3 質(zhì)質(zhì)控控員員 負責負責科室醫(yī)科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全工作的量與安全工作的實實施 推施 推進進 對對醫(yī)醫(yī)療簡報療簡報 反反饋饋內(nèi)容及科室內(nèi)容及科室質(zhì)質(zhì)量及安全量及安全問題進問題進行分行分 析 制定改析 制定改進進措施 撰寫措施 撰寫總結總結 及 及時時 定期向 定期向組長匯報組長匯報 組員組員 按照分工具體落 按照分工具體落實實科室醫(yī)科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全有關的工作 并量與安全有關的工作 并進進行行 相關內(nèi)容的日常相關內(nèi)容的日常記錄記錄 臨臨床路徑個案管理床路徑個案管理員員 指 指導臨導臨床路徑 床路徑 單單病種 重點病種 手病種 重點病種 手術術 患 患 者者診療項診療項目目實實施 指施 指導經(jīng)導經(jīng)治醫(yī)治醫(yī)師師分析 分析 處處理患者理患者變變異 加異 加強強與患者溝通 及與患者溝通 及時時上上報衛(wèi)報衛(wèi)生部的生部的單單病種病種質(zhì)質(zhì)量量報報 告告資資料 每月料 每月對臨對臨床路徑 床路徑 單單病病 種 重點病種 手種 重點病種 手術術 實實施相關施相關評評價與分析 價與分析 書書寫季度 年度寫季度 年度總結總結及及 分析分析報報告 有持告 有持續(xù)續(xù)改改進進 2 2015年科室醫(yī)年科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及醫(yī)量及醫(yī)療療安全管理工作安全管理工作計計劃劃 按照按照衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)院生部醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理年及量管理年及質(zhì)質(zhì)量萬里行活量萬里行活動動的要求 我的要求 我們繼續(xù)們繼續(xù)把把 以病人以病人為為中心 提高醫(yī)中心 提高醫(yī)療療服服務質(zhì)務質(zhì) 量量 作作為為今年醫(yī)今年醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及安全管理的中心工作 將持量及安全管理的中心工作 將持續(xù)續(xù)改改進進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì) 量和保障醫(yī)量和保障醫(yī)療療安全安全為為核心 以醫(yī)院核心 以醫(yī)院創(chuàng)創(chuàng)等等 級為級為契機 加契機 加強對強對科室醫(yī)科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及醫(yī)量及醫(yī)療療安全的管理 使我科醫(yī)安全的管理 使我科醫(yī)療質(zhì)療質(zhì) 量及醫(yī)量及醫(yī)療療安全管理工作上一個新的臺安全管理工作上一個新的臺階階 1 科室醫(yī) 科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及醫(yī)量及醫(yī)療療安全小安全小組組制定切制定切實實可行的年度醫(yī)可行的年度醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及量及 醫(yī)醫(yī)療療安全管理方案及 定期開展活安全管理方案及 定期開展活 動動 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療療缺陷 及缺陷 及時糾時糾正 達到持正 達到持續(xù)續(xù)改改進進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量 保量 保證證醫(yī)醫(yī)療療安安 全的目的 全的目的 2 要求科室人 要求科室人員員通通過過參加參加職職工大會 院周會 季度醫(yī)工大會 院周會 季度醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量量講評講評會會 醫(yī) 醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量量簡報簡報 科室晨會 科 科室晨會 科 務務會等多種形式 了解持會等多種形式 了解持續(xù)續(xù)改改進進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量和保障醫(yī)量和保障醫(yī)療療安全的必要性安全的必要性 和重要性 使全科室醫(yī)和重要性 使全科室醫(yī)務務人人員樹員樹立病立病 人利益第一 醫(yī)人利益第一 醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量第一 醫(yī)量第一 醫(yī)療療安全第一的安全第一的質(zhì)質(zhì)量量觀觀念 念 3 把醫(yī) 把醫(yī)療療安全工作放在安全工作放在質(zhì)質(zhì)量管理的重要量管理的重要議議事日程 通事日程 通過過學學習習 醫(yī)醫(yī)療療 事故事故處處理條例理條例 醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)師執(zhí)業(yè)法法 等與醫(yī)等與醫(yī)療療有關的法律法有關的法律法規(guī)規(guī) 診療診療常常規(guī)規(guī) 技 技術術操作操作規(guī)規(guī)范 參加醫(yī)范 參加醫(yī)療療安安 全知全知識講識講座座進進行全行全員員安全教育 使每個安全教育 使每個 醫(yī)醫(yī)務務人人員員在日常在日常診療診療工作中 重工作中 重視視醫(yī)醫(yī)療療安全 自安全 自覺規(guī)覺規(guī)范醫(yī)范醫(yī)療療行行為為 嚴嚴防差防差錯錯事故的事故的發(fā)發(fā)生 盡量減少不必要生 盡量減少不必要 的醫(yī)的醫(yī)療糾紛療糾紛 4 加加強對強對醫(yī)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的量的監(jiān)監(jiān)控 督促控 督促檢查檢查三三級級醫(yī)醫(yī)師查師查房 交接班制房 交接班制 度 各種病例度 各種病例討論討論 病 病歷書歷書寫 寫 會會診診制度 差制度 差錯錯事故事故報報告制度等各種醫(yī)告制度等各種醫(yī)療療核心制度的落核心制度的落實實情況 情況 堅堅 持采用持采用專專人人負責負責的形式管理科室臺的形式管理科室臺 帳帳 按要求 按要求進進行行規(guī)規(guī)范的范的記錄記錄 保 保證記錄質(zhì)證記錄質(zhì)量 以體量 以體現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療療制度的落制度的落 實實情況及效果 情況及效果 5 堅堅持病持病歷質(zhì)歷質(zhì)量量檢查檢查制度 要按照制度 要按照衛(wèi)衛(wèi)廣西廣西衛(wèi)衛(wèi)生生廳廳 病病歷書歷書寫與管理寫與管理規(guī)規(guī) 范范 第三版第三版 的要求的要求書書寫病寫病歷歷 上上級級醫(yī)生醫(yī)生查查房要房要檢查檢查病病歷質(zhì)歷質(zhì)量 量 質(zhì)質(zhì)控醫(yī)控醫(yī)師對師對每份出院病案每份出院病案進進行行質(zhì)質(zhì)量量 檢查檢查并并評評分 科主任復分 科主任復檢簽檢簽字病字病歷歷方方 可上交可上交歸歸檔 重點抓好病檔 重點抓好病歷書歷書寫的寫的時時限性及準確性 知情告知同意限性及準確性 知情告知同意 書簽書簽署的署的規(guī)規(guī)范性 抗菌范性 抗菌藥藥物使用合理物使用合理 性 首性 首頁頁信息填寫的準確性等 以保信息填寫的準確性等 以保證證甲甲級級病案率病案率 90 杜 杜絕絕丙丙級級 病病歷歷 嚴嚴格按照廣西格按照廣西衛(wèi)衛(wèi)生生廳廳 病病歷書歷書 寫與管理寫與管理規(guī)規(guī)范范 第三版第三版 書書寫各種醫(yī)寫各種醫(yī)療療文件的 重點抓好病文件的 重點抓好病歷書歷書寫寫 的的時時效性 知情告知同意效性 知情告知同意書簽書簽署的署的規(guī)規(guī)范范 性 抗菌性 抗菌藥藥物使用的分析等物使用的分析等書書寫寫質(zhì)質(zhì)量 保量 保證證甲甲級級病案率病案率 90 無丙 無丙 級級病案出病案出現(xiàn)現(xiàn) 6 繼續(xù)繼續(xù)推推進臨進臨床路徑管理 落床路徑管理 落實實各各項項管理措施 管理措施 規(guī)規(guī)范范執(zhí)執(zhí)行行診療診療流程 流程 按按時時上上報報路徑管理信息 同路徑管理信息 同 時時加加強單強單病種管理 每半年病種管理 每半年對對本病區(qū)前三位疾病的治本病區(qū)前三位疾病的治療質(zhì)療質(zhì)量 工作量 工作 效率及醫(yī)效率及醫(yī)療療消耗三大消耗三大項項指指標進標進行行評評 價 提高醫(yī)價 提高醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及醫(yī)量及醫(yī)療療安全管理的安全管理的針對針對性和有效性 性和有效性 7 加加強對強對重點重點病種 手重點重點病種 手術術及主要醫(yī)及主要醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量指量指標標的管理 在的管理 在規(guī)規(guī)范范 診療診療的前提下 的前提下 規(guī)規(guī)范使用抗菌范使用抗菌藥藥 物 注重物 注重對對平均住院日 醫(yī)平均住院日 醫(yī)療費療費用 用 藥藥物物費費用比例等的控制 用比例等的控制 為為患者患者 提供提供優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)的醫(yī)療療服服務務 8 堅堅持醫(yī)持醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量考核及反量考核及反饋饋制度 每月制度 每月對對科室科室質(zhì)質(zhì)量控制指量控制指標標完成情況完成情況 病 病歷書歷書寫寫質(zhì)質(zhì)量 量 三基三基 培培訓訓等醫(yī)等醫(yī)療療工作工作進進行全面的行全面的質(zhì)質(zhì)量考核 并通量考核 并通過過周會 周會 統(tǒng)計報統(tǒng)計報表 表 質(zhì)質(zhì) 量反量反饋饋表 表 簡報簡報等方式 季度醫(yī)等方式 季度醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)4 量量講評講評會了解本科室醫(yī)會了解本科室醫(yī)療療指指標標以及各以及各項項工作完工作完 成情況 成情況 對對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量缺陷及量缺陷及時時反反饋饋至個人 并制至個人 并制 定出有效定出有效 的整改措施 不斷的改的整改措施 不斷的改進進工作方法 提高醫(yī)工作方法 提高醫(yī)療質(zhì)療質(zhì) 量 使科室工作在量 使科室工作在質(zhì)質(zhì)量管理下有序地運量管理下有序地運轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 9 針對針對上年病上年病歷質(zhì)歷質(zhì)量存在病量存在病歷錄歷錄入有入有別別字 首程字 首程 書書寫不寫不夠規(guī)夠規(guī)范 使用抗菌范 使用抗菌藥藥物不物不規(guī)規(guī)范 分析不充范 分析不充 分等分等問題問題 知情告知同意 知情告知同意書簽書簽署不署不規(guī)規(guī)范等范等問題問題 采取采取組織組織各各級級醫(yī)醫(yī)師師學學習習區(qū)區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生生廳廳制定的制定的 病病歷書歷書 寫寫規(guī)規(guī)范范 手冊手冊 病例病例環(huán)節(jié)質(zhì)環(huán)節(jié)質(zhì)量量評評價表價表 終終末病末病歷評歷評分分 表表 強強化病化病歷質(zhì)歷質(zhì)量量觀觀念 念 對對病病歷質(zhì)歷質(zhì)量量實實行三行三級級 醫(yī)醫(yī) 師檢查負責師檢查負責制 促制 促進進病病歷質(zhì)歷質(zhì)量提高 量提高 10 堅堅持把醫(yī)持把醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量量檢查結檢查結果果進進行量化行量化評評分 與科分 與科 室室勞務費勞務費分配掛分配掛鉤鉤 以 以經(jīng)濟經(jīng)濟手段促手段促進進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量量 提提 高 高 對對工作成工作成績優(yōu)績優(yōu)秀的個人秀的個人給給予表彰予表彰獎獎勵 勵 11 將醫(yī) 將醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量量納納入年度醫(yī)入年度醫(yī)務務人人員員量化考核管量化考核管 理的內(nèi)容 以理的內(nèi)容 以規(guī)規(guī)范醫(yī)范醫(yī)務務人人員員的醫(yī)的醫(yī)療療行行為為 對發(fā)對發(fā)生生 重大重大 質(zhì)質(zhì)量和安全事故的個人予以批量和安全事故的個人予以批評評 并按有關法 并按有關法 律及院律及院規(guī)規(guī)追究當事人追究當事人責責任 任 3 2015年科室醫(yī)年科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理工作方案量與安全管理工作方案 2013年我科年我科繼續(xù)繼續(xù)按照按照衛(wèi)衛(wèi)生部生部 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量萬里行量萬里行 和和 以病人以病人為為中心 以提高醫(yī)中心 以提高醫(yī) 療療服服務質(zhì)務質(zhì)量量為為主主題題 的醫(yī)院管理年的醫(yī)院管理年 等活等活動動要求 以醫(yī)院等要求 以醫(yī)院等級級復復審為審為 契機 把持契機 把持續(xù)續(xù)改改進進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量和保障醫(yī)量和保障醫(yī)療療安全作安全作 為為科室醫(yī)科室醫(yī) 療質(zhì)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容 量管理的核心內(nèi)容 結結合醫(yī)院合醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理要量管理要 求 制定本科室求 制定本科室 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理方案量與安全管理方案 一一 管理目管理目標標 1 質(zhì)質(zhì)量管理體量管理體現(xiàn)現(xiàn) 以病人以病人為為中心 以持中心 以持續(xù)續(xù)改改進進醫(yī)醫(yī) 療質(zhì)療質(zhì)量和保障醫(yī)量和保障醫(yī)療療安全安全為為核心核心 的理念 全體人的理念 全體人 員樹員樹立病人利益第一 醫(yī)立病人利益第一 醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量第一 醫(yī)量第一 醫(yī)療療安全安全 第一的第一的質(zhì)質(zhì)量量觀觀念 自念 自覺覺參與參與質(zhì)質(zhì)量管理并持量管理并持續(xù)續(xù)改改 進進 保障 保障 醫(yī)醫(yī)療療安全 避免醫(yī)安全 避免醫(yī)療療事故的事故的發(fā)發(fā)生 促生 促進進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量量 管理水平和技管理水平和技術術水平不斷提高 水平不斷提高 2 認認真履行真履行崗崗位位職責職責 嚴嚴格格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)行醫(yī)療療工作制度 工作制度 診療診療常常規(guī)規(guī)及操作及操作規(guī)規(guī)程 保程 保證證醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及安全 量及安全 3 自自覺覺加加強業(yè)務強業(yè)務學學習習 嚴嚴格按照合理格按照合理檢查檢查 合理 合理 治治療療 合理收 合理收費費的原的原則則 規(guī)規(guī)范范診療診療行行為為 4 繼續(xù)繼續(xù)開展開展臨臨床路徑及床路徑及單單病種病種監(jiān)監(jiān)控工作 控工作 為為病人病人 提供提供優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)的醫(yī)療療服服務務 二二 監(jiān)測監(jiān)測指指標標 l 科室醫(yī)科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全量與安全監(jiān)監(jiān)控 控 監(jiān)測監(jiān)測指指標標 附后 附后 2 單單病種病種監(jiān)監(jiān)控指控指標標 附后 附后 三三 計計劃措施劃措施 1 建立健全科室醫(yī)建立健全科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及安全管理小量及安全管理小組組 按照 按照 計計劃開展劃開展質(zhì)質(zhì)控活控活動動 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療療缺陷 分析原因 缺陷 分析原因 及及時時整改 促整改 促進進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量持量持續(xù)續(xù)改改進進 2 加加強強醫(yī)醫(yī)療療安全教育 參加醫(yī)院開展的各安全教育 參加醫(yī)院開展的各項項醫(yī)醫(yī)療療 安全教育主安全教育主題題活活動動 學 學習習醫(yī)醫(yī)療療法律法法律法規(guī)規(guī) 部 部門規(guī)門規(guī) 章 醫(yī)章 醫(yī)療療安全管理制度 安全管理制度 診療診療常常規(guī)規(guī) 醫(yī) 醫(yī)療療安全安全專專 題講題講座 提高科室人座 提高科室人員員的醫(yī)的醫(yī)療療安全意安全意識識及自我及自我 防范意防范意 識識 3 檢查檢查落落實實各各項項醫(yī)醫(yī)療療制度 重點抓好首制度 重點抓好首診負責診負責制制 三 三級級醫(yī)醫(yī)師查師查房 危重患者房 危重患者搶搶救 交接班 疑救 交接班 疑難難 病例 死亡病例 病例 死亡病例 術術前前討論討論 會 會診診 手 手術術安全核安全核 查查 差 差錯錯事故事故報報告 知情告知同意等制度的告 知情告知同意等制度的執(zhí)執(zhí)行行 情況 情況 并做好并做好規(guī)規(guī)范范記錄記錄 4 堅堅持病持病歷質(zhì)歷質(zhì)量量檢查檢查制度 要按照制度 要按照衛(wèi)衛(wèi)廣西廣西衛(wèi)衛(wèi)生生廳廳 病病歷書歷書寫與管理寫與管理規(guī)規(guī)范范 第三版第三版 的要求的要求書書寫病寫病 歷歷 上 上級級醫(yī)生醫(yī)生查查房要房要檢查檢查病病歷質(zhì)歷質(zhì)量 量 質(zhì)質(zhì)控醫(yī)控醫(yī)師對師對 每份出院病案每份出院病案進進行行質(zhì)質(zhì)量量檢查檢查并并評評分 科主任復分 科主任復 檢簽檢簽字病字病5 歷歷方可上交方可上交歸歸檔 重點抓好病檔 重點抓好病歷書歷書寫的寫的時時限性及準確性 知情告知限性及準確性 知情告知 同意同意書簽書簽署的署的規(guī)規(guī)范性 抗菌范性 抗菌藥藥物使用物使用 合理性 首合理性 首頁頁信息填寫的準確性等 以保信息填寫的準確性等 以保證證甲甲級級病案率病案率 90 杜 杜絕絕 丙丙級級病病歷歷 5 繼續(xù)繼續(xù)推推進臨進臨床路徑管理 落床路徑管理 落實實各各項項管理措施 管理措施 規(guī)規(guī)范范執(zhí)執(zhí)行行診診治流程 治流程 按按時時上上報報路徑管理信息 同路徑管理信息 同時時 加加強單強單病種管理 每半年病種管理 每半年對對本病區(qū)前三位疾病的治本病區(qū)前三位疾病的治療質(zhì)療質(zhì)量 工作效量 工作效 率及醫(yī)率及醫(yī)療療消耗三大消耗三大項項指指標進標進行行評評價 價 6 根據(jù)根據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生部生部 二二級綜級綜合醫(yī)院合醫(yī)院評審標評審標準準實實施施細則細則 2011年版 的要求 年版 的要求 開展開展對對重點疾病及重點重點疾病及重點 手手術術 特殊病種各 特殊病種各項項指指標標的的監(jiān)測監(jiān)測 在 在規(guī)規(guī)范范診療診療的前提下 的前提下 規(guī)規(guī)范使用范使用 抗菌抗菌藥藥物 注重物 注重對對再住院 手再住院 手術術 率 率 死亡率及死亡率及術術后并后并發(fā)發(fā)癥 平均住院日 醫(yī)癥 平均住院日 醫(yī)療費療費用 用 藥藥物物費費用比例等的用比例等的 控制 控制 7 抓好各抓好各級級醫(yī)醫(yī)師負責師負責制 重制 重視視基基礎質(zhì)礎質(zhì)量 量 環(huán)節(jié)質(zhì)環(huán)節(jié)質(zhì)量 加量 加強對強對年年輕輕醫(yī)醫(yī)師師 三基三基 培培訓訓 上 上級級醫(yī)醫(yī)師查師查 房要按照要求房要按照要求對對下下級級醫(yī)醫(yī)師進師進行行診診斷 治斷 治療療的指的指導導 考核管床醫(yī) 考核管床醫(yī)師對師對 患者的熟悉程度 患者的熟悉程度 8 堅堅持月醫(yī)持月醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量考核制度 每月量考核制度 每月對對各各項項醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量考核指量考核指標進標進行分行分 析 找出存在析 找出存在問題問題 提出整改 提出整改 措施 促措施 促進進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量及安全管理持量及安全管理持續(xù)續(xù)改改進進 9 針對針對去年存在病去年存在病歷錄歷錄入有入有別別字 病字 病歷書歷書寫不寫不夠規(guī)夠規(guī)范 范 規(guī)規(guī)范使用抗范使用抗 菌菌藥藥物不足 分析不充分等物不足 分析不充分等問問 題題 利用晨會 利用晨會 查查房 房 業(yè)務業(yè)務學學習時間習時間加加強對強對各各級級醫(yī)醫(yī)師進師進行病行病歷規(guī)歷規(guī)范范 書書寫的培寫的培訓訓及指及指導導 實實行病行病歷質(zhì)歷質(zhì)量三量三 級級醫(yī)醫(yī)師檢查負責師檢查負責制 將制 將質(zhì)質(zhì)量量問題問題落落實實至個人 促至個人 促進進病病歷質(zhì)歷質(zhì)量不斷提量不斷提 高 高 10 每月由科室主任主持召開醫(yī)每月由科室主任主持召開醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量反量反饋饋會會議議 通 通報報上月科室醫(yī)上月科室醫(yī) 療質(zhì)療質(zhì)量及醫(yī)量及醫(yī)療療安全工作情況 安全工作情況 針針 對對存在存在問題問題提出整改措施 保提出整改措施 保證證醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量持量持續(xù)續(xù)改改進進 保 保證證醫(yī)醫(yī)療療安全安全 四四 評評價及價及獎懲獎懲 1 實實行行責責任追究制 每月任追究制 每月對對各各項質(zhì)項質(zhì)量指量指標進標進行行評評價 并在科價 并在科務務會上會上 向全科人向全科人員員反反饋饋 對對屬于個屬于個 人人問題問題的落的落實實到個人 并與到個人 并與勞務費勞務費掛掛鉤鉤 對對工作成工作成績績突出的個人予突出的個人予 以全科表以全科表揚揚及及獎獎勵 勵 2 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量量檢查結檢查結果與個人年果與個人年終評終評先 先 評優(yōu)評優(yōu) 晉升掛晉升掛鉤鉤 4 2015年科室醫(yī)年科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全量與安全監(jiān)監(jiān)控 控 監(jiān)測監(jiān)測指指標標6 入中入中辯辯 門門清住清住藥藥院醫(yī)院醫(yī)證證 擇擇急急潔潔清院品癥疾清院品癥疾論臨論臨 期期診診 危手危手潔潔病病收病入候病治床病病收病入候病治床術術手手處處非非 治重治重術術手人手人 歷歷甲成入甲成入 病床平出病床平出診診優(yōu)診診優(yōu)與前與前術術方方藥藥 X 愈病病切愈病病切術術抗抗書級書級分占分占 床周均院斷斷良病后床周均院斷斷良病后術術抗物抗物 X好死人口切菌寫病好死人口切菌寫病輸輸醫(yī)醫(yī) 使使轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)住住診診準準率理準準率理診診前菌治前菌治 科科轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率率 搶搶甲口甲口藥藥合案血合案血療療 用次院斷確確用次院斷確確 診診斷平斷平藥療藥療 指率指率 救救級級感物格率率感物格率率總總 率日符率率符均物比率日符率率符均物比 斷斷 標標 愈染成使率愈染成使率 收收 月月 合合 合住使例符合住使例符 合功率合功率 用用 入入 率率院用率率院用 合合 率率 率率 率率 比比 日日 率率 率率 例例 0 10目目0 1 60 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 標標 05 5 監(jiān)測監(jiān)測指指標標 1 臨臨床路徑入徑率床路徑入徑率50 完成率 完成率70 2 非非計計劃再次手劃再次手術術例數(shù)例數(shù) 3 住院超住院超30天患者例數(shù)天患者例數(shù) 4 擇擇期手期手術術術術后并后并發(fā)發(fā)癥癥發(fā)發(fā)生例數(shù)生例數(shù) 5 醫(yī)醫(yī)療療安全 不良 事件上安全 不良 事件上報報率率100 6 重點疾病重點疾病 手手術術 住院患者死亡率 住院患者死亡率 2周及周及30 天內(nèi)再住院例數(shù)天內(nèi)再住院例數(shù) 術術后非后非預預期再手期再手術術例數(shù) 例數(shù) 平均住院日與平均住院平均住院日與平均住院費費用 用 7 單單病種病種質(zhì)質(zhì)量管理 量管理 見專項記錄見專項記錄本 本 7 科室醫(yī)科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全管理工作量與安全管理工作記錄記錄 一 一 月份醫(yī)月份醫(yī)療療工作量與工作量與質(zhì)質(zhì)量完成情況 量完成情況 出院人數(shù) 出院人數(shù) 手手術術例數(shù) 例數(shù) 本月科室主要醫(yī)本月科室主要醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全量與安全監(jiān)監(jiān)控指控指標標完成情況及分析 完成情況及分析 本月主要醫(yī)本月主要醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量與安全量與安全監(jiān)監(jiān)控指控指標標完成完成 項項 未完成 未完成 項項 原因分析 原因分析 入中入中辯辯 門門清住清住藥藥院醫(yī)院醫(yī)證證 擇擇急急潔潔清院品癥疾清院品癥疾論臨論臨 期期診診 危手危手潔潔病病收病入候病治床病病收病入候病治床術術手手處處非非 治重治重術術手人手人 歷歷甲成入甲成入 病床平出病床平出診診優(yōu)診診優(yōu)與前與前術術方方藥藥 X 愈病病切愈病病切術術抗抗書級書級分占分占 床周均院斷斷良病后床周均院斷斷良病后術術抗物抗物 X好死人口切菌寫病好死人口切菌寫病輸輸醫(yī)醫(yī) 使使轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)住住診診準準率理準準率理診診前菌治前菌治 科科轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率率 搶搶甲口甲口藥藥合案血合案血療療 用次院斷確確用次院斷確確 診診斷平斷平藥療藥療 指率指率 救救級級感物格率率感物格率率總總 率日符率率率日符率率 斷符均物比斷符均物比 標標 成愈染使率成愈染使率 收收 月月 合合 符合住使例符合住使例 功合率功合率 用用 入入 率率 合率院用合率院用 率率 率率 率率 比比 率率 日日 率率 例例 目目0 1 0 10 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 60 20 90 85 10 30 標標 05 5 5 0 完完 成成 值值 8 二 二 檢查檢查出院病出院病歷評歷評分 提出主要缺陷 抽分 提出主要缺陷 抽查查4 5份病份病歷歷 每位管床醫(yī) 每位管床醫(yī)師師1份 份 病人姓名病人姓名 住院號住院號 評評 分分 主要缺陷及主要缺陷及責責任人任人 三 抽三 抽查查一名醫(yī)一名醫(yī)師師本本專?？频幕静僮髑闆r并科的基本操作情況并評評分 分 姓名 姓名 職職稱稱 考核考核項項目 目 評評分 分 扣分原因 扣分原因 四 本月四 本月臨臨床路徑管理 床路徑管理 符