肝硬化2PPT文檔資料.ppt

概述 肝硬化 是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的慢性 進(jìn)行性 彌漫性肝病 病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死 再生結(jié)節(jié)形成 結(jié)締組織增生 概述 臨床上多系統(tǒng)受累 以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn) 晚期常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 如消化道出血 肝性腦病 繼發(fā)感染等 我國(guó)肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4 3 14 2 發(fā)病高峰年齡35 48歲 男女比例約為3 6 8 1 病因 病毒性肝炎 酒精中毒 膽汁淤積 循環(huán)障礙 工業(yè)毒物和藥物 代謝障礙 病因 營(yíng)養(yǎng)障礙 免疫紊亂 血吸蟲(chóng)病 原因不明 病因 引起肝硬化的病因很多 我國(guó)已病毒性肝炎所致的肝硬化為主 國(guó)外已酒精中毒多見(jiàn) 病因續(xù) 病毒性肝炎 主要為乙型 丙型和丁型肝炎病毒重疊感染 甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化 病因續(xù) 酒精中毒 長(zhǎng)期大量飲酒 每日攝入已醇80g達(dá)10年以上 或160g持續(xù)8年以上時(shí) 已醇及其中間代謝產(chǎn)物 已醛 的毒性作用 引起酒精性肝炎 發(fā)展為肝硬化 病因續(xù) 膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí) 可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化 病因續(xù) 循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭 縮窄性心包炎 肝靜脈和 或 下腔靜脈阻塞 可致肝臟長(zhǎng)期淤血 肝細(xì)胞缺氧 壞死 結(jié)締組織增生 最終變成淤血性 心源性 肝硬化 病因續(xù) 工業(yè)毒物和藥物 長(zhǎng)期接觸四氯化碳 磷 砷等或服用雙醋酚汀 甲基多巴 四環(huán)素等 可引起中毒性肝炎 最終演變?yōu)楦斡不?病因續(xù) 代謝障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷 致其代謝產(chǎn)物沉積于肝 引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生 如肝豆?fàn)詈俗冃?銅沉積 血色病 鐵質(zhì)沉著 等 病因續(xù) 營(yíng)養(yǎng)障礙 慢性炎癥性腸病 長(zhǎng)期食物中缺乏蛋白質(zhì) 維生素 抗脂肪肝物質(zhì)等 可引起吸收不良和營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 肝細(xì)胞脂肪變性和壞死以及降低對(duì)其他致病因素的抵抗力等 病因續(xù) 免疫紊亂 自身免疫性肝炎可發(fā)展為肝硬化 病因續(xù) 血吸蟲(chóng)病 由于再生結(jié)節(jié)不明顯 故嚴(yán)格說(shuō)應(yīng)稱(chēng)之為血吸蟲(chóng)病性肝纖維化 病因續(xù) 原因不明 發(fā)病原因一是難以肯定 稱(chēng)為隱源性肝硬化 一部分隱源性肝硬化有可能系酒精性脂肪性肝炎發(fā)展而成 發(fā)病機(jī)制 廣泛肝細(xì)胞變性壞死 形成再生結(jié)節(jié) 假小葉形成 這是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變 由于上述病理變化 肝內(nèi)血循環(huán)紊亂 起病隱匿 病程發(fā)展緩慢 可隱伏3 5年甚至10年 少數(shù)因短期大片肝壞死 3 6個(gè)月便發(fā)展為肝硬化 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)續(xù) 目前臨床將肝硬化分為 肝功能代償期 肝功能失代償期 肝功能減退 門(mén)脈高壓癥 肝功能代償期 癥狀較輕 缺乏特異性 以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早 且較突出 可伴有腹脹不適 惡心 上復(fù)隱痛 輕微腹瀉等 癥狀多呈間歇性 因勞累和伴發(fā)病而出現(xiàn) 經(jīng)休息和治療后可緩解 肝功能代償期 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般 肝輕度大 質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬 無(wú)或有輕度壓痛 肝功能正常或輕度異常 脾輕或中度大 肝功能失代償期 癥狀顯著 主要為 肝功能減退 門(mén)脈高壓癥兩大類(lèi)臨床表現(xiàn) 同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀 肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀 消化道癥狀 出血傾向和貧血 內(nèi)分泌紊亂 肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差 消瘦乏力 精神不振 嚴(yán)重者衰弱而臥床不起 皮膚干枯 面色黝暗無(wú)光澤 肝病面容 可有不規(guī)則低熱 夜盲及浮腫等 肝功能減退的臨床表現(xiàn) 消化道癥狀食欲不振 甚至厭食 進(jìn)食后常感上腹飽脹不適 惡心和嘔吐 對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差 稍進(jìn)油膩肉食 易引起腹瀉 半數(shù)以上患者有輕度黃疸 少數(shù)中重度黃疸 提示肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死 肝功能減退的臨床表現(xiàn) 出血傾向和貧血常有鼻出血 牙齦出血 皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向 與肝功合成凝血因子減少 脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 患者常有不同程度的貧血 是由營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)等因素引起的 內(nèi)分泌紊亂1 雌激素垂體 性腺軸垂體 腎上腺皮質(zhì)軸雌激素雄激素男性表現(xiàn)有 性欲減退 睪丸萎縮 毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性表現(xiàn)有 月經(jīng)失調(diào) 閉經(jīng) 不孕等 患者面部 頸 上胸 肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和 或 毛細(xì)血管擴(kuò)張 在手掌大小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位有紅斑 成為肝掌 均認(rèn)為與雌激素增多有關(guān) 內(nèi)分泌紊亂2 醛固酮增多 遠(yuǎn)端腎小管 鈉 抗利尿激素增多 集合管 水 鈉水潴留使尿量減少和浮腫 對(duì)腹水的形成和加重亦起重要的促進(jìn)作用 內(nèi)分泌紊亂 3 腎上腺皮質(zhì)功能減損 患者面部 尤其眼眶周?chē)?和其他暴露部位 可見(jiàn)皮膚色素沉著 脾大 側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 腹水 門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 脾大脾因長(zhǎng)期淤血而大 多為輕 中度大 部分可達(dá)臍下 上消化道出血時(shí) 脾可暫時(shí)縮小 甚至不能觸及 晚期脾大常伴有白細(xì)胞 血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 成為脾功能亢進(jìn) 門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放臨床有三條重要的側(cè)支開(kāi)放 食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張 門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn) 失代償期75 以上有腹水 腹水出現(xiàn)時(shí)常有腹脹 大量腹水使腹部膨隆 腹壁繃緊發(fā)亮 狀如蛙腹 患者行走困難 有時(shí)膈明顯抬高 出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝 部分患者伴有胸水 多見(jiàn)于右側(cè) 門(mén)靜脈壓力增高 低白蛋白血癥 淋巴液生成過(guò)多 繼發(fā)性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循環(huán)血容量不足 腹水形成的機(jī)制 肝觸診 質(zhì)地堅(jiān)硬 邊緣較薄 早期表面尚光滑 晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀 通常無(wú)壓痛 并發(fā)癥 上消化道出血 肝性腦病 感染 肝腎綜合征 肝肺綜合征 原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 上消化道出血 為最常見(jiàn)的并發(fā)癥 出血病因 1 食管 胃底靜脈曲張破裂 2 急性胃粘膜糜爛 3 消化性潰瘍 肝性腦病是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥 亦是最常見(jiàn)的死亡原因 感染肝硬化患者抵抗力低下 常并發(fā)細(xì)菌感染 如肺炎 膽道感染 大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等 肝肺綜合征是指嚴(yán)重肝病 肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 原發(fā)性肝癌患者短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大 持續(xù)肝區(qū)疼痛 肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等 應(yīng)高度懷疑 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂有 低鈉血征 因長(zhǎng)期低鈉飲食 大量放腹水 利尿等致鈉丟失 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒 與進(jìn)食少 嘔吐 腹瀉 利尿 繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān) 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能試驗(yàn) 免疫功能檢查 腹水檢查 影像學(xué)檢查 內(nèi)鏡檢查 肝穿刺活組織檢查 腹腔鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷 有病毒性肝炎 長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史 有肝功能減退和門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感 肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成 治療 本病無(wú)特效治療 關(guān)鍵在于早期診斷 針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療 使病情緩解及延長(zhǎng)其代償期 對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療 改善肝功能以及并發(fā)癥的治療 一 一般治療 失代償期患者食欲缺乏 進(jìn)食量少 且多有惡心 嘔吐 宜靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量 輸液中可加入維生素C 胰島素 氯化鉀等 應(yīng)特別注意水 電解質(zhì)和酸堿平衡 病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸 白蛋白和鮮血 二 藥物治療 目前尚無(wú)特效藥 平日可用維生素和消化酶 水飛薊素有保護(hù)肝細(xì)胞膜作用 每次2片 3次 日 秋水仙堿有抗炎癥和抗纖維化的作用對(duì)肝儲(chǔ)備功能尚好的代償期肝硬化有一定的作用 劑量1mg d 分2次服 每周服藥5天 三 腹水的治療 限制鈉 水的攝入 利尿藥目前主張螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用 利尿速度不宜過(guò)快 以免誘發(fā)肝腦 肝腎綜合征等 以每天體重減輕不超過(guò)0 5kg為宜 故小劑量 間歇用藥 三 腹水的治療 放腹水加輸注白蛋白 提高血漿膠體滲透壓 腹水濃縮回輸 腹腔頸 靜脈引流 頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) 四 門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療 五 并發(fā)癥的治療 六 肝移植手術(shù)對(duì)晚期肝硬化尤其是肝腎綜合癥的最佳治療 可提高患者的生存率 常見(jiàn)護(hù)理診斷1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2 體液過(guò)多3 活動(dòng)無(wú)耐力4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5 潛在并發(fā)癥 上消化道出血 肝性腦病 護(hù)理措施 休息代償期宜適當(dāng)減少活動(dòng) 可參加輕工作 避免過(guò)度疲勞 失代償期應(yīng)臥床休息為主 飲食護(hù)理 高熱量 高蛋白和維生素豐富而易消化的食物 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí) 應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì) 飲食護(hù)理 有腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無(wú)鹽 每日攝入鈉鹽500 800mg 氯化鈉1 2 2 0g 進(jìn)水量限制在1000ml左右每天 如有顯著低鈉 則應(yīng)限制在500ml以?xún)?nèi) 禁酒及避免進(jìn)食粗糙 堅(jiān)硬的食物 禁用損害肝臟的藥物 腹水的護(hù)理 多臥床休息 臥床時(shí)盡量取平臥位 大量腹水可取半臥位 以使膈下降 減輕呼吸困難和心悸 可抬高下肢減輕水腫 陰囊水腫者可用拖帶托起陰囊 大量腹水時(shí)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素 腹水的護(hù)理 評(píng)估病人有無(wú)不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣而加重水鈉潴留 教育病人鈉 水與水腫發(fā)生之間的關(guān)系 切實(shí)控制鈉 水 觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng) 準(zhǔn)確記錄出入量 測(cè)量腹圍 體重 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理 術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng) 測(cè)量體重 腹圍 生命征 排空膀胱以免誤傷 術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)生命征 觀察有無(wú)不適 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理 術(shù)畢無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位 如有溢液可用明膠海綿處置 術(shù)畢縛緊腹帶 以免腹內(nèi)壓驟降 記錄抽出腹水的量 性質(zhì)和顏色 標(biāo)本及時(shí)送檢 皮膚護(hù)理 每日溫水沐浴 避免水溫過(guò)高 避免使用對(duì)皮膚有刺激性的皂類(lèi)或沐浴液 保持皮膚清潔 衣著宜柔軟 寬大 床鋪應(yīng)平整潔凈 定時(shí)更換體位 皮膚搔癢者給予止癢處理 囑勿用手抓 保健指導(dǎo) 有關(guān)知識(shí)介紹 休息 預(yù)防感染 飲食指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)詳細(xì)介紹藥物的名稱(chēng) 劑量 給藥時(shí)間和方法 觀察藥物療效和不良反應(yīng) 識(shí)別肝腦的前驅(qū)癥狀或消化道出血等并發(fā)癥 及時(shí)就診 預(yù)后 肝炎后肝硬化預(yù)后較差 失代償期病人 持續(xù)黃疸 難治性腹水 凝血酶原時(shí)間持續(xù)或顯著延長(zhǎng) 以及出現(xiàn)并發(fā)癥者 預(yù)后均較差 死因常為肝腦 上消化道出血與繼發(fā)感染等 血壓的監(jiān)測(cè) 高血壓促進(jìn)糖尿病眼底 腎臟 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展糖尿病病人中高血壓的患病率高達(dá)40 60 為非糖尿病者的4 5倍糖尿病并發(fā)高血壓病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行血壓的監(jiān)測(cè) 至少1次 周 血壓正常的患者也應(yīng)1次 3 6月 盡可能地把血壓控制在130 80mmHg以下 尿微量白蛋白的測(cè)定 早期診斷糖尿病腎病的敏感指標(biāo)查尿常規(guī)時(shí) 尿蛋白陰性并不代表病人沒(méi)伴有糖尿病腎病監(jiān)測(cè)尿白蛋白1次 半年 1年 尿微量白蛋白的測(cè)定 尿微量白蛋白的自我監(jiān)測(cè)手段國(guó)外已生產(chǎn)出測(cè)定尿微量白蛋白的酶聯(lián)免疫試紙條德國(guó)Bayer公司生產(chǎn)的微蛋白尿測(cè)定儀已進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)該儀器可在7分鐘內(nèi)完成定量微蛋白尿測(cè)定 可作為糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)的手段 2型糖尿病臨床監(jiān)測(cè)方案 亞太地區(qū) 血糖監(jiān)測(cè)記錄 生病時(shí)的管理 生病可對(duì)糖尿病病人造成特別的問(wèn)題脫水在生病或感染時(shí) 人體處于應(yīng)急狀態(tài) 胰高血糖素 腎上腺素和糖皮質(zhì)激素等激素的分泌增加 引起血糖水平升高尿酮脂肪分解代謝增強(qiáng) 產(chǎn)生酮體低血糖咳嗽 感冒 感染或腹瀉可能影響病人的食欲 使病人很難正常進(jìn)食 1型糖尿病患者至少每4小時(shí)查一次血糖每4小時(shí)一次查尿酮體 如果持續(xù)有酮尿 必須就醫(yī)當(dāng)血糖 12mmol L 每天查4 7次血糖當(dāng)尿酮體是 每天測(cè)2 4次尿酮體絕對(duì)不可以自行停止注射胰島素 病人可能需要額外的胰島素來(lái)控制血糖水平 避免尿酮的產(chǎn)生 2型糖尿病患者如果上兩次血糖 16 7mmol L 每天查4次血糖如果上兩次尿糖在 每天測(cè)4次尿糖如果上兩次尿酮體陽(yáng)性 每天測(cè)2次尿酮體若沒(méi)有醫(yī)生的建議 病人絕對(duì)不可以自行停止注射胰島素和 或其他治療糖尿病的藥物生病的時(shí)候 即使病人不能正常飲食 胰島素和 或其他治療糖尿病的藥物的需求量是增加了 而不是減少 如果病人食欲差可根據(jù)其愛(ài)好選用宜消化軟食或飲料代替常規(guī)飲食米粥或燕麥粥面條或面片湯半個(gè)饅頭果凍 果汁 如果病人不能進(jìn)食每小時(shí)至少要飲250ml的飲料或水或1小時(shí)中少量多次飲用250ml的牛奶 豆?jié){ 蘋(píng)果汁125ml軟飲料如果病人正嘔吐和 或腹瀉 應(yīng)該避免吃奶制品和果汁 可以飲食含鹽的流質(zhì) 清湯 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí) 病人必須去醫(yī)院看病 血糖超過(guò)15mmol L伴有經(jīng)久不愈的感染感覺(jué)口干 煩渴 多飲 多尿體溫超過(guò)38 感覺(jué)感冒 發(fā)燒 腹瀉等癥狀得不到控制 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí) 應(yīng)盡快入院治療 出現(xiàn)持續(xù)嘔吐 持續(xù)腹瀉 呼吸困難 頑固的酮癥并伴有神志改變體溫超過(guò)39 血糖超過(guò)20mmol L出現(xiàn)突然的體重下降 超過(guò)5 既往的慢性感染加重發(fā)生緊急情況 骨折 外傷 昏迷 心腦血管急癥 問(wèn)題1 患者甲 56歲 女性 身高1 58m 體重70Kg 該患者認(rèn)為 糖尿病顧名思義是指尿中有糖 只測(cè)定尿糖即可 偶爾測(cè)定空腹和早餐后的血糖值 只相信靜脈血糖值 運(yùn)用快速血糖儀測(cè)定的值不可靠 請(qǐng)問(wèn)應(yīng)該從哪幾方面給患者進(jìn)行指導(dǎo) 指導(dǎo)要點(diǎn) 鼓勵(lì)患者減重 明確體重控制的重要性加強(qiáng)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)測(cè)血糖與尿糖的優(yōu)缺點(diǎn)理想的糖尿病的血糖控制值應(yīng)是24小時(shí)的血糖值控制在可接受的范圍內(nèi)靜脈血糖值與運(yùn)用快速血糖儀測(cè)定值的區(qū)別 問(wèn)題2 患者乙 48歲 男性 身高1 78m 體重75Kg 今年3月份 單位剛組織過(guò)體檢 發(fā)現(xiàn)血糖增高 空腹血糖值10mmol L 復(fù)診當(dāng)日查隨機(jī)血糖值16mmol L 該患者應(yīng)進(jìn)一步完善哪些檢查 指導(dǎo)要點(diǎn) 明確控制血糖 血脂 血壓 體重等代謝指標(biāo)對(duì)病情控制的重要性對(duì)新診斷2型糖尿病患者而言 確診糖尿病時(shí)并不表明患者是新發(fā)的糖尿病患者尚需完善化驗(yàn)檢查有 尿酮 血脂 肝功 腎功 糖化血紅蛋白 尿微量白蛋白并發(fā)癥檢查 眼底 神經(jīng) 足 心電圖 指導(dǎo)要點(diǎn) 新診斷的糖尿病病人必須進(jìn)行一次眼底檢查 以了解視網(wǎng)膜微血管的情況及眼睛的其他并發(fā)癥 確定有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變及分期 是否需作熒光造影和做激光治療 檢查有無(wú)白內(nèi)障 問(wèn)題3 患者丙 68歲 女性 明確診斷糖尿病14年 門(mén)診查餐后2小時(shí)血糖18 6mmol L 血壓180 90mmHg 查尿常規(guī)尿蛋白為陰性 近日感覺(jué)走不了遠(yuǎn)路 行走60m左右常需要休息 請(qǐng)問(wèn)您重點(diǎn)從哪幾方面為患者做合理指導(dǎo)及如何指導(dǎo) 指導(dǎo)要點(diǎn) 明確血壓控制的重要性 高血壓促進(jìn)糖尿病眼底 腎臟 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 進(jìn)行血壓的