院感質(zhì)量管理月度考核細(xì)則.doc

院感質(zhì)量管理月度考核細(xì)則 附件5南漳縣人民醫(yī)院臨床科室院感管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn) （1）序號考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因科室主任、護(hù)士長為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，要將院內(nèi)感染防控措施納入科室管理中，強(qiáng)化督查，落實(shí)，并有記錄。 科室建有醫(yī)護(hù)人院內(nèi)感染質(zhì)量管理控制小組，職責(zé)分工明確，并開展相關(guān)工作。 落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和監(jiān)控規(guī)程，按醫(yī)院感染質(zhì)量控制要求，每月自查、評價(jià)、分析并有改進(jìn)措施，發(fā)現(xiàn)感染病例，小時(shí)內(nèi)上報(bào)。 發(fā)生院內(nèi)感染病例暴發(fā)流行或影響惡劣的感染事件。 在各級檢查中，因科室原因直接影響到醫(yī)院檢查達(dá)標(biāo)。 嚴(yán)格感染病例監(jiān)測管理，醫(yī)院感染率，病例漏報(bào)率，感染病例病原學(xué)送檢率。 治療性使用抗生素病原學(xué)檢測率。 查記錄，未將院內(nèi)感染管理納入科室整體管理中扣分。 落實(shí)不力每次項(xiàng)扣分查記錄，未建立質(zhì)控小組扣分，不熟悉職責(zé)分工扣分，未開展工作扣分。 無自查評估及改進(jìn)措施扣分，制度和措施一項(xiàng)未落實(shí)扣分，院感病例未及時(shí)上報(bào)扣分。 實(shí)行一票否決，不得分。 醫(yī)院感染率，扣分，漏報(bào)率扣分，病例送檢率每降個(gè)百分點(diǎn)扣分。 每月按醫(yī)院感染監(jiān)控規(guī)程開展消毒滅菌效果監(jiān)測，合格率達(dá)。 未按規(guī)程進(jìn)行監(jiān)測不得分，開展監(jiān)測但未按院感辦要求的項(xiàng)目進(jìn)行，每少一項(xiàng)或項(xiàng)不合格扣分。 認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范，直接接觸病人前后均應(yīng)洗手或消毒。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理消毒技術(shù)規(guī)范，規(guī)范管理一次性醫(yī)療用品，用后分類、毀形。 認(rèn)真做好職業(yè)暴露防護(hù)，落實(shí)職業(yè)暴露防護(hù)措施，掌握防護(hù)技能，出現(xiàn)職業(yè)暴露按要求報(bào)。 按本科室計(jì)劃開展院感相關(guān)知識培訓(xùn)，了解或掌握相關(guān)內(nèi)容。 按醫(yī)院感染質(zhì)量控制記錄本上的各項(xiàng)要求，做好日常物品的清潔、消毒等各項(xiàng)工作。 一人次未按要求做扣分。 未規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療廢物處理消毒技術(shù)規(guī)范扣分，未按要求分類或毀形，每次扣分。 現(xiàn)場考核，未掌握暴露防護(hù)措施及處理方法，一人次扣分，未豋記或及時(shí)上報(bào)扣分。 未開展不得分，抽考一人次不了解或不熟悉扣分。 豋記并及時(shí)上一處不符合要求扣分。 南漳縣人民醫(yī)院麻醉手術(shù)室院感管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn) （2）序號考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因科室主任、護(hù)士長為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，要將院內(nèi)感染防控措施納入科室管理中，強(qiáng)化督查，落實(shí)，并有記錄。 科室有醫(yī)護(hù)人院內(nèi)感染質(zhì)量管理小組，職責(zé)分工明確，并開展相關(guān)工作。 落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和監(jiān)控規(guī)程，按醫(yī)院感染監(jiān)控規(guī)程，每月自查評價(jià)一次。 因工作失職導(dǎo)致院內(nèi)感染暴發(fā)流行或影響惡劣的感染事件，或在各級檢查中，因科室原因直接影響到醫(yī)院檢查達(dá)標(biāo)。 嚴(yán)格執(zhí)行人員出入制度，更衣?lián)Q鞋帽后方可進(jìn)入無菌區(qū)，手術(shù)室的鞋、衣不得穿出室外。 查記錄，未將院內(nèi)感染管理納入科室整體管理中扣分。 落實(shí)不力每次項(xiàng)扣分。 查記錄，未建立管理小組扣分，無職責(zé)分工扣分，未開展工作扣分。 無自查評估、分析及改進(jìn)措施扣分，制度和監(jiān)控措施一項(xiàng)未落實(shí)扣分。 實(shí)行一票否決，不得分。 現(xiàn)場檢查，每一項(xiàng)次不合格扣分。 每月按要求開展消毒滅菌效果監(jiān)測，合格率達(dá)。 未按要求進(jìn)行監(jiān)測，不得分，開展監(jiān)測但項(xiàng)目不全，每少一項(xiàng)扣分，一項(xiàng)不合格扣分。 現(xiàn)場查看，一項(xiàng)未按要求做扣分。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 規(guī)范管理一次性醫(yī)療用品；用后按要求分類、毀形及處理。 認(rèn)真做好職業(yè)暴露防護(hù)，落實(shí)職業(yè)暴露防護(hù)措施，掌握防護(hù)技能，出現(xiàn)職業(yè)暴露按要求登記并及時(shí)上報(bào)。 按計(jì)劃落實(shí)相關(guān)院感知識培訓(xùn)，熟練或了解相關(guān)知識。 發(fā)現(xiàn)一次未規(guī)范管理扣分。 現(xiàn)場考核，未掌握暴露防護(hù)措施及處理方法，一人次扣分，未登記或及時(shí)上報(bào)扣分。 未開展培訓(xùn)不得分，培訓(xùn)內(nèi)容未能體現(xiàn)本科特點(diǎn)扣分，一人不熟悉或不了解扣分。 南漳縣人民醫(yī)院供應(yīng)室院感管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn) （3）序號考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因護(hù)士長為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，要將院內(nèi)感染防控措施納入科室管理中，強(qiáng)化督查、落實(shí)，并有記錄。 科室建有人院內(nèi)感染質(zhì)量管理小組，職責(zé)分工明確，并開展相關(guān)工作。 落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和監(jiān)控規(guī)程，按醫(yī)院感染監(jiān)控規(guī)程，每月自查評價(jià)一次。 因工作失職導(dǎo)致院內(nèi)感染暴發(fā)流行或影響惡劣的感染事件或在各級檢查中，因科室原因直接影響到醫(yī)院檢查達(dá)標(biāo)。 嚴(yán)格執(zhí)行各區(qū)人員出入制度，更衣?lián)Q鞋帽后方可進(jìn)入無菌區(qū)。 每月按要求開展消毒滅菌效果監(jiān)測，合格率達(dá)。 查記錄，未將院內(nèi)感染管理納入科室整體管理中扣分。 落實(shí)不力每次項(xiàng)扣分查記錄，未建立管理小組扣分，無職責(zé)分工扣分，未開展工作扣分。 無自查評估、分析及改進(jìn)措施一次扣分。 實(shí)行一票否決，不得分。 現(xiàn)場查看，每一項(xiàng)次不合格扣分未按要求進(jìn)行監(jiān)測不得分，開展監(jiān)測但項(xiàng)目不全，每少一項(xiàng)扣分，一項(xiàng)不合格扣分。 嚴(yán)格執(zhí)行供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看，一項(xiàng)未按要求做扣分。 按要求規(guī)范管理一次性醫(yī)療用品。 認(rèn)真做好職業(yè)暴露防護(hù)，落實(shí)職業(yè)暴露防護(hù)措施，掌握防護(hù)技能，出現(xiàn)職業(yè)暴露按要求登記并及時(shí)上報(bào)。 按計(jì)劃落實(shí)相關(guān)院感知識培訓(xùn)，熟悉相關(guān)知識。 發(fā)現(xiàn)一次未按要求管理扣分。 現(xiàn)場考核，未掌握暴露防護(hù)措施及處理方法，一人次扣分，未登記或及時(shí)上報(bào)扣分。 未開展培訓(xùn)不得分，培訓(xùn)內(nèi)容未能體現(xiàn)本科特點(diǎn)扣分。 南漳縣人民醫(yī)院新生兒室院感染管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn) （4）序號考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因病房管理（40分）40一處不符合要求扣2分。 一項(xiàng)未落實(shí)扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 科內(nèi)有醫(yī)院感染管理制度或消毒隔離制度。 有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程。 布局合理，分普嬰室、重癥監(jiān)護(hù)室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室、更衣室、衛(wèi)生處置室等，拖把、抹布等衛(wèi)生用具分區(qū)使用，定期消毒。 每新生兒一床，每床占地面積不少于不少于一般新生兒床面積的倍按照患兒疾病合理安排病室，傳染患兒安置隔離病室。 對特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）或高度耐藥菌（耐甲氧西林金葡菌、耐萬古霉素金葡菌及耐萬古霉素腸球菌等）的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離。 ，床間距不少于；每床占地面積一處不符合要求扣分。 一人不符合要求扣分。 一人不符合要求扣分。 病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒并登記一人不符合要求扣分。 地面每日濕式清掃次，遇污染時(shí)先用含氯消毒劑倒在污染地面后再用拖布拖凈，然后用含氯消毒劑浸泡拖布，洗凈懸掛晾干備用一人不符合要求扣分。 新生兒使用的被服、衣物、尿布等必須經(jīng)消毒或滅菌處理后方可使用禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物、被服，應(yīng)使用衣被收集袋分類收集哺乳用具一人一用一消毒，用后消毒。 隔離新生兒用具單獨(dú)使用、處置新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液、浴巾、浴墊、治療用具等，一人一用沐浴室嚴(yán)格按照沐浴室管理制度進(jìn)行管理。 體溫計(jì)一人一用一消毒，用酒精或含氯消毒劑浸泡。 彎盤、治療碗用后用含氯消毒劑浸泡。 對各類監(jiān)護(hù)儀器每日進(jìn)行清潔與消毒病人出院或死亡后，床單位進(jìn)行終末處理。 治療室、辦公室、病房、走廊、廁所拖布固定，標(biāo)志清楚，懸掛晾干，定期消毒。 一人不符合要求扣分。 一人不符合要求扣分。 一人不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣1-2分治療室、NICU感染管理80分布局合理，潔、污區(qū)劃分明確，標(biāo)志明顯。 室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及儲柜中無私人物品。 有流動(dòng)水洗手設(shè)施，非手觸式開關(guān)，使用抗菌洗手液。 如用紫外線進(jìn)行空氣消毒，應(yīng)有消毒日期、照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄；一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 每周用酒精棉球擦拭燈管一次。 有擦拭日期記錄。 每半年監(jiān)測一次紫外線強(qiáng)度，并有記錄。 每日用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。 空氣消毒機(jī)周擦洗外網(wǎng)次有記錄，每月擦洗內(nèi)網(wǎng)一次有記錄使用含氯消毒劑擦拭消毒，抹布用后消毒劑浸泡，洗凈晾干，地面每日濕式清掃次，遇污染時(shí)先用含氯消毒劑倒在污染地面后再用拖布拖凈，然后用含氯消毒劑浸泡，洗凈懸掛晾干備用。 進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 無菌物品必須一人一用一滅菌。 一次性無菌物品拆掉外包裝后放入無菌專柜，不得與其他物品混放。 使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。 使用一次性無菌物品時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、或其它異常情況時(shí)，立即停用，及時(shí)留取樣本送檢，詳細(xì)記錄，報(bào)告院感辦、藥劑科，不得自行作退換貨處理。 無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內(nèi)，有取放標(biāo)識，無過期物品。 壓力蒸汽滅菌物品的包外或容器上必須有化學(xué)指示膠帶；膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名所有需要清洗滅菌的物品必須送供應(yīng)室滅菌，不得自行處理。 無菌容器中物品，一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過，打開時(shí)必須注明開啟時(shí)間。 酒精、活力碘密閉保存，用后加蓋。 周更換次，不得添加。 每周容器更換滅菌次。 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時(shí)間，超過不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過不得使用，溶酶瓶上不得插針頭與外界相通。 無菌持物濕保存周更換次消毒液，同時(shí)每周滅菌容器次。 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配手消毒液；每治療一個(gè)病人應(yīng)洗手或手消毒。 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等，每日用含氯消毒劑浸泡后刷洗，用畢終末消毒、干燥保存；濕化液用蒸餾水。 霧化吸入器、呼吸機(jī)管道每周清洗、消毒次。 所有消毒設(shè)備必須復(fù)印衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件及產(chǎn)品說明書，并按其內(nèi)容執(zhí)行。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處未落實(shí)或不符合要求扣分一處未落實(shí)或不符合要求扣分止血帶一人一帶一消毒。 用含氯消毒劑浸泡，洗凈晾干備用各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。 特殊傷口（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）等就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。 感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中及時(shí)焚燒。 器械用后以專用密閉容器送供應(yīng)室按照特殊感染器械處理。 標(biāo)識清楚。 一處未落實(shí)或不符合要求扣分一處未落實(shí)或不符合要求扣分接觸特殊感染患者醫(yī)護(hù)人員采取嚴(yán)密隔離一處不符合要求扣分。 每處、項(xiàng)不符合要求扣2分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 醫(yī)院感染的監(jiān)測20分醫(yī)務(wù)人員熟悉本科消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例經(jīng)治醫(yī)生內(nèi)上報(bào)感控辦，并做好科室登記。 院感及不明原因感染的重病人送相應(yīng)部位標(biāo)本進(jìn)行微生物檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，若發(fā)現(xiàn)為特殊感染病人（傳染病人及多重耐藥感染病人）時(shí)立即隔離病人并按流程上報(bào)，進(jìn)行隨時(shí)消毒和轉(zhuǎn)診后終末消毒；遇有流行趨勢時(shí)，采取合理的消毒隔離措施及技術(shù)，協(xié)助采樣及流行病學(xué)調(diào)查。 出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)例）監(jiān)控醫(yī)生內(nèi)上報(bào)感控辦，并做好調(diào)查登記。 科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 漏報(bào)率。 每天監(jiān)測含氯消毒液濃度，含氯消毒液需現(xiàn)配現(xiàn)用。 每月按要求對空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒劑等項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測，報(bào)告項(xiàng)目齊全、規(guī)范。 醫(yī)院感染知識培訓(xùn)新分配者、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生須崗前培訓(xùn)，考核合格方可上崗。 醫(yī)護(hù)人員按計(jì)劃參加院感培訓(xùn)。 有培訓(xùn)記錄。 對衛(wèi)生員、陪住、探視者進(jìn)行培訓(xùn)及衛(wèi)生學(xué)管理。 提問醫(yī)生、護(hù)士各名有關(guān)醫(yī)院感染管理知識。 抗生素應(yīng)用管理有切實(shí)可行的抗生素管理制度并貫徹落實(shí)。 抗生素應(yīng)用率。 抗生素的應(yīng)用必須是在已知或懷疑感染的微生物得到臨床診斷證實(shí)的基礎(chǔ)上。 感染病例使用抗生素前應(yīng)正確采集標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查。 懷疑血流感染時(shí)必須在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)采集不同部位血標(biāo)本套。 醫(yī)療廢物的管理輸血完畢后，將血袋送回輸血科至少保存一天。 醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)志清楚。 醫(yī)療廢物垃圾暫存處統(tǒng)一處理，登記項(xiàng)目齊全。 交接記錄保存三年。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 20分32分一處未落實(shí)或不符合要求扣分一處未落實(shí)或不符合要求扣分一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 10分一處未落實(shí)或不符合要求扣1分一處未落實(shí)或不符合要求扣分一處未落實(shí)或不符合要求扣分一處未落實(shí)或不符合要求扣分一人、一處未落實(shí)或不符合要求扣1-2分）一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一處不符合要求扣分。 一人不符合要求扣分。 一處未落實(shí)或不符合要求扣2分一處未落實(shí)或不符合要求扣分南漳縣人民醫(yī)院產(chǎn)房院感管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn) （5）序號考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因有針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。 無制度與預(yù)防措施或有制度未落實(shí)扣分產(chǎn)房周圍環(huán)境清潔、無污染源，相對獨(dú)立，布局合理。 、嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。 、清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室。 一項(xiàng)不符合要求扣分。 墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。 一處不符合要求扣分配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員外科手消毒符合要求，以監(jiān)測為主。 、洗手池池面光滑無死角，每日清潔與消毒。 、重復(fù)使用的消毒容器應(yīng)每周清潔與消毒兩次。 、干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌。 、配備速干免洗手消毒液，檢查處置患者前后流動(dòng)水洗手或手消毒。 一項(xiàng)不符合要求扣分。 器械用后清洗、消毒與滅菌符合要求。 、開包檢查器械清洗情況以及包裝、指示卡。 、手術(shù)器具、剪刀必須一用一消毒滅菌，接觸完整皮膚黏膜的物品必須達(dá)到要求。 、反復(fù)使用的器械，先去污染，加酶浸泡清洗，然后進(jìn)行消毒和滅菌。 、滅菌包包布干凈整潔，器械無銹，軸節(jié)靈活，對合良好。 一項(xiàng)不符合要求扣分。 按規(guī)范要求做好消毒隔離滅菌等工作。 長不超過小時(shí)。 、使用中的消毒劑無沉淀，不過期。 、無過期物品包括無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡等。 、滅菌包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外用指示膠帶貼封，并注明滅菌日期及失效期。 、衛(wèi)生紙高壓滅菌。 、工作人員進(jìn)入分娩室穿工作服，換鞋，戴帽子、口罩。 、接送產(chǎn)婦的平車定期消毒，車上物品保持清潔。 、拖布分室使用有標(biāo)識，懸掛晾干，定期清潔消毒。 一項(xiàng)不符合要求扣分。 檰、無菌物品在有效期內(nèi)使用。 一次行紗布、棉球、簽一經(jīng)打開使用時(shí)間最醫(yī)療廢物處置符合要求。 、醫(yī)療垃圾必須按要求分類處理。 、患有傳染病的產(chǎn)婦用后的一次性用品及胎盤必須放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，封口運(yùn)送處理。 、針頭、刀片等應(yīng)放入銳器盒收集，統(tǒng)一焚燒。 一項(xiàng)不符合要求扣分通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險(xiǎn)。 、查閱各種監(jiān)測記錄以及清潔、消毒記錄等。 、抽查滅菌包，檢查包裝、清洗、消毒質(zhì)量。 一項(xiàng)不符合要求扣分、無菌物品合格率為、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率，一次不合格扣分。 按計(jì)劃組織院感知識培訓(xùn)，培訓(xùn)情況以及感染知識考核，每月一次。 一次未落實(shí)扣分。 南漳縣人民醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (6)序號考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因布局設(shè)置10分布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求一處不符合要求扣分感染控制100分制度健全有血透室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。 進(jìn)入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時(shí)戴工作帽、口罩，必要時(shí)戴手套。 血液透析區(qū)設(shè)非手觸式水龍頭、流動(dòng)水洗手設(shè)施及干手設(shè)施，備有速干手消毒劑。 對不同患者進(jìn)行操作時(shí)，必須更換手套并洗手。 丙型肝炎病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析治療間進(jìn)行專機(jī)血液透析，隔離透析間診療護(hù)理用品、儀器專用，工作人員相對固定。 （）新入或轉(zhuǎn)入的患者，要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染得相關(guān)檢查，并于第、月再次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（即、原則），建議個(gè)月內(nèi)使用一次性透析器。 如個(gè)月后感染指標(biāo)均為陰性，可使用復(fù)用透析器，以后每半年復(fù)查一次。 （）維持血液透析病人應(yīng)每半年復(fù)查乙型肝炎、丙型肝炎指標(biāo)，建議定期做肝功酶檢查（、），下列特殊情況應(yīng)重復(fù)檢測有輸血制品史者，建議輸血后、個(gè)月復(fù)查感染指標(biāo)，建議個(gè)月內(nèi)使用一次性透析器，結(jié)果為陰性，可使用復(fù)用透析器，以后每半年復(fù)查一次。 肝功酶增高但感染指標(biāo)全陰性者，需仔細(xì)尋找原因并給予護(hù)肝處理，監(jiān)測肝功酶直至正常后每半年復(fù)查一次。 每次透析結(jié)束后，應(yīng)嚴(yán)格按要求對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒（消毒方法按廠家出廠說明進(jìn)行）。 每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)的透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，被血液、體液及分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。 對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。 患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測。 每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測定管路中消毒液殘留量，確保安全。 濃縮液液配置環(huán)境符合要求，必須現(xiàn)用現(xiàn)配，保存不超過。 或使用成品。 一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)，對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種。 一處不符合要求扣分監(jiān)測30分透析用水每月進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，細(xì)菌數(shù)；每季度進(jìn)行內(nèi)毒素含量監(jiān)測，內(nèi)毒素。 采樣部位為反滲水輸水管路的末端。 每臺透析機(jī)每年至少監(jiān)測次。 軟水硬度及游離氯檢測每周一次；每年做化學(xué)污染物監(jiān)測一次。 透析液每月進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，細(xì)菌數(shù)；每季度進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測，內(nèi)毒素。 每臺透析機(jī)每年至少監(jiān)測次。 一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分職業(yè)防護(hù)10分嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)、報(bào)告及處理制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)及時(shí)報(bào)告、登記、處理、隨訪。 應(yīng)配備職業(yè)暴露的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用。 一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報(bào)告程序。 一處不符合要求扣分手衛(wèi)生管理20分設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施，應(yīng)配備清潔劑，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥，洗手處應(yīng)張貼洗手流程圖。 治療車（盤）應(yīng)配有速干手消毒劑。 手消毒劑應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。 一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分干手方法必須達(dá)到?jīng)]有二次污染、方便、可行的要求。 一處不符合要求扣分洗手液、速干手消毒劑應(yīng)有一定的消耗量。 一處不符合要求扣分醫(yī)療廢物管理10分醫(yī)療廢物分類無誤，收集后密閉運(yùn)送。 包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確。 銳器放入銳器盒。 醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求進(jìn)行處置。 醫(yī)療廢物登記本內(nèi)容完善，登記資料齊全。 一處不符合要求扣分一處不符合要求扣分環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測10分當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，或每季進(jìn)行重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 監(jiān)測結(jié)果符合有關(guān)要求。 對不合格情況有處理措施及記錄。 一處不符合要求扣分突發(fā)院感事件事件及院感病例報(bào)告10分、發(fā)現(xiàn)院感病例及時(shí)報(bào)告、醫(yī)務(wù)人員了院感暴發(fā)預(yù)案及報(bào)告要求一處不符合要求扣分南漳縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡室院感管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)（）序號制定和完善內(nèi)鏡室管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。 考核內(nèi)容分值無相應(yīng)制度不得分，或有制度未落實(shí)扣分考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求。 、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行。 、清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。 、室內(nèi)布局分診查區(qū)、清洗區(qū)、潔凈區(qū)。 一項(xiàng)未落實(shí)扣分。 科室每月進(jìn)行培訓(xùn)，查看培訓(xùn)記錄。 一項(xiàng)未落實(shí)扣分。 醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。 配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施，手消毒符合要求，以監(jiān)測為主。 工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。 、配備速干免洗手消毒液，流動(dòng)水洗手或手消毒。 、防護(hù)用品包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。 一項(xiàng)未落實(shí)扣分。 包括專用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、高壓水槍，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品，多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑（戊二醛）、乙醇。 一項(xiàng)未落實(shí)扣分配備基本清洗消毒設(shè)備和清洗消毒劑。 查看內(nèi)鏡清洗、消毒或者滅菌方法是否正確；采用消毒劑時(shí)必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。 、禁止使用非流動(dòng)水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。 、清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒。 、多酶洗液每清洗條內(nèi)鏡后更換。 、內(nèi)鏡從消毒槽取出前，更換手套。 采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須徹底沖洗。 、當(dāng)日不再使用的需要消毒的內(nèi)鏡采用堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長消毒時(shí)間至分鐘。 、每日診療工作開始前必須對當(dāng)日使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。 、滅菌后的內(nèi)鏡按照滅菌物品儲存要求儲存。 、每治療一位患者更換手套。 一項(xiàng)不符合要求扣分內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌的登記各種。 、記錄內(nèi)容至少包括就診病人姓名、使用時(shí)間、使用內(nèi)鏡的型號或編號、清洗時(shí)間、消毒或滅菌時(shí)間，多酶使用情況、操作人員姓名等關(guān)鍵環(huán)節(jié)記錄。 、試劑的耗量與診療量相符。 一項(xiàng)不符合要求扣分。 、活檢鉗（一次行的除外）細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等一用一滅菌；彎盤、敷料缸采用壓力蒸汽滅菌每周兩次。 、非一次性使用的口圈采用高壓水平化學(xué)消毒劑消毒后，用水沖凈殘留消毒劑，干燥備用。 、注水瓶及連接連接管采用高水平無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒后用無菌水沖凈殘留消毒液，干燥備用。 、滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存。 一項(xiàng)不符合要求扣分、儲柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔。 、每周清潔消毒一次，有記錄。 、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測合格。 一項(xiàng)不符合要求扣分、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率，一次不合格扣分。 、消毒劑進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。 、消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測并做好記錄。 、消毒劑在使用期限內(nèi)使用，無沉淀。 一項(xiàng)不符合要求扣分、醫(yī)療垃圾必須放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)。 、各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。 、禁止流失和代送，相關(guān)記錄完善。 內(nèi)鏡附件的消毒與滅菌方法符合要求。 診療區(qū)域內(nèi)環(huán)境整潔，定期消毒。 每日診療工作結(jié)束，用的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內(nèi)。 內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測。 醫(yī)療垃圾處置符合要求。 南漳縣人民醫(yī)院口腔科院感管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn) （8）序號考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因醫(yī)院感染管理相關(guān)登記項(xiàng)目填寫齊全、規(guī)范內(nèi)容不全，每缺一項(xiàng)扣分、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。 一項(xiàng)不合要求扣分按要求進(jìn)行各種微生物監(jiān)測（包括空氣、物表、無菌物品、醫(yī)務(wù)人員的手），有記錄，監(jiān)測報(bào)告單齊全，監(jiān)測結(jié)果達(dá)標(biāo)。 有監(jiān)測結(jié)果但不達(dá)標(biāo)該項(xiàng)不得分醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。 醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一副手套并洗手或者手消毒，洗手時(shí)要按六步（夏天按七步）洗手法洗手。 個(gè)人防護(hù)一人一次不到位扣分保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對操作臺、物體表面及地面用含有效氯消毒液擦拭或拖地兩次，若被血液污染應(yīng)立即用有效氯消毒液處理。 每天紫外線空氣消毒一次，每周用的醫(yī)用酒精擦拭燈管一次。 污染地面未及時(shí)消毒處理扣分，操作臺、地面不整潔扣分，紫外線燈管不清潔扣分嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。 凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。 接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。 凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，操作前必須消毒。 牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。 對口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。 使用合格的一次性無菌用品。 一項(xiàng)不符合要求扣分。 無菌物品（如棉球紗布）及容器有開啟日期、時(shí)間、簽名，開啟后小時(shí)內(nèi)使用。 過期使用不得分，不記錄開啟日期扣分，不簽名扣分正確使用消毒物品，活力碘、酒精要密封保存，每周更換次，容器每周滅菌次未按要求使用或定期更換扣分。 口腔器械清洗消毒口腔診療器械使用后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)用流動(dòng)水徹底清洗。 清洗后的器械應(yīng)當(dāng)擦干。 根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對