常見腦炎的診斷與鑒別.ppt

常見腦炎的診斷與鑒別診斷 病腦 化腦 結(jié)腦CSF的不同特點 續(xù)表1 第一部分病毒性腦炎 病毒性腦炎 是指各種病毒感染引起的腦實質(zhì)的炎癥 如果腦膜同時受累明顯則稱為病毒性腦膜腦炎 2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率較高 6 11月份發(fā)生較多 臨床表現(xiàn) 因腦受累部位 程度不同 表現(xiàn)多種多樣 輕重不一 可1 2周恢復(fù) 也可數(shù)周或數(shù)月恢復(fù) 可由輕 迅速加重 也可突然起病 但大多先有前驅(qū)癥狀 一 前驅(qū)癥狀 上感癥狀 頭痛 發(fā)熱 精神萎靡 惡心 嘔吐 腹痛 肌痛 二 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 體征 1 顱內(nèi)壓增高 頭痛 嘔吐 血壓升高 心動過緩 嬰兒前囟飽滿 嚴重時可呈現(xiàn)去腦強直狀態(tài) 甚至腦疝發(fā)生 2 意識障礙 輕者可無 重者可有 或有精神癥狀和異常行為 少數(shù)精神癥狀非常突出 3 驚厥 全身性或局灶性抽搐 4 病理征和腦膜刺激征均可陽性 5 局灶性癥狀體征 如肢體癱瘓 失語 顱神經(jīng)障礙 一側(cè)大腦血管病變?yōu)橹鲿r 急性偏癱 小腦受累明顯 共濟失調(diào) 腦干受累明顯 交叉性偏癱 中樞性呼衰后組顱神經(jīng)受累明顯 吞咽困難 聲音低微 基底神經(jīng)節(jié)受累明顯 手足徐動 舞蹈動作 扭轉(zhuǎn)痙攣 三 其他系統(tǒng)癥狀 如單純皰疹v腦炎 口唇或角膜皰疹 腸道v腦炎 心肌炎 各種皮疹 腮腺炎v腦炎 腮腺腫大 第二部分化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎 細菌性腦膜炎 化腦 是由各種化膿菌引起的腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 2歲以內(nèi)嬰幼兒多見 冬春季多發(fā) 許多化膿菌均可引起 新生兒及2 3月以內(nèi)嬰兒化腦常為大腸桿菌 其他G 桿菌 B族溶血性鏈球菌 葡萄球菌 出生2 3月后小兒多為B族流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 腦膜炎雙球菌 5歲以上兒童主要為腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌 發(fā)病機制 多為由體內(nèi)感染灶 主要為上呼吸道 其次為皮膚粘膜等 化膿菌 入血流產(chǎn)生菌血癥或敗血癥 通過腦屏障至腦膜 大量繁殖致蛛網(wǎng)膜 軟腦膜等部位的化膿性腦膜炎 少數(shù)可由鄰近組織感染擴散引起 如鼻竇炎 中耳炎 乳突炎 頭面部軟組織感染 顱腦外傷 手術(shù) 腦脊膜膨出繼發(fā)感染等 1 感染擴散 腦室內(nèi)膜 腦室膜炎 膿液阻塞 粘連 纖維化 孔 管流通不暢 馬氏孔 路氏孔 室間孔 正中孔 外側(cè)孔 大腦及中腦導水管 阻塞性腦積水 2 軟腦膜下 腦室周圍的腦實質(zhì) 細胞侵潤 出血 壞死變性 腦膜腦炎 3 大腦表面 基底部 蛛網(wǎng)膜顆粒 炎癥粘連 萎縮 CSF回吸收障礙 交通性腦積水 4 炎癥 腦神經(jīng) 失明 耳聾 面癱等 5 炎癥 血管通透性增高以及經(jīng)腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎 硬膜下積液 積膿 6 炎癥 腦水腫 CSF循環(huán)障礙 硬膜下積液等 顱內(nèi)壓增高 可出現(xiàn)腦疝 7 炎癥 血管通透性增加 CSF中蛋白增加 8 葡萄糖運轉(zhuǎn)障礙 利用增加 CSF中葡萄糖含量下降 可出現(xiàn)乳酸酸中毒 9 脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累 腦膜刺激征 10 以上因素綜合 意識障礙 運動障礙 感覺障礙 驚厥 臨床表現(xiàn) 一 前驅(qū)癥狀 多數(shù)起病較急 發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀 暴發(fā)流腦起病急驟 迅速出現(xiàn)進行性休克 皮膚出血點或瘀斑 DIC 中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS 功能障礙 二 全身感染中毒癥狀 高熱 頭痛 萎靡 乏力 關(guān)節(jié)酸痛 皮膚出血點或瘀斑 充血性皮疹 由全身感染或菌血癥所致 小嬰兒常拒食 嗜睡 易激惹 煩躁哭鬧 目光呆滯 三 NS表現(xiàn) 1 腦膜刺激征 頸項強直 kernig征 Brudzinski征 2 顱內(nèi)壓增高 頭痛 噴射性嘔吐 可以血壓升高 心動過緩 嬰兒可前囟飽滿緊張 顱縫增寬 重癥可呼吸 循環(huán)功能改變 昏迷 去大腦強直 甚至腦疝 若顱內(nèi)壓增高時間較長 眼底檢查可見視乳頭水腫 3 意識障礙 嗜睡 模糊 昏迷等 也可煩躁不安 激惹 遲鈍等精神癥狀 4 局灶體征 部分因顱神經(jīng)受累 肢體癱瘓 感覺異常 多由血管閉塞引起 新生兒特別是早產(chǎn)兒常缺乏典型癥狀體征 顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征常不明顯 發(fā)熱可有可無 甚至體溫不升 主要表現(xiàn)為 少動 哭聲弱或呈高調(diào) 拒食 嘔吐 吸吮力差 黃疸 發(fā)紺 呼吸不規(guī)則 甚至驚厥 休克 昏迷 并發(fā)癥 一 硬膜下積液 約30 60 可有 1歲以內(nèi)流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎較多見 二 腦室管膜炎 多見于診療不及時的G 桿菌引起的小嬰兒腦膜炎 三 腦性低鈉血癥 炎癥 下丘腦或垂體后葉 抗利尿激素異常綜合癥 SIADH 低鈉血癥和血漿滲透壓降低 加重腦水腫 驚厥 意識障礙 四 腦積水 五 其他 腦神經(jīng)受累 失明 耳聾等 腦實質(zhì)受累 繼發(fā)性癲癇 癱瘓 智力低下 新型隱球菌腦膜炎 深部真菌病 起病較慢 以進行性顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛為主要表現(xiàn) CSF檢查似結(jié)腦 確診 CSF墨汁染色見有厚莢膜的發(fā)亮園形體 或培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長 第三部分結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 常為全身性栗粒結(jié)核病的一部分 由血行播散通過血腦屏障 也可由腦實質(zhì)或腦膜的結(jié)核灶破潰 結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔中CSF 致腦膜 顱神經(jīng) 腦血管 腦實質(zhì) 脊髓等病變 而出現(xiàn)各種癥狀 為小兒結(jié)核病中最嚴重類型 常在原發(fā)感染一年內(nèi)發(fā)生 3 6個月易發(fā)生 3歲內(nèi)約占60 發(fā)病率較成人高8 10倍 一 早期 前驅(qū)期 約1 2周 主要為小兒性格改變 如少言 懶動 易倦 煩躁 可有發(fā)熱 食欲不振 盜汗 消瘦 嘔吐 便秘或腹瀉 年長兒可訴頭痛 嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額 凝視 嗜睡 發(fā)育遲滯等 二 中期 腦膜刺激征期 約1 2周 主要為顱高壓和腦膜刺激征 如劇烈頭痛 噴射狀嘔吐 嗜睡 煩躁 驚厥 頸項強直 Kernig征和Brudzinski征陽性 嬰幼兒可有前囟膨隆 顱縫增寬 此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙 等 和腦炎表現(xiàn)如定向 語言 運動障礙等 三 晚期 昏迷期 約1 3周 以上癥狀漸重 意識障礙加深 蒙眬 半昏迷 昏迷 驚厥頻繁發(fā)作 極度消瘦 舟狀腹 常水鹽代謝紊亂 最終顱內(nèi)壓急劇增高導致腦疝 呼吸循環(huán)中樞麻痹死亡 常見腦炎除以上鑒別診斷以外 還需鑒別的幾種疾病一 瑞氏綜合征 Reye s 是兒童期較常見的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾患 1963年首先由Reye等報告 臨床特點是起病急驟 先有呼吸或消化道感染癥狀 發(fā)熱 反復(fù)嘔吐 進行性意識障礙以至昏迷 此外最突出的體征是肝臟輕中度腫大 質(zhì)低堅韌 偶見黃疸 心肌受損時可心律失常 病理特點是急性腦水腫和內(nèi)臟 主要為肝 脂肪變性 現(xiàn)公認是一種線粒體急性損傷所引起的代謝反應(yīng) 至今病因未明 可能與感染 環(huán)境 化學劑 宿主反應(yīng) 免疫異常 有關(guān) 多見于 歲嬰幼兒 死亡率約 重者即使存活 也有不同程度后遺癥 現(xiàn)仍無統(tǒng)一的診斷標準 具有以下情況時可作出診斷 病前有呼吸道和消化道感染史 反復(fù)嘔吐 驚厥 進行性意識障礙以至昏迷 無神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征 肝大 質(zhì)硬 偶有黃疸 谷草 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 肌酸磷酸肌酶 血氨 凝血酶原時間延長 血糖 壓力 細胞數(shù)及蛋白正常 腦電圖可廣泛慢波 嚴重者有廣泛的限局性陣發(fā)性癲癇波 據(jù)臨床表現(xiàn)可分為 期 期以后致死率 致殘率高 目前無特效治療 綜合治療的原則是搶救生命的腦水腫 腦疝及肝功衰竭 并予以支持治療 二 急性中毒性腦病 是急性全身感染時出現(xiàn)類似腦炎的表現(xiàn) 并常有驚厥及昏迷 原發(fā)病以敗血癥 重癥肺炎 中毒型痢疾 傷寒多見 產(chǎn)生的原因尚不清 病理改變?yōu)槟X水腫 腦血管充血 由于缺氧引起神經(jīng)細胞損傷 臨床特點為無腦膜刺激征