醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(樣表).doc

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 姓 名： 醫(yī)師資格級別： 類 別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間: 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、下載打印的申請表格式應與網上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內容一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。姓 名性 別貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）印 章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見級別： 類別： 擬聘用科目： 印 章負責人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史（蓋體檢醫(yī)院公章）身高 厘米體重 千克眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日矯正視力眼疾色覺耳鼻咽喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月 日耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年 月 日牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：年 月 日發(fā)育及營養(yǎng)神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日 外科皮膚淋巴結醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查 附報告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名：肝功能簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：體 檢 結 果結果（請在以下項目序號前打“”表示體檢結果）：1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙類傳染病傳染期 6、精神病發(fā)病期 7、身體殘疾或功能障礙 8、有慢性?。盒难懿?；腦血管??；慢性呼吸系統??；慢性消化系統??； 慢性腎炎；結核??；糖尿??；其它慢性?。ň唧w）： 如屬上述結果第5、6、7、項之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日用 人 單 位 意 見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 蓋章負責人簽名： 年 月 日 注： 1、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。2、表中內容要如實工整填寫，不得涂改，不