全胃腸外營養(yǎng)的配制與臨床應(yīng)用.doc

全胃腸外營養(yǎng)的配制與臨床應(yīng)用【關(guān)鍵詞】 全胃腸外營養(yǎng)；配制；臨床應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，簡稱TPN）是用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到血液中，起到營養(yǎng)支持作用。營養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、糖、脂肪、維生素、微量元素等組成。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，TPN的配制與應(yīng)用受到普遍重視與廣泛應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用已證實(shí)TPN在糾正氨平衡、加速創(chuàng)口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在臨床治療中取得了良好效果，已成為外科治療中不可缺少的一部分。因此，凡具有一定規(guī)模的醫(yī)院制劑室都應(yīng)具備符合要求的配制TPN的環(huán)境條件，并配備藥劑專業(yè)人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。高質(zhì)量地完成對(duì)病人的營養(yǎng)支持，保證腸外營養(yǎng)支持的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，現(xiàn)就TPN的配制及應(yīng)用等方面的問題做一介紹。1 TPN處方的合理設(shè)計(jì)靜脈營養(yǎng)支持的模式是個(gè)體化給藥，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的營養(yǎng)評(píng)定及生化檢測的結(jié)果確定處方，并根據(jù)治療效果及時(shí)調(diào)整。1.1 臨床營養(yǎng)狀況評(píng)定：營養(yǎng)狀況評(píng)定是臨床營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，它不但能了解患者營養(yǎng)不良的程度，明確是否需要營養(yǎng)支持及程度，而且也是監(jiān)測治療效果的手段。正確的營養(yǎng)評(píng)定是制定合理腸外營養(yǎng)支持的前提，要求臨床醫(yī)師在TPN前及期間對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)做出正確評(píng)定，為制定TPN方案提供全面的、科學(xué)的依據(jù)，使處方既能滿足病人的要求，又可避免過多營養(yǎng)。1.2 處方設(shè)計(jì)：TPN合理處方設(shè)計(jì)應(yīng)考慮營養(yǎng)支持必須適應(yīng)創(chuàng)傷、感染時(shí)機(jī)體的代謝特點(diǎn)（如此時(shí)機(jī)體、組織利用葡萄糖能力下降，胰島素作用明顯減弱，蛋白質(zhì)代謝亢進(jìn)，應(yīng)激時(shí)機(jī)體所需能量增加，出現(xiàn)負(fù)氨平衡等）。因此，在應(yīng)用腸外營養(yǎng)時(shí)總體上在減少熱卡的前提下，首先減少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%40%的非蛋白能量，同時(shí)增加氨基酸的攝入量，使非蛋白熱卡與氮量的比值下降，在此基礎(chǔ)上，計(jì)算總熱卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等的用量及比值。文獻(xiàn)提供的標(biāo)準(zhǔn)處方有較大的通用范圍，可以滿足大部分病人的需求，一些高分解代謝或者特殊需求的病人可以根據(jù)病情設(shè)計(jì)個(gè)體化處方。1.3 TPN的成分與配方組成：TPN是由水、糖類、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)及微量元素等組成，根據(jù)病情需要可酌加胰島素、抗生素等藥物。1.3.1 水作為TPN的溶媒必不可少，在正常情況下，成人每天約需水2L，嬰幼兒需水更多，為成人的25倍，但患有腎病或代謝失調(diào)者應(yīng)酌情減少。1.3.2 葡萄糖：為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要熱能的來源。每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4.1Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對(duì)糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人，必須補(bǔ)充外源性胰島素。目前常用的葡萄糖注射液的品種及規(guī)格：5%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液，50%葡萄糖注射液。1.3.3 脂肪乳：靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體，一般濃度10%20%。它除提供能量和生物合成的C原子外，還提供必需脂肪酸。每克可提供熱量9.3Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝，防止長期輸入電解質(zhì)、氨基酸所引起的皮炎、濕疹、生長不良等癥。與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負(fù)氨平衡，對(duì)防止體重下降有顯著作用。1.3.4 氨基酸：是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的基本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時(shí)還必須供給足夠的非蛋白熱卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費(fèi)。為使機(jī)體保持正氨平衡，所輸氨基酸必須是有一定比例的復(fù)方制劑，必須含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時(shí)還要提供非必需氨基酸，才能具有較高的生物值。目前常用氨基酸的品種及規(guī)格：復(fù)方氨基酸注射液（18AA），復(fù)方氨基酸注射液（9AA），復(fù)方氨基酸注射液（18-B）。1.3.5 電解質(zhì)：主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補(bǔ)充，按“平衡”的原則確定。在無額外丟失情況下，成人電解質(zhì)每天輸入量分別為：鈉40160mmol，鉀60100mmol，鈣45mmol，鎂210mmol，磷49mmol。短期使用也可不加鈣、鎂。目前常用電解質(zhì)品種及規(guī)格：0.9%氯化鈉注射液，10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，10%氯化鎂注射液。1.3.6 維生素：在機(jī)體代謝和生理功能上占有重要地位。三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)、燒傷、敗血癥等）的危重病人，維生素的需要量則顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為復(fù)合維生素制劑，品種及規(guī)格：注射用水溶性維生素（水樂維他），脂溶性維生素注射液（維他利匹特）。1.3.7 微量元素：在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時(shí)，將引起各種癥狀與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液（安達(dá)美）。1.3.8 TPN的基本配方表，見表1。表1 TPN的基本配方表(略)對(duì)于不同情況的病人，所需營養(yǎng)和其它物質(zhì)各有所異，應(yīng)根據(jù)臨床營養(yǎng)評(píng)定情況調(diào)整各成分用量。如復(fù)合性創(chuàng)傷、大面積燒傷、膿毒癥等高分解代謝患者，需增大脂肪乳、氨基酸的用量，以提高總熱卡量和含氮量，而對(duì)于心功能不全、心衰、肺水腫等患者則應(yīng)適量限制液體和葡萄糖用量，以免造成副作用。2 TPN的配制TPN的配制必須具備符合要求的設(shè)備和環(huán)境條件，應(yīng)按無菌技術(shù)（即在萬級(jí)凈化條件下，百級(jí)超凈工作臺(tái)上）進(jìn)行操作，應(yīng)由藥劑專業(yè)人員負(fù)責(zé)。2.1 配制前準(zhǔn)備：開啟凈化系統(tǒng)不少于30min，將所用物品準(zhǔn)備齊全，避免在配制過程中多次走動(dòng)取用物品。檢查用于配制的器具、物品、藥品、包裝容器有無破損、變質(zhì)、沉淀等，并進(jìn)行清潔去塵處理，經(jīng)消毒液（75%的乙醇噴灑或浸泡）和紫外線消毒（30min）。2.2 配制：操作人員應(yīng)按規(guī)定洗手、消毒、穿戴無菌無塵隔離服，經(jīng)風(fēng)淋室風(fēng)淋后，進(jìn)入配制室，并戴上一次性無菌手套進(jìn)行操作。常用配制法：將維他利匹特注入水樂維他使溶解后加入脂肪乳；安達(dá)美、鈣劑加入氨基酸；電解質(zhì)加入葡萄糖液；將以上三種液體分別經(jīng)三個(gè)輸液口同時(shí)注入袋中，不斷振搖，混勻，取下輸液管密封。2.3 檢查：配制好后肉眼觀察有無沉淀變化，并檢查袋是否有滲漏，復(fù)核合格后，交病房使用。3 臨床應(yīng)用TPN由于成分復(fù)雜，受各種因素的影響，在配制操作、貯放使用過程中稍不注意，即會(huì)造成不穩(wěn)定的發(fā)生。配制好的TPN應(yīng)在24h內(nèi)使用完，因故不能及時(shí)輸注時(shí)，應(yīng)放入冰箱保存（4），注意保潔，不得造成污染。臨床應(yīng)用過程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容：測體溫1次/d；中心靜脈插管后有無并發(fā)癥；每日進(jìn)出水量；血常規(guī)檢查12次/周；血糖、尿糖檢查23次/周，必要時(shí)增加監(jiān)測次數(shù)；電解質(zhì)2次/周，有明顯紊亂時(shí)增加次數(shù)；血脂、肝功能檢查12次；使用、操作是否規(guī)范。 了解TPN的臨床治療效果，以便調(diào)整治療方案，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能的并發(fā)癥，根據(jù)不同的原因，采取相應(yīng)的手段加以糾正。4 穩(wěn)定性考慮隨機(jī)選擇樣品6批次，常溫放置，分別于12h，18h，24h檢測，查看有無沉淀產(chǎn)生，微生物限度檢查是否全部合格。在24h內(nèi)質(zhì)量可控。5 小 結(jié)5.1 通過對(duì)TPN的處方合理設(shè)計(jì)、成分與作用、配制與使用以及注意事項(xiàng)的論述，為醫(yī)院醫(yī)護(hù)技人員介紹了有關(guān)TPN的基本知識(shí)、基本理論、配制操作及使用方法，為順利開展此項(xiàng)工作提供了有益的參考。5.2 TPN應(yīng)根據(jù)患者營養(yǎng)狀況采取個(gè)