下肢深靜脈血栓的防治.doc

下肢深靜脈血栓的防治寫在課前的話下肢深靜脈血栓形成是比較常見的周圍血管疾病之一。其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%，并呈逐年上升的趨勢。據(jù)報道，尸檢中發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成者占72%。深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)率很高，一次性深靜脈血栓形成后5年內(nèi)累積肺栓塞死亡率為2.6%。通過此課件的學習，使學員充分掌握下肢深靜脈血栓的預(yù)防和治療。一、下肢深靜脈血栓的概述下肢深靜脈血栓形成（DeepVein Thrombosis of Lower Extremity，DVT）是血管外科常見疾病，尤其下肢DVT逐年增加。下肢深靜脈血栓形成后容易脫落發(fā)生肺栓塞威脅生命。DVT后遺癥可致殘，影響工作和生活。單純DVT的年發(fā)生率高達145/100,000，肺栓塞伴有或不伴 DVT的年發(fā)生率高達69/100,000。十九世紀中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學者所公認。下肢深靜脈血栓常見的發(fā)病部位如圖所示。目前，國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準確統(tǒng)計資料。其危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素。DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。DVT的危險因素見表1。二、下肢DVT的臨床表現(xiàn)和輔助檢查下肢DVT可分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成兩大類，髂股靜脈血栓形成又可分為：原發(fā)性髂股靜脈血栓形成、繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成、混合型、股青腫四類。（一）小腿肌肉靜脈叢血栓形成的臨床特點因為小腿肌肉靜脈叢血栓形成不影響小腿血液回流，所以臨床表現(xiàn)較隱匿，往往被忽視。病人只是感覺小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛，Homan征陽性。病情進展，可累及小腿主干靜脈。（二）原發(fā)性髂股靜脈血栓形成的臨床特點血栓形成位于髂股靜脈，此病臨床癥狀明顯，起病驟急。有疼痛和壓痛，血栓在髂股靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生局部疼痛和壓痛。有的病人在股三角區(qū)，常可捫到股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物。腫脹常很明顯，一般大腿或小腿周徑與健側(cè)相差數(shù)厘米。有的可擴展至下腔靜脈,或向下蔓延肢形成混合型。（三）繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成的臨床特點又稱為混合型深靜脈血栓形成，血栓起源于小腿肌肉靜脈叢，上行蔓延，累及髂股靜脈。此病具有下列臨床特點：起病方式大都隱匿。癥狀開始時輕微，直到髂股靜脈受累，才出現(xiàn)典型癥狀，因此實際病變期比癥狀期長。足靴區(qū)營養(yǎng)性變化。（四）股青腫的臨床特點最嚴重的類型，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成，只要患肢整個靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支在內(nèi)幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，即形成股青腫。起病驟急，全身反應(yīng)嚴重，體溫多超過39，典型癥狀在患肢表現(xiàn)為廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮而呈紫紺色，可伴有水泡，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動減弱。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。請問不同類型的下肢DVT其臨床特點有何不同？（五）并發(fā)癥和后遺癥 下肢深靜脈血栓形成后，如果栓子脫落，隨血液到達肺動脈，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起醫(yī)療糾紛。深靜脈血栓形成容易遺留后遺癥，嚴重影響患者生活和工作。（六）輔助檢查下肢DVT可采用的輔助檢查方法有：彩色超聲和多普勒、CTV 和 MRV、靜脈造影、放射性核素檢查、體積描記法檢查、靜脈測壓等。超聲多普勒適用于對患者的篩選、監(jiān)測，方便快捷。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在高達93%97%，特異性保持在94%99%。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。（七）DVT的臨床分期1. 急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；2. 亞急性期：指發(fā)病第8天至30天（一個月）；3. 慢性期：發(fā)病30天以后。三、下肢DVT的預(yù)防（一）血栓預(yù)防方法1. 個體預(yù)防：對個體血栓栓塞危險性進行評估，根據(jù)危險性制定血栓預(yù)防方案。2. 分組預(yù)防：依據(jù)患者特點分入不同組別，對各組患者進行血栓預(yù)防。（二）發(fā)生血栓的危險度分級危險水平 DVT， PE， 腓腸肌 近端 臨床 致死性 低度危險 40歲、無危險因素的小手術(shù)患者 20.40.260歲，或4060歲但合并危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者 204048240.41.0極度高危險 有多重危險因素的外科手術(shù)患者（40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折， 嚴重創(chuàng)傷，脊柱損傷 4080 1020410 0.25 （三）預(yù)防措施預(yù)防包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防兩大類。非藥物預(yù)防的措施有術(shù)后早期活動、間斷充氣腿部壓迫法（IPC）、穿彈力治療襪等。預(yù)防下肢DVT可采用的藥物有低劑量肝素（LDH）、調(diào)整劑量的肝素（ADH)、低分子肝素（LMWH）、維生素K拮抗劑如華法令（VKA）等。1. 不同危險度患者的預(yù)防措施（1）低危患者：包括內(nèi)科無活動障礙、住院時間短的患者，以及外科手術(shù)時間50% 的肺循環(huán))患者可出現(xiàn)嚴重缺氧、心血管功能衰竭，甚至死亡；有癥狀的非大面積栓塞患者可出現(xiàn)呼吸衰竭；無癥狀PE可有肺動脈高壓。PE的常見來源包括：下肢近端 DVT、孤立的腓腸肌靜脈血栓形成、盆腔血栓形成、腎臟/下腔靜脈血栓形成、中心靜脈導管。約50%的下肢近端DVT病人患有無癥狀PE。約70%確診的有癥狀PE病人伴有深靜脈血栓形成 (多數(shù)為無癥狀)。（一）肺栓塞診斷1. 癥狀：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、煩躁不安、驚恐、瀕死感、暈厥。2. 體征：呼吸急促、心動過速、血壓變化, 嚴重時甚至休克、紫紺、發(fā)熱、頸靜脈充盈或搏動、肺部可聞及哮鳴音和細濕羅音，偶可聞及血管雜音、胸腔積液。3. 實驗室檢查：Ddimmer、動脈血氣分析。4. 輔助檢查：胸片、心電圖、肺灌注掃描、MRPA、CTPA、DSA。（二）肺栓塞的預(yù)防大多數(shù)深靜脈血栓患者，抗凝治療時不建議常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器。對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。（三）肺栓塞的治療1. 一般處理嚴密監(jiān)護生命體征；絕對臥床，防止栓子再脫落；通便，避免用力；對焦慮、驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等予以對癥處理。2. 呼吸循環(huán)支持包括吸氧、機械通氣、擴張肺動脈，降低肺動脈壓力，增強心肌收縮力。3. 溶栓治療適應(yīng)癥：主要是用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和低血壓的病例；對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖有右室功能減退或臨床出現(xiàn)右室功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌，也可溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦溶栓。禁忌癥：有活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血的血管穿刺；個月內(nèi)的缺血性中風；0天內(nèi)的胃腸道出血；1天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇等。4. 抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素和華法令。應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，注意抗凝禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PT病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。口服華法令6個月以上，INR控制在2.03.0。5. 肺動脈血栓摘除術(shù)適用于積極保守治療無效的緊急情況，患者應(yīng)符合以下標準：大面積PE，肺動脈主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓；有溶栓禁忌證者；經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。6. 經(jīng)導管碎解和抽吸血栓用導管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型，同時還可進行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證為肺動脈主干或主要分之大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手