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人工氣道管理及濕化 artificialairwaysmanagement humidificationinintensivecarepatients 氣管插管和氣管切開 氣囊管理 高容 低壓氣囊最小封閉量 minimaloccludingvolumetechnique mov 氣囊壓力 20 25mmhg 24 30cmh2o 30mmhg 阻斷動脈血流 20mmhg 阻斷靜脈血流 5mmhg 阻斷淋巴回流 參考文獻(xiàn) papiyasengupta danielisessler ect endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure bmcanesthesiology2004 4 8estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation jlaryngolotol 2007sep 121 9 869 71 epub2007jan9 氣囊管理 granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論 認(rèn)為每天3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄 guytondc barlowmr influenceofairwaypressureonminimumocclusiveendotrachealtubecuffpressure critcaremed 1997jan 25 1 91 4 吸痰 suctioning 目的 清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險 吸痰指征 joannabriggs的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中明確指出以下吸痰指征 呼吸音粗糙呼吸音伴隨噪音脈搏加快或減慢呼吸頻率加快或減慢血壓升高或降低呼吸音拉長 吸痰技巧 吸痰前不建議對有人工氣道裝置的患者滴注一定量的ns 2008年halm等14篇文獻(xiàn)指出 吸痰前使用ns無法起稀釋痰液 促進(jìn)排痰的目的 相反會導(dǎo)致spo2下降 且患者主觀上會感受到疼痛 焦慮 呼吸困難等 并容易出現(xiàn)血流動力學(xué)的波動和增加感染 吸痰技巧 吸痰管內(nèi)徑 應(yīng)小于人工氣道的1 2 joannabriggs 持續(xù)吸痰時間 小于 joannabriggs 吸痰管插入深度 人工氣道長度再延長1 2cm 吸痰管型號外徑有效長度 吸痰壓力 成人 100mmhg 120mmhg兒童 80mmhg 100mmhg嬰兒 60mmhg 80mmhg 封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時更換 兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示vap發(fā)生率相似closedversusopenendotrachealsuctioning costsandphysiologicconsequences critcaremed1994 22 4 658 666 incidenceofcolonization nosocomialpneumonia andmortalityincriticallyillpatientsusingatrachcareclosed suctionsystemversusanopen suctionsystem prospective randomizedstudy critcaremed1990 18 12 1389 1393 一項(xiàng)顯示開放式吸痰vap發(fā)生率升高3 5倍nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients aprospectiverandomisedevaluationofthestericathclosedsuctioningsystem intensivecaremed2000 26 7 878 882 最長使用時間67天 結(jié)論 封閉式吸痰是控制vap的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長使用時間有待確定 呼吸管路更換與vap發(fā)生率 ventilator associatedpneumonia 隨著更換頻率的增加 vap發(fā)生率有增加的趨勢 隨著更換頻率的增加 vap發(fā)生率有增加的趨勢 結(jié)論 不推薦常規(guī)定時更換管路最長應(yīng)用時間有待確定 濕化問題 吸入氣濕化是一個易忽視然而很重要的問題 氣道濕化的重要性 氣體濕化不足可以引起 破壞氣道纖毛和粘液腺氣管 支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性細(xì)胞脫落 粘膜潰瘍氣道損傷后反應(yīng)性充血最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損 小氣道塌陷 肺不張 損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比 過度濕化 導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄 如果吸入的氣體沒有加熱 但呼吸道給予大量水分 導(dǎo)致體溫下降 體液負(fù)荷增加 粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除 機(jī)體可以耐受的濕化程度 等溫飽和分界線 即吸入氣體達(dá)到37 和100 飽和的位置 剛好在氣管隆突以下 維持正常粘膜纖毛功能可能需要絕對濕度為 33g m3 人工氣道 因此人工氣道必須充分濕化保持濕潤 維持分泌物的適當(dāng)粘度 才能維持氣道粘液 纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機(jī)能 防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生干冷氣體直接進(jìn)入下呼吸道 可損傷氣道粘膜上皮細(xì)胞 粘膜粘液分泌和纖毛活動受影響 氣道自凈能力降低或消失 影響咳嗽功能 人工氣道 氣道失水增多 800 1000毫升 天 分泌物易變粘稠而形成痰栓阻塞氣道 影響通氣功能 肺泡表面活性物質(zhì)受到破壞 肺順應(yīng)性下降 引起或加重炎癥 缺氧 易誘發(fā)支氣管痙攣 易發(fā)生肺部感染等 指在37 時在人體肺內(nèi)濕氣所含之水份為44mg l 在體內(nèi)下呼吸道之氣體須達(dá)到47mmhg的飽合水蒸氣壓 才有44mg l含量之水份 方可以使黏膜 mucosa 及肺泡維持正常功能 體內(nèi)濕度 正常呼吸時溫度與濕度的變化 30 rh95 ah28 8mg l 22 rh50 ah9 7mg l 34 rh100 ah37 6mg l 37 rh100 ah43 8mg l 35 rh95 ah37 6mg l 34 rh63 ah23 7mg l 37 rh100 ah43 8mg l 是某一氣體在特定容積及溫度下所含的水蒸氣或水份含量 其單為為mg l 絕對濕度 相對濕度 絕對濕度 最大水含量 100 relativehumidity 吸入氣溫度 濕度和蒸汽壓的關(guān)系 吸入氣溫度 濕度和蒸汽壓的關(guān)系 不論何種濕化 都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度 相對濕度100 以更好的維持粘膜細(xì)胞完整 纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出 降低呼吸道感染的發(fā)生 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 37 rh100 ah43 8mg l 37 rh100 ah43 8mg l 37 rh100 ah43 8mg l 濕化 溫化方法 濕化 溫化方法 加熱蒸汽加溫加濕 heatedhumidifiedwater hhw 霧化加濕氣道內(nèi)直接滴注加濕熱濕交換器 heatandmoistureexchanger hme 超聲霧化超聲霧化人工鼻 加熱蒸汽加溫加濕 溫度 temperature 溫度愈高 濕度愈高接觸面積 surfacearea 接觸面積增加 汽化速率增加 濕度愈高接觸時間 contacttime 接觸時間增加 濕度愈高 若一開始y形件處的氣體已達(dá)到體溫飽和氣體 37度 相對濕度100 絕對濕度44mg l 則氣體通過氣管插管末端時 溫度和濕度無明顯變化 也就意味氣管插管保持暢通 粘液很容易吸出 粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)處于最佳工作狀態(tài) 最佳濕度 37 rh100 ah43 8mg l 37 rh100 ah43 8mg l 37 rh100 ah43 8mg l 霧化加濕 利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒 懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的 與加熱蒸汽濕化相比 霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽 水蒸汽受到溫度的限制 而霧滴則與溫度無關(guān) 顆粒越多 密度越大 氣體中的含水量越多 濕化效率越高 霧化加濕 相同種類的霧化器 霧化氣流速度越高 微粒直徑越小 2 10 m直徑的霧滴沉積在較小氣道內(nèi) 產(chǎn)生較強(qiáng)的濕化作用 由于霧化器以壓縮氣體為動力 噴出的氣體由于減壓和蒸發(fā)效應(yīng) 其溫度明顯降低 起不到氣道加溫的作用 使用呼吸機(jī)霧化時霧化氣流來源于潮氣量以外的部分 霧化時實(shí)際供給病人的潮氣量大于所調(diào)潮氣量 長時間應(yīng)用可出現(xiàn)過度通氣 現(xiàn)今臨床上開始使用一種加熱蒸汽濕化與霧化濕化兩用的濕化裝置 可根據(jù)需要自由切換 臨床應(yīng)用效果較好 氣道內(nèi)直接滴注加濕 通過直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液進(jìn)行氣道濕化 滴入量根據(jù)病人情況確定 一般每日不少于200 250ml 持續(xù)滴注可用輸液器 一般為4 6滴 分鐘 輸液泵持續(xù)氣道內(nèi)滴入濕化液氣道濕化良好 未出現(xiàn)濕化不良及濕化過度 此方法易于控制濕化液量 濕化速度均恒 對病人的刺激性小 操作簡單 熱濕交換器 hme 通過呼出氣體中的熱量和水份 對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕 因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化 減少呼吸道失水 但它不額外提供熱量和水份 并且不同的hme對呼吸道的保水程度不同但若hme能保持吸入氣體溫度在34 則可與加熱蒸汽溫化 濕化一樣應(yīng)用于長期機(jī)械通氣的病人 加熱蒸汽濕化在維持或促進(jìn)病人咳痰方面優(yōu)于hme 吸濕性冷凝濕化器 人工鼻 其中的氯化鋰海綿具有結(jié)合化學(xué)水和儲熱作用 呼出氣中的水份及熱可部分進(jìn)行循環(huán)吸入 從而減少呼吸道失水及對吸入氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫 vitaccam等研究報道 建立人工氣道的病人 使用人工鼻可改善氣道粘液性狀和顏色 防止細(xì)菌進(jìn)入氣道 對吸入氣體進(jìn)行加熱等 人工鼻具有細(xì)菌濾過和保水 保熱等優(yōu)點(diǎn)但由于不額外提供熱和水份 對脫水 呼吸道分泌物粘稠病人來說不是理想的濕化裝置 同時氣道高阻力病人也不宜使用 濕化液選擇 濕化液選擇 無菌注射用水生理鹽水0 45 氯化鈉溶液5 氯化鈉溶液 糜蛋白酶稀釋液聯(lián)合使用 無菌注射用水 系低滲液體通過濕化吸入 為氣管粘膜補(bǔ)充水份 保持粘膜 纖毛系統(tǒng)的正常功能主要用于氣道分泌物粘稠 氣道失水多及高熱 脫水病人 conwayjh等報道注射用水配合胸部物理療法與單純胸部物理療法相比 可顯著增加排痰量 注射用水對氣道的刺激較大 若用量過多 可造成氣管粘膜細(xì)胞水腫 增加氣道阻力 生理鹽水 系等滲液體對氣道刺激較小主要用于維持氣道粘膜 纖毛正常功能失水后發(fā)生濃縮 對氣道的刺激性增強(qiáng) 0 45 氯化鈉溶液 再濃縮后濃度接近生理鹽水對氣道的刺激性比生理鹽水小 5 氯化鈉溶液 系高滲液體對氣道的刺激性較大可從粘膜細(xì)胞內(nèi)吸收水份 從而稀釋痰液 并使之易于咳出主要用于排痰 糜蛋白酶稀釋液 通過溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液主要用于痰栓 痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人但有人提出 糜蛋白酶可損傷氣管粘膜 聯(lián)合使用 可根據(jù)病人病情的需要聯(lián)合運(yùn)用多種濕化液 陳汝純等報道了以自制痰稀釋液 滅菌生理鹽水50ml 糜蛋白酶4000u 慶大霉素8萬u 地塞米松5mg 氣管內(nèi)滴入 每次3 5ml 每2 3小時一次 以保持氣道濕化 經(jīng)30例重型顱腦損傷合并呼吸衰竭經(jīng)鼻腔氣管插管病人的臨床應(yīng)用效果觀察 并與同期以滅菌生理鹽水作氣道濕化的30例病人對照分析 結(jié)果表明痰稀釋液對保持氣道濕化促使痰稀釋排出 保持