個(gè)案護(hù)理81957.doc

精品文檔個(gè)案護(hù)理一 患者資料曹國秀，女，51歲，住院號(hào)：0623756，入院日期,2014.07.22二 病案介紹患者一天前進(jìn)食粥后一小時(shí)后出現(xiàn)腹部疼痛，脹痛為主，持續(xù)性，伴嘔吐，嘔吐1次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，平躺時(shí)稍有減輕，與呼吸無明顯關(guān)系，無放射至腰背部，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、反酸、噯氣、腹脹、腹瀉、便秘、肛門停止排便排氣，無尿頻尿急、尿痛、血尿等不適，有尿黃。到外院就診，予抗感染治療，（具體不詳）效果不佳，遂到我院急診診治，期間共嘔吐兩次，嘔吐性質(zhì)同前，查血淀粉酶1343U/L，予抑酸等處理后腹痛緩解，為進(jìn)一步診治收入我科。起病以來，患者精神欠佳、嘔吐后未再進(jìn)食、睡眠差，有排便，小便正常，近期體重?zé)o明顯下降。否認(rèn)“膽囊結(jié)石”病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。三 相關(guān)檢查 腹部CT提示：1、急性單純性胰腺炎。胰腺腫脹，輪廓毛糙，胰周脂肪間隙略模糊。2、急性膽囊炎。3、肝右葉前段小囊腫。4、十二指腸降段小憩室。胰腺炎二項(xiàng)：血淀粉酶147U/L，脂肪酶348.3U/L。離子三項(xiàng)：鉀2.3。四 診斷1、急性單純性胰腺炎。2、低鉀血癥。五 護(hù)理問題及措施（一）護(hù)理問題：疼痛：腹痛診斷依據(jù)：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：(1)腹痛的監(jiān)測：觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時(shí)間、頻率，持續(xù)時(shí)間。(2)休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)組織修復(fù)。保證睡眠，促進(jìn)體力的恢復(fù)。病人腹痛時(shí)要協(xié)助其取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位，以緩解疼痛。若劇痛輾轉(zhuǎn)不安時(shí)，防止墜床周圍不要有危險(xiǎn)物品，以保證安全。(3)禁食和胃腸減壓：據(jù)病情多需禁食，明顯腹脹時(shí)需行胃腸減壓，其中在于減少胃酸的分泌，進(jìn)而減少胰腺的分泌，從而減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人及其家屬解釋禁食的目的和意義，使其配合和理解，口渴時(shí)可含漱或濕潤口唇，做好口腔護(hù)理。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，可增強(qiáng)腸道黏膜的屏障，減少腸內(nèi)細(xì)菌移位引起感染的可能。及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，保證有效血容量（4）用藥護(hù)理：腹痛劇烈時(shí)，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。注意監(jiān)測用藥前、后病人疼痛有無減輕，疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)有無改變。若疼痛持續(xù)存在高熱，則應(yīng)考慮可能并發(fā)胰腺膿腫；如疼痛劇烈，腹肌緊張、壓痛和反跳痛明顯，提示并發(fā)腹膜炎，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。（二）護(hù)理問題：體溫過高 診斷依據(jù)：與胰腺炎有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):（1）降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫方法。當(dāng)體溫超過39。C，選用局部冷療，可將冷毛巾、冰袋化學(xué)致冷袋放在腋窩、腹股溝等大靜脈處，通過傳導(dǎo)方式散熱；當(dāng)體溫超過39.5。C，選用全身冷療，可采用溫水擦浴、乙醇擦浴方法，達(dá)到降溫目的。物理降溫是通過降低體溫調(diào)節(jié)中樞的興奮性及血管擴(kuò)張、出汗等方式促進(jìn)散熱而達(dá)降溫目的。使用藥物降溫時(shí)應(yīng)注意藥物的劑量，注意監(jiān)測用藥前后病人體溫的變化。實(shí)施降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫，并做好記錄及交班。 （2）加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，定時(shí)測體溫，一般每天測4次，高熱時(shí)每4小時(shí)測量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1-2次。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過，及時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)，淋巴結(jié)腫大，出血，肝脾腫大，結(jié)膜充血，關(guān)節(jié)腫痛及意識(shí)障礙等伴隨癥狀。觀察治療效果，比較治療前后全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（3）促進(jìn)患者舒適：為患者提供室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等合適的休息環(huán)境。做好口腔護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚清潔干燥。（三）護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：低血容量性休克 護(hù)理目標(biāo):（1）病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定時(shí)記錄病人呼吸、脈搏、心率、血壓、體溫、血氧飽和度等。注意有無脈搏細(xì)速、呼吸急速、尿量減少等低血容量的表現(xiàn)。注意觀察及記錄嘔吐物的量和性質(zhì)，予搖高床頭或側(cè)臥位防窒息。行胃腸減壓者,觀察和記錄引流量和性質(zhì)。觀察病人皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，判斷失水程度。記錄24小時(shí)出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y定。(2)維持有效血容量：迅速建立有效靜脈通道輸入液體和電解質(zhì)，禁食病人每天的液體入量常需在3000ml以上，以維持有效循環(huán)血容量。注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。(3)防治低血容量性休克：如病人出現(xiàn)神志改變、脈搏細(xì)弱、血壓下降、尿量減少、皮膚蒼白、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救： 迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。 病人應(yīng)取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入。 盡快建立靜脈通道，必要時(shí)靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度必要時(shí)測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。注意病人血壓、神志及尿量的變化。（四）護(hù)理問題：焦慮 診斷依據(jù)：與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):（1）心理疏導(dǎo)：應(yīng)對病人和家屬進(jìn)行細(xì)致全面的心理評估，為病人創(chuàng)造良好的病室環(huán)境，對于非原則性問題應(yīng)盡可能給子滿足，并向患者及其家屬耐心講解胰腺炎發(fā)生的原因、一般癥狀、治療過程、疾病的轉(zhuǎn)歸及其注意事項(xiàng)，以消除他們的恐俱和不安心理。對于患者家屬應(yīng)盡力給予心理支持，避免家屬對病人產(chǎn)生負(fù)面影響。嫻熟的護(hù)理治療有助于消除病人緊張情緒，鼓勵(lì)病人建立自信心，關(guān)心、體貼病人。（2）應(yīng)用放松技術(shù)：常用呼吸法（用鼻吸氣，然后張口慢慢呼氣反復(fù)進(jìn)行），以及交談、聽音樂、閱讀等方法轉(zhuǎn)移病人的注意力。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜或止痛藥。（五）護(hù)理問題：知識(shí)缺乏 診斷依據(jù)：缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識(shí)。 護(hù)理目標(biāo):（1）評估病人對疾病的認(rèn)識(shí)程度：鼓勵(lì)病人對本病及其治療、護(hù)理計(jì)劃提問，了解病人對疾病病因、治療及護(hù)理的認(rèn)識(shí)，幫助病人尋找并及時(shí)去除發(fā)病因素，控制病情的發(fā)展。（2）經(jīng)過腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹，輪廓毛糙，胰周脂肪間隙略模糊而明確了患者是急性水腫型胰腺炎，指導(dǎo)病人要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐，避免暴飲暴食。經(jīng)離子三項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)血清鉀濃度為2.3mmon/L，低鉀血癥會(huì)引起病人四肢軟弱無力、腸鳴音減弱，指導(dǎo)病人臥床休息，防跌倒，經(jīng)口進(jìn)食后教導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀豐富的食物，如谷物類蕎麥、玉米、紅薯等，肉類，魚類，蔬菜類菠菜、莧菜、香菜、油菜、甘藍(lán)、芹菜、大蔥、青蒜、萵苣、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆，水果類香蕉、鮮橘汁。忌食生、冷、硬或不潔的食物而致腹瀉、嘔吐加重缺鉀。（六）護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量診斷依據(jù)：與禁食、炎癥滲出、機(jī)體消耗大有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):（1）營養(yǎng)支持：早期一般給予TPN，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸或白蛋白。如無梗阻，宜早期行空腸插管，過度到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），以增加腸道黏膜的屏障。（2）營養(yǎng)狀況評估：評估病人攝入的營養(yǎng)素能否滿足機(jī)體需要。定時(shí)測量體重，監(jiān)測有關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的變化，如血紅蛋白濃度、血清清蛋白等。（七）護(hù)理問題： 活動(dòng)無耐力診斷依據(jù)： 與低鉀血癥致肌無力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):（1）病情觀察：禁食的病人定期檢查電解質(zhì)及酸堿平衡情況，了解血清鉀的含量，計(jì)算補(bǔ)鉀的量。監(jiān)測病人心率、心律、心電圖及意識(shí)情況。 （2）減少鉀的丟失：遵醫(yī)囑予止吐止瀉等治療，以減輕鉀繼續(xù)丟失。 （3）遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀：患者不能經(jīng)口補(bǔ)鉀者需要靜脈補(bǔ)鉀，一般以 10% 氯化鉀溶液 15 30 ml 加入5% 10%葡萄糖 1 000 ml 中，鉀濃度不宜超過 0.3%，氯化鉀溶液靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)緩慢滴注，在補(bǔ)鉀過程中需嚴(yán)密觀察病人神經(jīng)肌肉表現(xiàn)及心電圖、血鉀和尿量的變化。在重度低血鉀導(dǎo)致心律失常尤其是發(fā)生阿斯綜合征及呼吸麻痹等情況可在心電圖的監(jiān)視下加快補(bǔ)鉀速度。靜脈補(bǔ)鉀“四不宜”原則:不宜過早，見尿補(bǔ)鉀(每小時(shí)尿量 30 ml 以上補(bǔ)鉀較安全);不宜過量，每日不超過 4 g;不宜過濃，一般濃度為 0 3%;不宜過快，每天補(bǔ)鉀量需 6 h 以上滴完，因?yàn)殁浿饕植荚诩?xì)胞內(nèi)，平衡慢，需 15 h 以上。為避免治療低血鉀時(shí)造成高血鉀，禁止靜脈推注。（八）健康教育1、心理指導(dǎo) 鼓勵(lì)病人保持樂觀的情緒，患者具體講解急性胰腺炎治療手段、治療新進(jìn)展以及有關(guān)預(yù)防措施的重要性，取得患者的信任和配合，消除緊張、恐懼情緒。可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)抵抗力。2、疾病知識(shí)指導(dǎo) 用通俗易懂的語言向患者講解胰腺的解剖位置、正常形態(tài)和生理特征，急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、預(yù)后等情況，并講解護(hù)理、治療、預(yù)防、預(yù)后等知識(shí)，使患者全面認(rèn)識(shí)急性胰腺炎這一疾病，更加有效地配合醫(yī)療人員治療，以及積極預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。 3、生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人應(yīng)積極治療、進(jìn)食清淡飲食；指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，節(jié)制飲食