新版病程記錄書寫要求及格式

1 第四章第四章 病程記錄書寫要求及格式病程記錄書寫要求及格式 病程記錄是指繼入院記錄之后 對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括 患者的病情變化情況及證候演變情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會(huì)診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近 親屬告知的重要事項(xiàng)等 第一節(jié)第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式首次病程記錄書寫要求及格式 一 首次病程記錄書寫要求一 首次病程記錄書寫要求 1 首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄 2 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成 3 首次病程記錄的內(nèi)容包括 病例特點(diǎn) 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃 等 1 病例特點(diǎn) 應(yīng)當(dāng)在對病史 四診情況 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 歸納和 整理后寫出本病例特征 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 2 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 根據(jù)病例特點(diǎn) 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對 診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷 中醫(yī)鑒 別診斷包括疾病鑒別與證型鑒別 若無可資鑒別疾病只進(jìn)行證型鑒別 并對下一步診治措施 進(jìn)行分析 診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù) 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與 西醫(yī)鑒別診斷 3 診療計(jì)劃 提出具體的檢查 中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等 4 首次病程記錄應(yīng)高度概括 突出重點(diǎn) 不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容 抓住要點(diǎn) 有分析 有見解 充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況 二 首次病程記錄格式二 首次病程記錄格式 年 月 日 時(shí) 分 首次病程記錄 病例特點(diǎn) 初步診斷 中醫(yī)診斷 疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷 2 診斷依據(jù) 1 中醫(yī)辨病辨證依據(jù) 2 西醫(yī)診斷依據(jù) 鑒別診斷 1 中醫(yī)鑒別診斷 2 西醫(yī)鑒別診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名 三 首次病程記錄示例三 首次病程記錄示例 2010 07 20 15 00 首次病程記錄 病例特點(diǎn) 1 老年男性 慢性乙肝病史 15 年 肝硬化 5 年 2 發(fā)病急 1 小時(shí)前出現(xiàn)胸悶 惡心 口中咸味 隨即反復(fù)吐出大量鮮血約 1000ml 伴 冷汗 心慌 四肢發(fā)涼 出汗 3 體檢 T36 4 P130 次 分 R25 次 分 BP100 60mmHg 精神差 面色蒼白 呼吸 急促 兩肺呼吸音粗 心率 130 次 分 4 患者面色暗黑 肌膚甲錯(cuò) 胸腹皮下青筋淤曲頸胸前見赤縷蛛紋 舌質(zhì)紫并見瘀斑 脈細(xì)澀微弱 初步診斷 中醫(yī)診斷 吐血 瘀血內(nèi)阻 西醫(yī)診斷 1 急性上消化道出血 2 乙型肝炎肝硬化 失代償期 診斷依據(jù) 1 中醫(yī)辨病辨證依據(jù) 患者反復(fù)口吐鮮血 累計(jì)約 1000ml 伴有心慌 四肢發(fā)涼 冷汗出 診為吐血 本病 病變部位主要在于肝脾 因肝主疏泄 司藏血 肝病則疏泄不行 氣滯血瘀 進(jìn)而橫逆乘脾 脾主運(yùn)化 脾病則運(yùn)化失健 水濕內(nèi)聚 進(jìn)而土壅木郁 以致肝脾俱病 氣機(jī)滯澀 日久由 氣及血 脈絡(luò)瘀阻而成 故見患者面色暗黑 肌膚甲錯(cuò) 胸腹皮下青筋淤曲頸胸前見赤縷蛛 紋 舌質(zhì)紫并見瘀斑 脈細(xì)澀微弱 證屬瘀血內(nèi)阻 2 西醫(yī)診斷依據(jù) 3 1 原有慢性乙型肝炎病史 并伴有肝硬化 門脈高壓 食管胃底靜脈迂曲 突然出 現(xiàn)大吐血 2 心率 130 次 分 BP100 60mmHg 面色蒼白 四肢不溫 身體發(fā)涼 冷汗 3 輔助檢查 2010 06 10 HBsAg HBV DNA 1 9 103CP ml 正常值0 5mv T 波低平 頻發(fā)房性 期前收縮 入 院 診 斷 中醫(yī)診斷 胸痹 西醫(yī)診斷 1 缺血性心臟病 氣虛血瘀 不穩(wěn)定性心絞痛 房性早搏 2 高血壓病 2 級 診 療 經(jīng) 過 經(jīng)用中藥生脈散合桃紅四物湯加減服以益氣活血通脈 西藥低分子肝素 腸溶阿 司匹林以改善血液循環(huán) 硝酸甘油 美托洛爾 依那普利以改善心肌供血 控制血壓 降低心肌耗氧量 改善心律失常等治療后 胸悶 胸痛及心慌感全部消失 出 院 情 況 無任何自覺癥狀 活動(dòng)量較平時(shí)明顯增加 血壓降至 130 75mmHg 心率 68 次 分 心律齊 未聞及間歇 出 院 診 斷 中醫(yī)診斷 胸痹 西醫(yī)診斷 1 缺血性心臟病 氣虛血瘀 不穩(wěn)定性心絞痛 房性早搏 2 高血壓病 2 級 出 院 醫(yī) 囑 1 適勞逸 避風(fēng)寒 低脂低鹽飲食 2 帶藥 依那普利 10mg qd 7 天 美托洛爾 12 5mg bid 7 天 腸溶阿司匹林 100mg qd 7 天 中藥以生脈散加減 處方如下 人參 9g 麥冬 30g 五味子 9g 當(dāng) 歸 15g 丹參 30g 川芎 15g 桃仁 15g 葛根 15g 7 劑 每日 1 劑 水煎 300ml 早 晚兩次飯后半小時(shí)溫服 3 兩周后來醫(yī)院復(fù)查 醫(yī)師簽名 趙 40 第二十一節(jié)第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式死亡記錄書寫要求及格式 一 死亡記錄書寫要求一 死亡記錄書寫要求 1 死亡記錄是指經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄 應(yīng)當(dāng)在患 者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成 記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 死亡記錄另立一頁 2 死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期 死亡時(shí)間 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 重點(diǎn) 記錄病情演變 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷等 1 入院情況 包括主要癥狀 體征 有意義的輔助檢查結(jié)果等 2 診療經(jīng)過 住院后病情演變和診治情況 重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過 3 死亡原因 指致患者死亡的直接原因 4 死亡診斷 包括患者死亡前診斷的各種疾病 二 死亡記錄格式二 死亡記錄格式 死 亡 記 錄 姓名 入院日期 性別 死亡時(shí)間 記錄具體到分鐘 年齡 住院天數(shù) 入院情況 入院診斷 中醫(yī)診斷 疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷 診療經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷 中醫(yī)診斷 疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷 醫(yī)師簽名 41 三 死亡記錄示例 內(nèi)科 三 死亡記錄示例 內(nèi)科 死 亡 記 錄 姓名 張 入院日期 2010 09 23 性別 男 死亡時(shí)間 2010 09 29 16 10 年齡 68 歲 住院天數(shù) 6 天 入院情況 患者因突發(fā)意識不清 1 小時(shí)入院 既往有高血壓 糖尿病病史 10 年 入院 體檢 T36 8 P92 次 分 R16 次 分 BP180 85mmHg 神志不清 時(shí)有躁動(dòng) 氣粗口臭 淺昏迷狀態(tài) 被動(dòng)體位 口角左偏 頸部抵抗感明顯 雙肺未發(fā)現(xiàn)異常 心率 92 次 分 律 齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 四肢軟癱 巴彬斯基征陽性 舌質(zhì)暗紅 苔黃膩 脈弦滑數(shù) 查顱腦 CT 示 腦出血 血糖 20 8mmol L 入院診斷 中醫(yī)診斷 中風(fēng)病 中臟腑 閉證 痰火瘀閉 西醫(yī)診斷 1 腦出血 2 2 型糖尿病 3 高血壓病 診療經(jīng)過 住院期間經(jīng)用 20 甘露醇 呋塞米 人血白蛋白脫水 減輕腦水腫 奧美拉 唑保護(hù)胃粘膜 防止急性胃粘膜病變 醒腦靜 神經(jīng)節(jié)苷脂改善腦細(xì)胞代謝 促進(jìn)腦功能恢 復(fù) 積極維持水 電解質(zhì)平衡及控制血壓 體溫等治療后 病情無好轉(zhuǎn) 于 2010 年 9 月 29 日 14 25 經(jīng)胃管引流出大量血性液體 并出現(xiàn)鮮血便 其后血壓快速降低至 80 55mmHg 考慮發(fā)生急性上消化道大出血 立刻給予加強(qiáng)胃酸抑制并加用止血藥 升血壓藥物及快速輸 血 輸液治療 但病情持續(xù)惡化 于 15 40 血壓測不到 呼吸心跳先后停止 立即給予體 外心臟按壓并建立人工氣道輔助呼吸 又經(jīng)反復(fù)應(yīng)用腎上腺素 多巴胺等藥物搶救治療 30 分鐘后 心跳呼吸始終不能恢復(fù) 瞳孔散大固定 于 16 10 死亡 參加搶救的醫(yī)護(hù)人員 李 主任醫(yī)師 王 住院醫(yī)師 楊 主管護(hù)師 張 護(hù)士 搶救時(shí)患者愛人等在場 對診斷 治療無異議 不同意做尸解 死亡原因 失血性休克 死亡診斷 中醫(yī)診斷 中風(fēng)病 中臟腑 閉證 痰火瘀閉 西醫(yī)診斷 1 腦出血 2 2 型糖尿病 42 3 高血壓病 4 急性上消化道大出血 李 王 第二十二節(jié)第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式死亡病例討論記錄書寫要求及格式 一 死亡病例討論記錄書寫要求一 死亡病例討論記錄書寫要求 1 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi) 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 對死亡病例進(jìn)行討論 分析的記錄 2 內(nèi)容包括討論日期 主持人及參加人員姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見及主持 人小結(jié)意見 記錄者的簽名等 3 應(yīng)記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容 重點(diǎn)記錄診斷意見 死亡原因分析 搶救措施意 見 注意事項(xiàng)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等 4 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄 根據(jù)病情可簡可繁 5 死亡記錄應(yīng)另立專頁 主持人審閱簽名 二 死亡病例討論記錄格式二 死亡病例討論記錄格式 年 月 日 時(shí) 死亡病例討論記錄 討論時(shí)間 主持人 姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 參加人員 姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見 主持人小結(jié)意見 主持人簽名 記錄者簽名 三 死亡病例討論記錄示例三 死亡病例討論記錄示例 2010 03 16 16 00 死亡病例討論記錄 討論時(shí)間 2010 03 16 9 00 主持人 劉 主任醫(yī)師 43 參加人員 孫 副主任醫(yī)師 周 主治醫(yī)師 王 住院醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī) 師多名 討論意見 王 住院醫(yī)師 報(bào)告病歷 患者男性 75 歲 退休干部 1 周前因原發(fā)性肝癌 晚期 收入院治療 入院時(shí)病人訴消瘦明顯 肝區(qū)脹痛 不能進(jìn)食 惡心欲吐 入院查體 T38 0 P85 次 分 R25 次 分 BP110 70mmHg 營養(yǎng)不良 精神差 皮膚粘膜輕度黃染 淺表淋巴結(jié)未及腫大 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對光反射存在 胸廓對稱 頸前胸前皮膚見蜘蛛 痣 雙肺未見異常 心率 85 次 分 律齊 未聞及雜音 腹部飽滿 劍突下隆起 胸腹壁靜 脈輕度淤曲 可觸及劍突及右脅下硬塊 表面不平 質(zhì)硬 觸痛明顯 硬塊下緣在右鎖骨中 線肋下 4cm 劍下 3 5cm 脾未觸及 腹水征陰性 腹壁反射 肱二頭肌 肱三頭肌 膝腱 跟腱反射正常 巴彬斯基征 腦膜刺激征未引出 四肢檢查肝掌明顯 腹部 CT 檢查示肝右 葉巨塊型肝癌 邊緣突出肝包膜 中心壞死 并肝硬化 其它檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高 堿性磷 酸酶輕度升高 血清白蛋白 32g L 球蛋白 38g L AFP 850ug L 凝血檢查凝血酶原時(shí)間及 活化部分凝血活酶時(shí)間延長 病人既往有乙肝病史 20 年 肝硬化 5 年 肝癌 1 年 近 2 月 來右脅下腫塊迅速增大 根據(jù)患者以上病情及身體狀況特點(diǎn) 治療采用靜脈營養(yǎng)支持 保肝 利尿以及止痛等措施 病情相對穩(wěn)定 2010 8 15 晚 8 時(shí) 無明顯誘因突然右肝區(qū)加劇 并 很快波及全腹 止痛藥不能緩解 床邊腹部 B 超探查 提示肝癌破裂出血 腹腔穿刺抽出液 紅色血性液體 不凝 病人面色發(fā)白 全身冷汗 四肢發(fā)涼 意識模糊 血壓下降 考慮為 巨塊型肝癌破裂出血 低血容量休息 立即予止血 擴(kuò)容 升壓等措施 病情無改善 血壓 持續(xù)下降 呼吸微弱 2010 08 15 22 00 呼吸停止 血壓 脈搏消失 雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定 立即予呼吸興奮劑 腎上腺素 1mg 靜推 胸外心臟按壓 搶救半小時(shí) 心電圖呈直線 于 10 30 臨床死亡 以上病歷報(bào)告內(nèi)容記錄時(shí)可省略 周 主治醫(yī)師 本例患者為 75 歲老年男性 因晚期肝癌而入院 入院時(shí)一般情況較 差 主訴右脅部持續(xù)刺痛 查體見營養(yǎng)不良 皮膚粘膜輕度黃染 右肋下及劍下觸及較硬包 塊 觸痛 腹部 CT 檢查示肝右葉巨塊型肝癌 邊緣突出肝包膜 中心區(qū)壞死 入院后經(jīng)對 癥處理及靜脈營養(yǎng)支持 患者病情一度穩(wěn)定 惡心嘔吐好轉(zhuǎn) 并能進(jìn)少量飲食 體溫恢復(fù)正 常 肝區(qū)疼痛亦有明顯減輕 住院以來 給予了積極 正確的治療 提高的生命質(zhì)量 孫 副主任醫(yī)師 臨床上 晚期肝癌患者常常伴發(fā)出血 主要有門脈高壓食管胃底靜 脈破裂出血和肝癌肝組織破裂導(dǎo)致的內(nèi)出血 前者因?yàn)槌鲅看蟛目谥型鲁鲺r血 容易診 斷 后者則有一定的隱蔽性 診斷上要注意 當(dāng)巨塊型肝癌病人 突然出現(xiàn)肝區(qū)劇痛 呈刀 44 割樣 并很快進(jìn)入休克狀態(tài)時(shí) 要考慮內(nèi)出血的可能 腹腔穿刺抽出新鮮血液 不凝 以及 出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音或者迅速增大是重要診斷依據(jù) 此種病情多來勢較快 變化急驟 一般 會(huì)因低血容量休克而循環(huán)衰竭 預(yù)后不良 是肝癌死亡的重要原因之一 劉 主任醫(yī)師 同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言 本例有以下特點(diǎn) 1 老年男性 有乙 肝病史 20 年 肝硬化 5 年 2 診斷肝癌 1 年 近 2 月來腫塊增大 并反復(fù)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛 3 急性起病 突然發(fā)生肝區(qū)劇痛 呈刀割樣 并很快波及全腹 4 病程中迅速出現(xiàn)低 血容量休克 結(jié)合腹部 B 超所見異常以及穿刺抽出新鮮血性腹水 肝癌破裂出血診斷成立 5 此病中醫(yī)屬脫癥 因腫塊破裂致血不循經(jīng) 溢于脈外 氣無所附 以致氣隨血脫 最 終陰陽離絕 變?yōu)椴恢?由于肝癌劇痛 亦會(huì)引起植物神經(jīng)反應(yīng)而出現(xiàn)面色發(fā)白及冷汗 所