醫(yī)院內(nèi)肺炎預防與控制標準操作規(guī)程.doc

醫(yī)院內(nèi)肺炎預防與控制標準操作規(guī)程醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機相關肺炎(VAP)是其中的重要類型，預后較差。 1對存在HAP高危因素的患者，建議使用含02的氯己定(洗必泰)漱口或口腔沖洗，每26 h一次。 2如無禁忌證，應將床頭抬高約30。 3鼓勵手術(shù)后患者(尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者)早期下床活動。 4指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 5提倡積極使用胰島素控制血糖在80110 mgd1。 6不應常規(guī)采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預防HAP(VAP)。 7對于使用呼吸機的患者，還應考慮以下幾點。 (1)嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣； (2)如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管； (3)有建議保持氣管插管氣囊壓力在20 cmH2O上； (4)吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生； (5)呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換12次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換； (6)每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)。8應對醫(yī)務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓。導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程一、置管時（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。二.插管后（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。（3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。（7）嚴格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。（9）懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。（11）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。 三.培訓與管理 1置管人員和導管維護人員應持續(xù)接受導管相關操作和感染預防相關知識的培訓，并熟練掌握相關操作技能，嚴格遵循無菌操作原則。2定期公布導管相關血流感染(CR-一BSI)的發(fā)生率。 四、循證醫(yī)學不推薦的預防措施1常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)。2在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI。4全身用抗菌藥物預防CR-BSI。5為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。6為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管。7常規(guī)在中心靜脈導管內(nèi)放置過濾器預防CR-BSI。導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程一、插管前（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。二、插管時1使用00501 %聚維酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復使用，程序如下。(1)男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。(2)女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后肛門。2插管過程應嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。三、插管后1懸垂集尿袋，不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。2保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應輕易打開導尿管與集尿袋的接口。3如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應用于普通細菌和真菌學檢查。4不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。5疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。6保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應消毒。7患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。8導尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時，應更換導尿管。9疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管。10長期留置導尿管患者，沒有充分證據(jù)表明定期更換導尿管可以預防導尿管相關感染，不提倡頻繁更換導尿管。建議更換頻率可為導尿管2周1次，普通集尿袋2次周，精密集尿袋1次周。11應每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。四、其他預防措施1定期對醫(yī)務人員進行宣教。2定期公布導尿管相關尿路感染(CAUTI)的發(fā)生率。無菌技術(shù)操作原則1、環(huán)境要清潔。進行無菌技術(shù)操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內(nèi)。4、無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。環(huán)境微生物監(jiān)測標準操作規(guī)程一、監(jiān)測指征 1感染暴發(fā)或感染流行時，環(huán)境因素在感染傳播中有流行病學意義。 2監(jiān)測潛在的危險環(huán)境狀況，證明有危險的病原體存在或證明危險的病原體已被成功清除。 3當某項感染控制措施改變時，評估其效果；或者根據(jù)規(guī)范要求，儀器設備或系統(tǒng)啟用時監(jiān)測。 4目標性監(jiān)測的需要。 5循證醫(yī)學證據(jù)支持。二、空氣監(jiān)測(沉降法) (一)采樣時間：消毒處理后與進行醫(yī)療活動之前。 (二)采樣高度：距地面垂直高度80150 cm。 (三)采樣點設置 1非潔凈房間：室內(nèi)面積30 ，在對角線上設里、中、外3點。里、外兩點位置各距墻1 m；室內(nèi)面積30 ，設東、西、南、北、中5點。其中東、西、南、北4點均距墻1 m。9 cm直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點暴露5 min后送檢培養(yǎng)。 2潔凈房間：清潔房間在空態(tài)或靜態(tài)條件下，根據(jù)房間的不同清潔級別進行布點，操作按照GB 503332002。9cm直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點暴露30 min后送檢培養(yǎng)。 (四)采樣注意事項 1采樣人員做好手部衛(wèi)生，佩戴口罩、帽子等個人防護裝備。進入清潔房間采樣須穿潔服。 2皿蓋打開順序應先內(nèi)后外；手臂及頭不可越過培養(yǎng)皿上方；行走及放置動作要輕，盡量減少對空氣流動狀態(tài)的影響；皿蓋應扣放，以防污染。3采樣結(jié)束后，由外向內(nèi)合上皿蓋。 4采樣完畢的培養(yǎng)皿應在6 h內(nèi)培養(yǎng)。 (五)實驗室檢驗 1培養(yǎng)皿在37培養(yǎng)48 h后，進行菌落計數(shù)和致病菌檢驗。普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基的配制按照GBT 4789282003；菌落計數(shù)方法按照GBT 791821987；致病菌檢驗：溶血性鏈球菌檢驗按照GBT 4789112003，沙門菌檢驗按照CBT 478942003，銅綠假單胞菌檢驗按照GBT791841987，金黃色葡萄球菌檢驗按照CBT 791851987,2計算結(jié)果：非潔凈房間以100 c的平皿在空氣中暴露5 min即相當于10 L空氣中的細菌數(shù)，計算公式為：細菌數(shù)(cfum3)=1 000(A100t105)N=50 000NAt式中：t平皿暴露于空氣中的時間(min)；N一培養(yǎng)后平皿上的菌落數(shù)(cfu平皿)；A所用平皿的面積(c)。 潔凈房間直接以“個(30 min90)”平皿為單位計算結(jié)果。 (六)結(jié)果判斷： 參照GB 159821995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。 三、物體表面監(jiān)測 (一)采樣時間：消毒處理后4 h內(nèi)。 (二)采樣方法 被采樣本面積100 c取全部表面；如采樣面積100 c，連續(xù)采樣4個位置(不可有重疊)，每個位置采5 cm5 cm的大小，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10 ml無菌生理鹽水試管內(nèi)。不規(guī)則的物體表面，用棉拭子直接涂擦，采樣面積30 c (三)采樣注意事項 1送檢時間不得超過6 h，若樣品保存于4，則不得超過24 h。 2消毒后采樣一定要采用中和劑，不同消毒劑所用中和劑不同，可參考2002版消毒技術(shù)規(guī)范。 (四)實驗室檢驗 1取1 m1傾注培養(yǎng)，平行雙份。37培養(yǎng)48 h，進行菌落計數(shù)和致病菌檢驗。普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基的配制按照GBT 4789282003；菌落計數(shù)方法按照(3BT 791821987；致病菌檢驗與空氣監(jiān)測相同。 2計算公式： 細菌總數(shù)(cfuc)=(平板菌落數(shù)稀釋倍數(shù))采樣面積(c。)(五)結(jié)果判斷： 參照GB 159821995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。手部微生物學監(jiān)測標準操作規(guī)程一、適用范圍 1評價醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的效果。 2懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行與手的傳播有關時。 二、監(jiān)測時機 在接觸患者前或進行診療活動前采樣。 三、采集材料 1無菌洗脫液A(吐溫1 g，蛋白胨10 g，氯化鈉85 g，蒸餾水1 000 m1)：用于普通洗手、乙醇類速干消毒劑手消毒。 2無菌洗脫液B(吐溫1 g，蛋白胨10 g，氯化鈉85 g，亞硫酸鈉2 g，蒸餾水1000 m1)：用于碘制劑手消毒。 3無菌洗脫液C(吐溫1 g，蛋白胨10 g，氯化鈉85 g，卵磷脂2 g，蒸餾水1 000 m1)：用于含氯己定手消毒。 4無菌肉湯增菌液：用于未消毒或洗手時。 四、采集方法 (一)評價洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的效果 1被檢人洗手或手消毒后，在接觸患者前或進行診療活動前采樣。 2被檢人將雙手伸出，五指并攏。 3檢查者取2支無菌棉拭子，并浸沾于含相應中和劑的無菌洗脫液中。 4取一支棉拭子在一只手手指屈面，從指根到指端往返涂擦2次(一只手涂擦面積約30 cm2)，并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子；按同樣方法用另一支棉拭子涂擦另一只手。 5剪去操作者手接觸部位，將2支棉拭子投入10 ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。 (二)當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行與手的傳播有關時 1模擬現(xiàn)場實際情況，在接觸患者前或進行診療活動前采樣。 2采集步驟同評價手衛(wèi)生效果，但洗脫液改為無菌肉湯增菌液。 五、標本檢測 (一)帶菌量檢測(平皿傾注法) 1將采樣管在混勻器上振蕩20 s或用力振打80次左右。 2用無菌吸管分別吸取1 ml待檢樣品接種于2個直徑為90 mm無菌平皿中。 3再加人已熔化的4548的營養(yǎng)瓊脂1518 ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。4將平皿置于(361)溫箱培養(yǎng)48 h，計數(shù)菌落數(shù)。 5計算公式： 細菌總數(shù)(cfuc)=平板上菌落數(shù)稀釋倍數(shù)60(c) (二)細菌種類鑒定 1將無菌增菌肉湯培養(yǎng)液試管置于(361)溫箱培養(yǎng)2448 h。 2若無菌增菌肉湯培養(yǎng)液試管渾濁，應根據(jù)實際情況選擇血平板、中國藍平板、雙s平板、麥康凱平板或各種商用快速篩選平板進行細菌接種。 3接種后將平板置于(361)溫箱培養(yǎng)2448 h，挑取可疑菌落進行微生物學鑒定，必要時做藥敏或分子生物學分型。 六、注意事項 1結(jié)果判定：衛(wèi)生手消毒后細菌總數(shù)應10 cfuc；外科手消毒細菌總數(shù)應5 cfuc。 2應根據(jù)手衛(wèi)生所用方法，選擇含相應中和劑的無菌洗脫液。 3傾注時溫度必須控制在4548，溫度過高可致細菌死亡，過低則影響傾注效果。 4當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行與手的傳播有關時，監(jiān)測目的在于考察實際工作中醫(yī)務人員手衛(wèi)生狀況，雖然同樣在接觸患者前或進行診療活動前采樣，但醫(yī)務人員不一定進行了手衛(wèi)生。 5當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行與手的傳播有關時，目標微生物的監(jiān)測只能定性不能定量。6血平板適合大多數(shù)細菌和真菌生長；中國藍平板可篩選革蘭氏陰性桿菌；雙s平板可篩選沙門菌和志賀菌；麥康凱平板可篩選革蘭氏陰性非發(fā)酵菌。 醫(yī)院感染隔離技術(shù)標準操作規(guī)程隔離技術(shù)是預防微生物在患者、醫(yī)務人員及媒介物中播散的重要措施。正確的隔離技術(shù)，對控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感宿主，起著重要作用。1.標準預防措施認為患者的血液、所有體液（汗液除外）、分泌物和排泄物都可能具有傳染性，具體要求：1.1預計會接觸到患者的血液、體液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；1.2接觸不同患者時要換手套，脫手套后要洗手；1.3進行任何有血液或體液濺出的操作時，要加穿不透水的隔離衣、戴口罩、護目鏡或面罩。2.接觸傳播預防措施接觸傳播預防措施，主要用于預防多重耐藥菌如MRSA、VRE、PDR-AB、艱難梭菌的傳播，要求如下：2.1“接觸隔離”標志；2.2盡量隔離與單間，同種病原菌感染或攜帶者可共居一室；2.3進入隔離房間或接觸該患者時須戴手套。2.4預計與患者或其環(huán)境如床欄有明顯接觸時，需要加穿隔離衣或防護圍裙；2.5離開患者床旁或房間時，須把防護用品脫下；2.6脫手套、隔離衣后，須用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒劑擦手；2.7一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計專用；2.8不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒；2.9該患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒；2.10該患者如去其他部門檢查，應有工作人員陪同，并向接收方說明須