咳嗽、咳痰.ppt

咳嗽 咳痰 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 概念 咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作 通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出 頻繁的 刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義 成為臨床病征 咳痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物 借助咳嗽排去體外 臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷 咳嗽的發(fā)病機(jī)理 呼吸道內(nèi)分泌物或異物等 刺激呼吸道粘膜 通過(guò)迷走神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 三叉神經(jīng)的感覺纖維 喉下神經(jīng) 膈神經(jīng) 脊神經(jīng) 咽喉 聲門 膈肌及其它呼吸肌收縮 咳嗽 將呼吸道內(nèi)分泌物排出 延髓咳嗽中樞 咳嗽發(fā)病原因 1 呼吸道疾病 炎癥 異物 刺激性氣體吸入 腫瘤 出血等 刺激咽喉或支氣管粘膜 咳嗽反射 2 胸膜疾病 胸膜病變 炎癥刺激 咳嗽3 心臟疾病 心功能不全 肺淤血 肺水腫 肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激 咳嗽4 中樞性因素 沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出 刺激延髓咳嗽中樞 引起咳嗽 咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 1 咳嗽的性質(zhì) 1 干性咳嗽 指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少 可見于急性咽喉炎 支氣管炎 早期肺結(jié)核等 2 濕性咳嗽 指咳嗽時(shí)伴有痰液 氣管滲出物 可見于肺炎 慢性支氣管炎 肺結(jié)核等 咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 2 咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 1 驟起咳嗽 刺激性氣體 異物或上呼吸道急性炎癥等 2 慢性咳嗽 慢支炎 支擴(kuò)等 3 發(fā)作性咳嗽 百日咳 腫瘤等 4 夜間咳嗽 慢性心衰 肺結(jié)核等 5 清晨或體位改變時(shí)咳嗽等 慢支炎 支擴(kuò) 肺膿腫等 咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 3 咳嗽的音色 指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性 1 咳嗽聲音嘶啞 聲帶炎癥或腫瘤等 2 犬吠樣咳嗽 會(huì)厭 喉部病變或氣管受壓等 3 金屬音調(diào)樣咳嗽 縱隔腫瘤 主動(dòng)脈瘤 肺癌等 4 咳嗽聲音微弱 極度衰竭或聲帶麻痹等 咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 4 痰液的性質(zhì)和痰量 粘液性 漿液性 粘液膿性 膿性漿液血性 血性鐵銹色痰 肺炎球菌 粉紅色乳狀痰 金葡菌 灰綠色 紅磚色痰 克雷伯桿菌 痰量 少量 中量 大量 咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 5 咳嗽 咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征 1 咳嗽咳痰伴發(fā)熱 感染性呼吸道炎癥等 2 咳嗽伴胸痛 感染性炎癥 腫瘤 氣胸等 3 咳嗽咳痰伴體重減輕 結(jié)核 腫瘤等 4 咳嗽伴咯血 結(jié)核 腫瘤 炎癥等 5 咳嗽伴呼吸困難 心肺疾患 氣胸 胸腔積液等 6 咳嗽伴哮鳴音 支哮 氣道異物 心性哮喘等 7 咳嗽咳痰伴杵狀指 趾 支擴(kuò) 肺膿腫 腫瘤等 病歷書寫 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 概述 定義 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納 分析 整理 按照規(guī)定的格式而寫成的 是關(guān)于病人發(fā)病情況 病情發(fā)展變化 轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄 概述 病歷的重要性 1 病歷為醫(yī)療 教學(xué)與科研提供重要的基本資料 2 涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 3 可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù) 4 可作為考核臨床實(shí)際工作能力 評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容 概述 病歷書寫的種類 住院病歷完整病歷 入院記錄 首次病志 病程記錄 會(huì)診記錄 轉(zhuǎn)科記錄 出院記錄 死亡記錄 手術(shù)記錄 麻醉記錄等 門診病歷 包括急診病歷 病歷書寫的基本要求 內(nèi)容要真實(shí) 格式要規(guī)范 傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉 用詞要恰當(dāng) 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀 體征 診斷可使用外文 填寫內(nèi)容要全面 及時(shí) 版面整潔 字跡清晰 用藍(lán)黑或碳素墨水書寫 錯(cuò)字用雙線劃去 不得用刮 粘 涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡 完整病歷的格式 一 24小時(shí)內(nèi)完成 一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫 一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度 完整病歷的格式 二 主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史 生育史家族史 完整病歷的格式 三 體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果 摘要初步診斷 1 2 醫(yī)師簽名 主訴 一 定義 患者就診的主要癥狀或體征 持續(xù)的時(shí)間 起病到就診的時(shí)間 內(nèi)容 1 感覺異常 如頭痛 頭昏 腹痛 發(fā)熱2 功能障礙 吞咽困難 癱瘓3 身體某部形態(tài)異常 頸前腫大 甲狀腺 水腫 腹部膨隆等4 其他 消瘦 食欲不振 主訴 二 要求 1 主訴要簡(jiǎn)明扼要 不 20字2 有明確的意向性 可指向何系統(tǒng)的疾病 如 咳嗽 咳痰3個(gè)月 咯血2天3 不用診斷用語(yǔ) 不能用病名代癥狀4 能反應(yīng)疾病起病方式如 持續(xù)時(shí)間為1h 急性持續(xù)時(shí)間為20年 慢性5 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 不照搬患者的言詞 主訴 三 特殊情況 1 病情不連續(xù)性 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 近2周出現(xiàn)氣促 浮腫 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年 氣促 浮腫2周 2 白血病復(fù)發(fā)2周 要求化療入院 3 患者如無(wú)癥狀 可用 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年 現(xiàn)病史 一 是病史中的主體部分 是病人本次患病的全過(guò)程 即疾病發(fā)生 發(fā)展 衍變及診療的經(jīng)過(guò) 現(xiàn)病史 二 1 起病情況 起病日期 緩急2 可能的原因及誘因3 主要癥狀的系統(tǒng)描述 癥狀特點(diǎn) 包括癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩解或加劇的因素 現(xiàn)病史 三 1 部位 上腹痛 考慮為胃 十二指腸 胰腺疾病右下腹痛 闌尾炎 2 性質(zhì) 灼痛 絞痛 脹痛 割痛 刺痛 3 持續(xù)時(shí)間 膽絞痛 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎 右下腹持續(xù)性疼痛 陣發(fā)性加劇 4 緩解 十二指腸潰瘍病 進(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn)病史 四 4 病情發(fā)展與演變 1 好轉(zhuǎn) 通過(guò)治療后 2 間歇性 時(shí)好時(shí)壞 如潰瘍病 活動(dòng)期有癥狀 愈合期無(wú)癥狀 3 逐漸加重 4 加劇 如肺結(jié)核 慢性 肺氣腫 有輕度呼吸困難 如突然呼吸困難加劇 胸痛 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 心絞痛患者 本次發(fā)作加劇 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 要考慮心梗的可能 現(xiàn)病史 五 5 伴隨癥狀 主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀 這往往是鑒別診斷的依據(jù) 1 腹瀉伴嘔吐 可能為急性胃腸炎 飲食不潔或誤食等 2 腹瀉伴里急后重 可能為菌痢 3 急性上腹痛 若伴惡心 嘔吐 發(fā)熱 特別是又出現(xiàn)黃疸和休克 要想到有急性胰腺炎的可能 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀 實(shí)際上沒有出現(xiàn) 如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血 這種沒有出現(xiàn)的癥狀 稱為陰性癥狀 可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀 往往具有重要的鑒別意義 在病歷中應(yīng)記述 現(xiàn)病史 六 6 診療經(jīng)過(guò) 1 病后曾在何時(shí) 何地就診 作過(guò)何種檢查 結(jié)果診斷如何 2 作過(guò)什么治療 藥名 劑量 途徑 療效 有無(wú)不良反應(yīng) 7 病后一般情況的變化 飲食 大小便 睡眠 體力 體重的變化 咯血 發(fā)熱等不能放在此處描述 既往史 1 既往健康情況 體健 多病 虛弱2 急 慢性傳染病史及傳染病接觸史 肝炎 結(jié)核 傷寒 痢疾等 3 預(yù)防接種史4 外傷手術(shù)史5 輸血史6 局部病灶史 扁桃體炎 齒齦炎 鼻竇炎7 藥物過(guò)敏史 pnc 磺胺藥過(guò)敏等8 患過(guò)何系統(tǒng)的疾病 如慢支 膽石癥等 系統(tǒng)查詢 頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài) 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)生育史 1 個(gè)人史 出生地 所到地方 職業(yè) 嗜好 毒物接觸 有無(wú)重大精神創(chuàng)傷 性病冶游史 2 婚姻史 結(jié)婚年齡 愛人 配偶 健康情況3 月經(jīng) 生育史 經(jīng)期 天 初潮年齡未次月經(jīng)日期 或絕經(jīng)年齡 周期 天 經(jīng)量 經(jīng)痛 白帶 量 氣味 孕次 產(chǎn)次 人流狀況 分娩 早產(chǎn) 難產(chǎn) 計(jì)劃生育 家族史 1 家庭中有無(wú)遺傳性疾病 血友病 女性遺傳 男性患病 哮喘 高血壓病 腫瘤等 2 直系親屬死亡的原因 體格檢查 生命體征 tprbp一般狀態(tài) 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 神志 體位 表情皮膚 粘膜 顏色 水腫 濕度 彈性 出血 皮疹 結(jié)節(jié)等淋巴結(jié) 頭顱 五官 頭顱 大小 形態(tài) 壓痛 包塊 頭發(fā) 眼 眉毛 睫毛 眼瞼 眼球 結(jié)膜 鞏膜 角膜 瞳孔 大小 對(duì)光放射 耳 分泌物 乳突壓痛 聽力 鼻 副鼻竇 口 牙 咽 扁桃體 體格檢查 頸 氣管 甲狀腺 頸靜脈 胸廓及肺 胸廓形態(tài) 肺部視 觸 叩 聽診心 視 觸 叩 聽診血管 脈搏 周圍血管征 腹部 視 觸 叩 聽診 脊柱四肢 肛門 外生殖器 神經(jīng)反射 膝反射 克氏征 巴彬斯基征?？魄闆r 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查 摘要 將病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合 提示診斷的依據(jù) 其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情 摘要的內(nèi)容 患者的一般資料 姓名 性別 年齡主訴主要的現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史體格檢查 主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果 初步診斷 臨床思維與診斷步驟 診斷步驟 1 調(diào)查研究 收集資料手段 問(wèn)診體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求 真實(shí)性系統(tǒng)性完整性 診斷步驟 2 歸納分析 形成印象根據(jù) 病史詢問(wèn)體格檢查化驗(yàn) 器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合 已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷 診斷步驟 3 驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診 注意檢查的針對(duì)性 診斷性治療 臨床思維方法 定義 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究 分析綜合 判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng) 由此認(rèn)識(shí)疾病 判斷鑒別 做出決策的一種方法 臨床思維的兩大要素 臨床實(shí)踐 即床旁接觸病人 通過(guò)問(wèn)診 體檢和診療操作 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 解決問(wèn)題的方法 科學(xué)思維 對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工 分析綜合的過(guò)程 臨床思維步驟 從解剖的觀點(diǎn) 有何結(jié)構(gòu)異常 從生理的觀點(diǎn) 有何功能改變 從病理生理的觀點(diǎn) 提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性 考慮幾個(gè)可能致病的原因 考慮病情的輕重 勿放過(guò)嚴(yán)重情況 提出1 2個(gè)特殊的假說(shuō) 檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?權(quán)衡支持與不支持的癥狀體征 尋找特殊癥狀體征組合 進(jìn)行鑒別診斷 縮小診斷范圍 考慮診斷的最大可能性 提出進(jìn)一步檢查及處理措施 臨床診斷思維的基本原則 實(shí)事求是原則簡(jiǎn)化思維程序原則 一元化 原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則 臨床誤診原因 病史資料不完整 準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主 主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足 缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀 體征不明顯偽病 臨床診斷的種類 內(nèi)容與格式 一 臨床診斷的種類 直接診斷 病情簡(jiǎn)單直觀 無(wú)需特殊檢查即能明確診斷 排除診斷 臨床癥狀體征不典型 有多種可能疾病 通過(guò)檢查分析 不難發(fā)現(xiàn)不符合之處 予以排除 鑒別診斷 診斷難以明確 需不斷收集新的資料予以鑒別 臨床診斷的種類 內(nèi)容與格式 二 臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 分型與分期 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷 病理解剖 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷 功能診斷 心功能 級(jí) 心衰 級(jí) 并發(fā)癥 房顫伴發(fā)癥 腸蛔蟲合并癥 臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷 臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的 待診 方式來(lái)處理 如 發(fā)熱待查 診 腹瀉待查 診 黃疸待查 診 血尿待診等 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合 提一些診斷的可能性 按可能性的大小排列 反映診斷的傾向性 如 發(fā)熱待查 傷寒 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 謝謝 病歷書寫 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 概述 定義 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納 分析 整理 按照規(guī)定的格式而寫成的 是關(guān)于病人發(fā)病情況 病情發(fā)展變化 轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄 概述 病歷的重要性 1 病歷為醫(yī)療 教學(xué)與科研提供重要的基本資料 2 涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 3 可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù) 4 可作為考核臨床實(shí)際工作能力 評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容 概述 病歷書寫的種類 住院病歷完整病歷 入院記錄 首次病志 病程記錄 會(huì)診記錄 轉(zhuǎn)科記錄 出院記錄 死亡記錄 手術(shù)記錄 麻醉記錄等 門診病歷 包括急診病歷 病歷書寫的基本要求 內(nèi)容要真實(shí) 格式要規(guī)范 傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉 用詞要恰當(dāng) 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀 體征 診斷可使用外文 填寫內(nèi)容要全面 及時(shí) 版面整潔 字跡清晰 用藍(lán)黑或碳素墨水書寫 錯(cuò)字用雙線劃去 不得用刮 粘 涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡 完整病歷的格式 一 24小時(shí)內(nèi)完成 一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫 一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度 完整病歷的格式 二 主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史 生育史家族史 完整病歷的格式 三 體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果 摘要初步診斷 1 2 醫(yī)師簽名 主訴 一 定義 患者就診的主要癥狀或體征 持續(xù)的時(shí)間 起病到就診的時(shí)間 內(nèi)容 1 感覺異常 如頭痛 頭昏 腹痛 發(fā)熱2 功能障礙 吞咽困難 癱瘓3 身體某部形態(tài)異常 頸前腫大 甲狀腺 水腫 腹部膨隆等4 其他 消瘦 食欲不振 主訴 二 要求 1 主訴要簡(jiǎn)明扼要 不 20字2 有明確的意向性 可指向何系統(tǒng)的疾病 如 咳嗽 咳痰3個(gè)月 咯血2天3 不用診斷用語(yǔ) 不能用病名代癥狀4 能反應(yīng)疾病起病方式如 持續(xù)時(shí)間為1h 急性持續(xù)時(shí)間為20年 慢性5 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 不照搬患者的言詞 主訴 三 特殊情況 1 病情不連續(xù)性 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 近2周出現(xiàn)氣促 浮腫 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年 氣促 浮腫2周 2 白血病復(fù)發(fā)2周 要求化療入院 3 患者如無(wú)癥狀 可用 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年 現(xiàn)病史 一 是病史中的主體部分 是病人本次患病的全過(guò)程 即疾病發(fā)生 發(fā)展 衍變及診療的經(jīng)過(guò) 現(xiàn)病史 二 1 起病情況 起病日期 緩急2 可能的原因及誘因3 主要癥狀的系統(tǒng)描述 癥狀特點(diǎn) 包括癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩解或加劇的因素 現(xiàn)病史 三 1 部位 上腹痛 考慮為胃 十二指腸 胰腺疾病右下腹痛 闌尾炎 2 性質(zhì) 灼痛 絞痛 脹痛 割痛 刺痛 3 持續(xù)時(shí)間 膽絞痛 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎 右下腹持續(xù)性疼痛 陣發(fā)性加劇 4 緩解 十二指腸潰瘍病 進(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn)病史 四 4 病情發(fā)展與演變 1 好轉(zhuǎn) 通過(guò)治療后 2 間歇性 時(shí)好時(shí)壞 如潰瘍病 活動(dòng)期有癥狀 愈合期無(wú)癥狀 3 逐漸加重 4 加劇 如肺結(jié)核 慢性 肺氣腫 有輕度呼吸困難 如突然呼吸困難加劇 胸痛 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 心絞痛患者 本次發(fā)作加劇 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 要考慮心梗的可能 現(xiàn)病史 五 5 伴隨癥狀 主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀 這往往是鑒別診斷的依據(jù) 1 腹瀉伴嘔吐 可能為急性胃腸炎 飲食不潔或誤食等 2 腹瀉伴里急后重 可能為菌痢 3 急性上腹痛 若伴惡心 嘔吐 發(fā)熱 特別是又出現(xiàn)黃疸和休克 要想到有急性胰腺炎的可能 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀 實(shí)際上沒有出現(xiàn) 如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血 這種沒有出現(xiàn)的癥狀 稱為陰性癥狀 可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀 往往具有重要的鑒別意義 在病歷中應(yīng)記述 現(xiàn)病史 六 6 診療經(jīng)過(guò) 1 病后曾在何時(shí) 何地就診 作過(guò)何種檢查 結(jié)果診斷如何 2 作過(guò)什么治療 藥名 劑量 途徑 療效 有無(wú)不良反應(yīng) 7 病后一般情況的變化 飲食 大小便 睡眠 體力 體重的變化 咯血 發(fā)熱等不能放在此處描述 既往史 1 既往健康情況 體健 多病 虛弱2 急 慢性傳染病史及傳染病接觸史 肝炎 結(jié)核 傷寒 痢疾等 3 預(yù)防接種史4 外傷手術(shù)史5 輸血史6 局部病灶史 扁桃體炎 齒齦炎 鼻竇炎7 藥物過(guò)敏史 pnc 磺胺藥過(guò)敏等8 患過(guò)何系統(tǒng)的疾病 如慢支 膽石癥等 系統(tǒng)查詢 頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài) 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)生育史 1 個(gè)人史 出生地 所到地方 職業(yè) 嗜好 毒物接觸 有無(wú)重大精神創(chuàng)傷 性病冶游史 2 婚姻史 結(jié)婚年齡 愛人 配偶 健康情況3 月經(jīng) 生育史 經(jīng)期 天 初潮年齡未次月經(jīng)日期 或絕經(jīng)年齡 周期 天 經(jīng)量 經(jīng)痛 白帶 量 氣味 孕次 產(chǎn)次 人流狀況 分娩 早產(chǎn) 難產(chǎn) 計(jì)劃生育 家族史 1 家庭中有無(wú)遺傳性疾病 血友病 女性遺傳 男性患病 哮喘 高血壓病 腫瘤等 2 直系親屬死亡的原因 體格檢查 生命體征 tprbp一般狀態(tài) 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 神志 體位 表情皮膚 粘膜 顏色 水腫 濕度 彈性 出血 皮疹 結(jié)節(jié)等淋巴結(jié) 頭顱 五官 頭顱 大小 形態(tài) 壓痛 包塊 頭發(fā) 眼 眉毛 睫毛 眼瞼 眼球 結(jié)膜 鞏膜 角膜 瞳孔 大小 對(duì)光放射 耳 分泌物 乳突壓痛 聽力 鼻 副鼻竇 口 牙 咽 扁桃體 體格檢查 頸 氣管 甲狀腺 頸靜脈 胸廓及肺 胸廓形態(tài) 肺部視 觸 叩 聽診心 視 觸 叩 聽診血管 脈搏 周圍血管征 腹部 視 觸 叩 聽診 脊柱四肢 肛門 外生殖器 神經(jīng)反射 膝反射 克氏征 巴彬斯基征專科情況 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查 摘要 將病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合 提示診斷的依據(jù) 其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情 摘要的內(nèi)容 患者的一般資料 姓名 性別 年齡主訴主要的現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史體格檢查 主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果 初步診斷 臨床思維與診斷步驟 診斷步驟 1 調(diào)查研究 收集資料手段 問(wèn)診體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求 真實(shí)性系統(tǒng)性完整性 診斷步驟 2 歸納分析 形成印象根據(jù) 病史詢問(wèn)體格檢查化驗(yàn) 器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合 已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷 診斷步驟 3 驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診 注意檢查的針對(duì)性 診斷性治療 臨床思維方法 定義 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究 分析綜合 判斷推理等過(guò)程中的一