2007版上消化道出血診療方案.doc

2011版上消化道出血診療方案新建縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案上 消 化 道 出 血一、定義：上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括(食管、胃、十二指腸或膽胰疾病導致的出血，也包括空腸吻合術后的空腸上段病變引起的出血?？煞譃榉庆o脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。如果在短期內(nèi)失血量超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%，稱為上消化道大出血。二、診斷標準：參照第12版實用內(nèi)科學下冊 北京人衛(wèi)出版社；1、臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便是上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)。需與呼吸道出血、口、鼻、咽喉部出血、食物引起的糞便變黑和隱血實驗陽性、下消化道出血等相鑒別。2、出血量的估計：成人每日消化道出血5-10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50100ml可以出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量在250300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400500ml,可以出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過1000ml，可以出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 出血計量的估計最有價值的是血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應對患者血壓和心率動態(tài)觀察，結合患者接受的輸血量對血壓和心率恢復與穩(wěn)定的效果加以判斷。3、出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血:反復嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑便變成血便，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)補液、輸血而未見明顯改善，或雖然暫時好轉而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍穩(wěn)定又再下降；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；在胃鏡可視范圍內(nèi)，活動性出血是否停止。4、出血病因的診斷：根據(jù)過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需要靠器械檢查。、臨床與實驗室檢查提供的線索，如血象、糞便隱血試驗等。、胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血的首先檢查方法。多主張檢查在出血后2448小時內(nèi)進行，胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。、X線鋇餐檢查：主要用于患者有胃鏡禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸以下小腸段，則有特殊的診斷價值。通常用于病情穩(wěn)定者及出血停止2周以上者。、選擇性動脈造影：指證包括：急診胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮用近期出血灶；臨床考慮內(nèi)鏡長度不能達到病變部位者；因其他因素不能接受急診鏡檢，而又需明確診斷者。、放射性核素標志紅細胞掃描。三、癥候分型1、胃熱內(nèi)盛證：胃脘脹滿，甚或作痛，胃脘部灼熱感，吐血色紅或紫黯?？诟煽诔?，渴喜飲冷，大便色黑如柏油。舌紅，苔黃或黃糙；脈滑數(shù)。2、肝火犯胃證：頭痛目赤，心煩易怒，脅痛腕脹，吐血色紅或紫黯。多夢，少寐，口干口苦，大便色黑，舌紅或紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。3、脾不攝血證：面色蒼白無華，唇甲色淡，吐血纏綿不止，血色黯淡。神疲乏力，頭暈目眩，動則心悸，大便色黑，時止時發(fā)。舌淡，苔白，脈細弱。四、治療1、治療原則： 抗休克、積極補充血容量；有效止血，防治并發(fā)癥。2、辯證論治、急則治其標：發(fā)病突然，出血量大，或伴有休克。獨參湯以益氣固脫；或當歸補血湯以益氣養(yǎng)血；或參附湯或參附注射液回陽固脫。、辯證分型，標本兼治胃熱內(nèi)盛證治法：清瀉胃火，涼血止血方藥：瀉心湯加減生大黃10g 黃芩10 g 黃連6g 焦梔子10g丹皮12g 仙鶴草30g 側柏葉15g加減：胃氣上逆者，加代赭石20g 旋復花15g 竹茹10g和胃降逆；熱傷胃陰者加麥冬15g 石斛15g 天花粉10g 養(yǎng)胃生津。針灸：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 西醫(yī)：見下西醫(yī)治療肝火犯胃證：治法：清肝瀉火，降逆止血方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g 焦山梔10 g 黃芩10 g 當歸5 g 丹皮12 g 生地黃18 g 藕節(jié)碳15 g 生白芍15 g 生大黃粉6 g加減：熱盛者可加白茅根15g 藕節(jié)10g 旱蓮草15g 茜草10g涼血止血；脅痛者加郁金10g,香附10g理氣活絡定痛。針灸：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉西醫(yī)：見下西醫(yī)治療脾不攝血：調(diào)補脾胃，益氣攝血方藥：歸脾湯加減：黨參20g 黃芪15g 白術12g 茯苓12g 當歸12g 酸棗仁12g 龍眼肉15g 木香6g 藕節(jié)碳15g 三七5g 白及12g 炙甘草6g 生姜3片 大棗5枚加減：可加槐花15g 地榆10g 仙鶴草10g 增強止血的功效。針灸：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉西醫(yī)：見下西醫(yī)治療西醫(yī)治療 ：1、 一般急救處理措施：臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢、吸氧、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征等。2、 積極補充血容量，迅速穩(wěn)定患者的生命體征：輸液選用生理鹽水、林格氏液、左旋糖酐或其他血漿代用品、輸血，肝硬化患者宜用新鮮血液。3、 上消化道大出血的止血措施a、 血管加壓素及其類似藥物：血管加壓素能收縮內(nèi)臟動脈血管，減少門脈血流，降低和曲張靜脈壓力，收縮食管平滑肌，降低食管胃返流，增加下食管括約肌的張力，壓迫粘膜下血管。起始劑量0.20.4U/分鐘,出血控制后0.1U/分鐘再持續(xù)滴注3-5天。副作用為心肌缺血、腹痛、腹瀉等。硝酸甘油可以擴張門脈血管，逆轉血管加壓素所引起的門脈阻力增加，二藥合用有協(xié)同降門脈壓力的作用，雖然未見生存率增加，但可以減少難以控制的出血，也能減少血管加壓素致全身血管收縮引起的不良反應。b、 生長抑素及其衍生物：此類藥物選擇性直接收縮血管平滑肌，抵制胰高血糖素、血管活性肽等擴血管物質(zhì)的分泌與釋放，間接阻斷內(nèi)臟血管擴張，減少門脈血流量，增加下食管括約肌壓力，使食管下段靜脈從收縮，曲張靜脈血流量下降，減少肝功能血流量，降低肝內(nèi)血管阻力，抑制胃酸分泌，減少胃酸返流，從而降低早期再出血的危險。施他寧為天然的生長抑素14肽，半衰期23min，首劑250ug靜脈推注，再以250ug/h持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再持續(xù)靜脈給藥35天，由于半衰期短，每次停頓給藥后均應給予一次沖擊量。奧曲肽為人工合成的8肽生長抑素類似物，半衰期為90120min，首劑100200ug靜脈推注，繼以25-50ug/h靜脈滴注，出血停止后持續(xù)靜脈給藥35天。c、 三腔二囊管壓迫止血：這是一種傳統(tǒng)而又有效的止血方法，控制急性出血率答90%，通常只需要胃囊充氣壓迫，持續(xù)時間不宜超過24小時。2011年新建縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案上消化道出血一、摘要上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括(食管、胃、十二指腸或膽胰疾病導致的出血，也包括空腸吻合術后的空腸上段病變引起的出血。可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。如果在短期內(nèi)失血量超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%，稱為上消化道大出血。二、中醫(yī)臨床療效分析本科收治上消化道出血病人148例，用按照方案進行辯證治療，同時用西藥止血及支持對照治療者97例,總有效人數(shù)為93例,有效率為95.9%;采用單純西藥治療的51例,總有效人數(shù)為44人,有效率為86.3%;結果證明，在止血、改善微循環(huán)、預防并發(fā)癥等方面，前者效果較后者為明顯，且無毒副作用。在治療過程的保護胃粘膜過程中，能夠取得較為良好的護胃效果。三、治療難點分析針灸的選穴過于統(tǒng)一，如雖然有止血的作用，但是對嘔血及休克的病人效果不明顯。四、應對策略與思路按照不同的癥狀選穴，體現(xiàn)中醫(yī)的靈活性。2012版上消化道出血診療方案新建縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案上 消 化 道 出 血一、定義：上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括(食管、胃、十二指腸或膽胰疾病導致的出血，也包括空腸吻合術后的空腸上段病變引起的出血。可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。如果在短期內(nèi)失血量超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%，稱為上消化道大出血。二、診斷標準：參照第12版實用內(nèi)科學下冊 北京人衛(wèi)出版社；1、臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便是上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)。需與呼吸道出血、口、鼻、咽喉部出血、食物引起的糞便變黑和隱血實驗陽性、下消化道出血等相鑒別。2、出血量的估計：成人每日消化道出血5-10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50100ml可以出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量在250300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400500ml,可以出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過1000ml，可以出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 出血計量的估計最有價值的是血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應對患者血壓和心率動態(tài)觀察，結合患者接受的輸血量對血壓和心率恢復與穩(wěn)定的效果加以判斷。3、出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繡續(xù)出血或再出血:反復嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑便變成血便，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)補液、輸血而未見明顯改善，或雖然暫時好轉而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍穩(wěn)定又再下降；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；在胃鏡可視范圍內(nèi)，活動性出血是否停止。4、出血病因的診斷：根據(jù)過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需要靠器械檢查。、臨床與實驗室檢查提供的線索，如血象、糞便隱血試驗等。、胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血的首先檢查方法。多主張檢查在出血后2448小時內(nèi)進行，胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。、X線鋇餐檢查：主要用于患者有胃鏡禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸以下小腸段，則有特殊的診斷價值。通常用于病情穩(wěn)定者及出血停止2周以上者。、選擇性動脈造影：指證包括：急診胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮用近期出血灶；臨床考慮內(nèi)鏡長度不能達到病變部位者；因其他因素不能接受急診鏡檢，而又需明確診斷者。、放射性核素標志紅細胞掃描。三、癥候分型1、胃熱內(nèi)盛證：胃脘脹滿，甚或作痛，胃脘部灼熱感，吐血色紅或紫黯?？诟煽诔?，渴喜飲冷，大便色黑如柏油。舌紅，苔黃或黃糙；脈滑數(shù)。2、肝火犯胃證：頭痛目赤，心煩易怒，脅痛腕脹，吐血色紅或紫黯。多夢，少寐，口干口苦，大便色黑，舌紅或紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。3、脾不攝血證：面色蒼白無華，唇甲色淡，吐血纏綿不止，血色黯淡。神疲乏力，頭暈目眩，動則心悸，大便色黑，時止時發(fā)。舌淡，苔白，脈細弱。四、治療1、治療原則： 抗休克、積極補充血容量；有效止血，防治并發(fā)癥。2、辯證論治、急則治其標：發(fā)病突然，出血量大，或伴有休克。獨參湯以益氣固脫；或當歸補血湯以益氣養(yǎng)血；或參附湯或參附注射液回陽固脫。、辯證分型，標本兼治胃熱內(nèi)盛證治法：清瀉胃火，涼血止血方藥：瀉心湯加減生大黃10g 黃芩10 g 黃連6g 焦梔子10g丹皮12g 仙鶴草30g 側柏葉15g加減：胃氣上逆者，加代赭石20g 旋復花15g 竹茹10g和胃降逆；熱傷胃陰者加麥冬15g 石斛15g 天花粉10g 養(yǎng)胃生津。針灸：嘔血：足三里 內(nèi)關 內(nèi)庭 間使 公孫 黑便：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 伴有休克：人中 少商 合谷 涌泉 百會等西醫(yī)治療：見下西醫(yī)肝火犯胃證：治法：清肝瀉火，降逆止血方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g 焦山梔10 g 黃芩10 g 當歸5 g 丹皮12 g 生地黃18 g 藕節(jié)碳15 g 生白芍15 g 生大黃粉6 g加減：熱盛者可加白茅根15g 藕節(jié)10g 旱蓮草15g 茜草10g涼血止血；脅痛者加郁金10g,香附10g理氣活絡定痛。針灸：嘔血：足三里 內(nèi)關 內(nèi)庭 間使 公孫 黑便：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 伴有休克：人中 少商 合谷 涌泉 百會等脾不攝血：調(diào)補脾胃，益氣攝血方藥：歸脾湯加減：黨參20g 黃芪15g 白術12g 茯苓12g 當歸12g 酸棗仁12g 龍眼肉15g 木香6g 藕節(jié)碳15g 三七5g 白及12g 炙甘草6g 生姜3片 大棗5枚加減：可加槐花15g 地榆10g 仙鶴草10g 增強止血的功效。針灸：嘔血：足三里 內(nèi)關 內(nèi)庭 間使 公孫 黑便：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 伴有休克：人中 少商 合谷 涌泉 百會等西醫(yī)治療 ：4、 一般急救處理措施：臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢、吸氧、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征等。5、 積極補充血容量，迅速穩(wěn)定患者的生命體征：輸液選用生理鹽水、林格氏液、左旋糖酐或其他血漿代用品、輸血，肝硬化患者宜用新鮮血液。6、 上消化道大出血的止血措施d、 血管加壓素及其類似藥物：血管加壓素能收縮內(nèi)臟動脈血管，減少門脈血流，降低和曲張靜脈壓力，收縮食管平滑肌，降低食管胃返流，增加下食管括約肌的張力，壓迫粘膜下血管。起始劑量0.20.4U/分鐘,出血控制后0.1U/分鐘再持續(xù)滴注3-5天。副作用為心肌缺血、腹痛、腹瀉等。硝酸甘油可以擴張門脈血管，逆轉血管加壓素所引起的門脈阻力增加，二藥合用有協(xié)同降門脈壓力的作用，雖然未見生存率增加，但可以減少難以控制的出血，也能減少血管加壓素致全身血管收縮引起的不良反應。e、 生長抑素及其衍生物：此類藥物選擇性直接收縮血管平滑肌，抵制胰高血糖素、血管活性肽等擴血管物質(zhì)的分泌與釋放，間接阻斷內(nèi)臟血管擴張，減少門脈血流量，增加下食管括約肌壓力，使食管下段靜脈從收縮，曲張靜脈血流量下降，減少肝功能血流量，降低肝內(nèi)血管阻力，抑制胃酸分泌，減少胃酸返流，從而降低早期再出血的危險。施他寧為天然的生長抑素14肽，半衰期23min，首劑250ug靜脈推注，再以250ug/h持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再持續(xù)靜脈給藥35天，由于半衰期短，每次停頓給藥后均應給予一次沖擊量。奧曲肽為人工合成的8肽生長抑素類似物，半衰期為90120min，首劑100200ug靜脈推注，繼以25-50ug/h靜脈滴注，出血停止后持續(xù)靜脈給藥35天。f、 三腔二囊管壓迫止血：這是一種傳統(tǒng)而又有效的止血方法，控制急性出血率答90%，通常只需要胃囊充氣壓迫，持續(xù)時間不宜超過24小時。2012年新建縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案上消化道出血一、摘要上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括(食管、胃、十二指腸或膽胰疾病導致的出血，也包括空腸吻合術后的空腸上段病變引起的出血。可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。如果在短期內(nèi)失血量超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%，稱為上消化道大出血。二、中醫(yī)臨床療效分析本科收治上消化道出血病人168例，用按照方案進行辯證治療，同時用西藥止血及支持對照治療者104例,總有效人數(shù)為101例,有效率為97.1%;采用單純西藥治療的64例,總有效人數(shù)為56人,有效率為87.5%;結果證明，在止血、改善微循環(huán)、預防并發(fā)癥等方面，前者效果較后者為明顯，且無毒副作用。在治療過程的保護胃粘膜過程中，能夠取得較為良好的護胃效果。三、治療難點分析 對消化道出血的患者，盡快止血對患者恢復取到關鍵的作用，但是這類患者由于胃腸道有大量的血液，可能會影響藥物的吸收，影響藥物的療效。四、應對策略與思路可根據(jù)情況，可在足三里注射維生素k1或安絡血等。2013版上消化道出血診療方案新建縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案上 消 化 道 出 血一、定義：上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括(食管、胃、十二指腸或膽胰疾病導致的出血，也包括空腸吻合術后的空腸上段病變引起的出血?？煞譃榉庆o脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。如果在短期內(nèi)失血量超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%，稱為上消化道大出血。二、診斷標準：參照第12版實用內(nèi)科學下冊 北京人衛(wèi)出版社；1、臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便是上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)。需與呼吸道出血、口、鼻、咽喉部出血、食物引起的糞便變黑和隱血實驗陽性、下消化道出血等相鑒別。2、出血量的估計：成人每日消化道出血5-10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50100ml可以出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量在250300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400500ml,可以出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過1000ml，可以出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 出血計量的估計最有價值的是血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應對患者血壓和心率動態(tài)觀察，結合患者接受的輸血量對血壓和心率恢復與穩(wěn)定的效果加以判斷。3、出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血:反復嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑便變成血便，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)補液、輸血而未見明顯改善，或雖然暫時好轉而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍穩(wěn)定又再下降；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；在胃鏡可視范圍內(nèi)，活動性出血是否停止。4、出血病因的診斷：根據(jù)過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需要靠器械檢查。、臨床與實驗室檢查提供的線索，如血象、糞便隱血試驗等。、胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血的首先檢查方法。多主張檢查在出血后2448小時內(nèi)進行，胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。、X線鋇餐檢查：主要用于患者有胃鏡禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸以下小腸段，則有特殊的診斷價值。通常用于病情穩(wěn)定者及出血停止2周以上者。、選擇性動脈造影：指證包括：急診胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮用近期出血灶；臨床考慮內(nèi)鏡長度不能達到病變部位者；因其他因素不能接受急診鏡檢，而又需明確診斷者。、放射性核素標志紅細胞掃描。三、癥候分型1、胃熱內(nèi)盛證：胃脘脹滿，甚或作痛，胃脘部灼熱感，吐血色紅或紫黯?？诟煽诔?，渴喜飲冷，大便色黑如柏油。舌紅，苔黃或黃糙；脈滑數(shù)。2、肝火犯胃證：頭痛目赤，心煩易怒，脅痛腕脹，吐血色紅或紫黯。多夢，少寐，口干口苦，大便色黑，舌紅或紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。3、脾不攝血證：面色蒼白無華，唇甲色淡，吐血纏綿不止，血色黯淡。神疲乏力，頭暈目眩，動則心悸，大便色黑，時止時發(fā)。舌淡，苔白，脈細弱。四、治療1、治療原則： 抗休克、積極補充血容量；有效止血，防治并發(fā)癥。2、辯證論治、急則治其標：發(fā)病突然，出血量大，或伴有休克。獨參湯以益氣固脫；或當歸補血湯以益氣養(yǎng)血；或參附湯或參附注射液回陽固脫。、辯證分型，標本兼治胃熱內(nèi)盛證治法：清瀉胃火，涼血止血方藥：瀉心湯加減生大黃10g 黃芩10 g 黃連6g 焦梔子10g丹皮12g 仙鶴草30g 側柏葉15g加減：胃氣上逆者，加代赭石20g 旋復花15g 竹茹10g和胃降逆；熱傷胃陰者加麥冬15g 石斛15g 天花粉10g 養(yǎng)胃生津。針灸：嘔血：足三里 內(nèi)關 內(nèi)庭 間使 公孫 黑便：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 伴有休克：人中 少商 合谷 涌泉 百會等穴位注射：選用維生素k1或安絡血注射足三里。西醫(yī)治療：見下西醫(yī)肝火犯胃證：治法：清肝瀉火，降逆止血方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g 焦山梔10 g 黃芩10 g 當歸5 g 丹皮12 g 生地黃18 g 藕節(jié)碳15 g 生白芍15 g 生大黃粉6 g加減：熱盛者可加白茅根15g 藕節(jié)10g 旱蓮草15g 茜草10g涼血止血；脅痛者加郁金10g,香附10g理氣活絡定痛。針灸：嘔血：足三里 內(nèi)關 內(nèi)庭 間使 公孫 黑便：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 伴有休克：人中 少商 合谷 涌泉 百會等穴位注射：選用維生素k1或安絡血注射足三里。脾不攝血：調(diào)補脾胃，益氣攝血方藥：歸脾湯加減：黨參20g 黃芪15g 白術12g 茯苓12g 當歸12g 酸棗仁12g 龍眼肉15g 木香6g 藕節(jié)碳15g 三七5g 白及12g 炙甘草6g 生姜3片 大棗5枚加減：可加槐花15g 地榆10g 仙鶴草10g 增強止血的功效。針灸：嘔血：足三里 內(nèi)關 內(nèi)庭 間使 公孫 黑便：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 伴有休克：人中 少商 合谷 涌泉 百會等穴位注射：選用維生素k1或安絡血注射足三里。西醫(yī)治療 ：7、 一般急救處理措施：臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢、吸氧、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征等。8、 積極補充血容量，迅速穩(wěn)定患者的生命體征：輸液選用生理鹽水、林格氏液、左旋糖酐或其他血漿代用品、輸血，肝硬化患者宜用新鮮血液。9、 上消化道大出血的止血措施g、 血管加壓素及其類似藥物：血管加壓素能收縮內(nèi)臟動脈血管，減少門脈血流，降低和曲張靜脈壓力，收縮食管平滑肌，降低食管胃返流，增加下食管括約肌的張力，壓迫粘膜下血管。起始劑量0.20.4U/分鐘,出血控制后0.1U/分鐘再持續(xù)滴注3-5天。副作用為心肌缺血、腹痛、腹瀉等。硝酸甘油可以擴張門脈血管，逆轉血管加壓素所引起的門脈阻力增加，二藥合用有協(xié)同降門脈壓力的作用，雖然未見生存率增加，但可以減少難以控制的出血，也能減少血管加壓素致全身血管收縮引起的不良反應。h、 生長抑素及其衍生物：此類藥物選擇性直接收縮血管平滑肌，抵制胰高血糖素、血管活性肽等擴血管物質(zhì)的分泌與釋放，間接阻斷內(nèi)臟血管擴張，減少門脈血流量，增加下食管括約肌壓力，使食管下段靜脈從收縮，曲張靜脈血流量下降，減少肝功能血流量，降低肝內(nèi)血管阻力，抑制胃酸分泌，減少胃酸返流，從而降低早期再出血的危險。施他寧為天然的生長抑素14肽，半衰期23min，首劑250ug靜脈推注，再以250ug/h持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再持續(xù)靜脈給藥35天，由于半衰期短，每次停頓給藥后均應給予一次沖擊量。奧曲肽為人工合成的8肽生長抑素類似物，半衰期為90120min，首劑100200ug靜脈推注，繼以25-50ug/h靜脈滴注，出血停止后持續(xù)靜脈給藥35天。i、 三腔二囊管壓迫止血：這是一種傳統(tǒng)而又有效的止血方法，控制急性出血率答90%，通常只需要胃囊充氣壓迫，持續(xù)時間不宜超過24小時。2013年新建縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案上消化道出血一、摘要上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括(食管、胃、十二指腸或膽胰疾病導致的出血，也包括空腸吻合術后的空腸上段病變引起的出血?？煞譃榉庆o脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。如果在短期內(nèi)失血量超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%，稱為上消化道大出血。二、中醫(yī)臨床療效分析本科收治上消化道出血病人184例，用按照方案進行辯證治療，同時用西藥止血及支持對照治療者112例,總有效人數(shù)為109例,有效率為97.3%;采用單純西藥治療的72例,總有效人數(shù)為64人,有效率為88.9%;結果證明，在止血、改善微循環(huán)、預防并發(fā)癥等方面，前者效果較后者為明顯，且無毒副作用。在治療過程的保護胃粘膜過程中，能夠取得較為良好的護胃效果。三、治療難點分析 該類患者多因飲食不節(jié)所致，故常有胃脘不適等情況，且有的患者會有反復上消化到出血史，怎樣減少復發(fā)率是一個比較重要的問題。四、應對策略與思路根據(jù)患者病情，采用中醫(yī)辯證施膳。2014版上消化道出血診療方案新建縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案上 消 化 道 出 血一、定義：上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括(食管、胃、十二指腸或膽胰疾病導致的出血，也包括空腸吻合術后的空腸上段病變引起的出血。可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。如果在短期內(nèi)失血量超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%，稱為上消化道大出血。二、診斷標準：參照第12版實用內(nèi)科學下冊 北京人衛(wèi)出版社；1、臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便是上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)。需與呼吸道出血、口、鼻、咽喉部出血、食物引起的糞便變黑和隱血實驗陽性、下消化道出血等相鑒別。2、出血量的估計：成人每日消化道出血5-10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50100ml可以出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量在250300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400500ml,可以出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過1000ml，可以出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 出血計量的估計最有價值的是血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應對患者血壓和心率動態(tài)觀察，結合患者接受的輸血量對血壓和心率恢復與穩(wěn)定的效果加以判斷。3、出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血:反復嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑便變成血便，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)補液、輸血而未見明顯改善，或雖然暫時好轉而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍穩(wěn)定又再下降；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；在胃鏡可視范圍內(nèi)，活動性出血是否停止。4、出血病因的診斷：根據(jù)過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需要靠器械檢查。、臨床與實驗室檢查提供的線索，如血象、糞便隱血試驗等。、胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血的首先檢查方法。多主張檢查在出血后2448小時內(nèi)進行，胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。、X線鋇餐檢查：主要用于患者有胃鏡禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸以下小腸段，則有特殊的診斷價值。通常用于病情穩(wěn)定者及出血停止2周以上者。、選擇性動脈造影：指證包括：急診胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮用近期出血灶；臨床考慮內(nèi)鏡長度不能達到病變部位者；因其他因素不能接受急診鏡檢，而又需明確診斷者。、放射性核素標志紅細胞掃描。三、癥候分型1、胃熱內(nèi)盛證：胃脘脹滿，甚或作痛，胃脘部灼熱感，吐血色紅或紫黯?？诟煽诔簦氏诧嬂?，大便色黑如柏油。舌紅，苔黃或黃糙；脈滑數(shù)。2、肝火犯胃證：頭痛目赤，心煩易怒，脅痛腕脹，吐血色紅或紫黯。多夢，少寐，口干口苦，大便色黑，舌紅或紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。3、脾不攝血證：面色蒼白無華，唇甲色淡，吐血纏綿不止，血色黯淡。神疲乏力，頭暈目眩，動則心悸，大便色黑，時止時發(fā)。舌淡，苔白，脈細弱。四、治療1、治療原則： 抗休克、積極補充血容量；有效止血，防治并發(fā)癥。2、辯證論治、急則治其標：發(fā)病突然，出血量大，或伴有休克。獨參湯以益氣固脫；或當歸補血湯以益氣養(yǎng)血；或參附湯或參附注射液回陽固脫。、辯證分型，標本兼治胃熱內(nèi)盛證治法：清瀉胃火，涼血止血方藥：瀉心湯加減生大黃10g 黃芩10 g 黃連6g 焦梔子10g丹皮12g 仙鶴草30g 側柏葉15g加減：胃氣上逆者，加代赭石20g 旋復花15g 竹茹10g和胃降逆；熱傷胃陰者加麥冬15g 石斛15g 天花粉10g 養(yǎng)胃生津。體針：嘔血：足三里 內(nèi)關 內(nèi)庭 間使 公孫 黑便：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 伴有休克：人中 少商 合谷 涌泉 百會等穴位注射：選用維生素k1或安絡血注射足三里。中醫(yī)辯證施膳。西醫(yī)治療：見下西醫(yī)肝火犯胃證：治法：清肝瀉火，降逆止血方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g 焦山梔10 g 黃芩10 g 當歸5 g 丹皮12 g 生地黃18 g 藕節(jié)碳15 g 生白芍15 g 生大黃粉6 g加減：熱盛者可加白茅根15g 藕節(jié)10g 旱蓮草15g 茜草10g涼血止血；脅痛者加郁金10g,香附10g理氣活絡定痛。體針：嘔血：足三里 內(nèi)關 內(nèi)庭 間使 公孫 黑便：足三里 三陰交 氣海 關元 中脘 陽陵泉 伴有休克：人中 少商 合谷 涌泉 百會等穴位注射：選用維生素k1或安絡血注射足三里。中醫(yī)辯證施膳。脾不攝血：調(diào)補脾胃，益氣攝血方藥：歸脾湯加減：黨參20g 黃芪15g 白術12g 茯苓12g 當歸12g 酸棗仁12g 龍眼肉15g 木香6g 藕節(jié)碳15g 三七5g 白及12g 炙甘草6g 生姜3片 大棗5枚加減：可加槐花15g 地榆10g 仙鶴草10g 增