闌尾疾病講稿.doc

濰坊醫(yī)學(xué)院講稿課程名稱外科學(xué)授課章節(jié)第三十九章 闌尾疾病授課教師徐萬(wàn)鵬職稱主治醫(yī)師所屬各部（系、院）濰醫(yī)附院教研室外科教學(xué)層次研究生 本科生 專科生 成教（本科生 ?？粕W(xué) 時(shí)1聯(lián)系方式電 話0536-8068901E-M學(xué)習(xí)目標(biāo)：（一）熟悉急性闌尾炎的病因和病理。（二）掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療與手術(shù)并發(fā)癥。（三）熟悉特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則。（四）了解慢性闌尾炎的診斷。授課內(nèi)容：第一節(jié) 解剖生理概要一、闌尾的位置 1、解剖位置： 嬰幼兒：盲腸頂端，漏斗型 成 人：盲腸左后側(cè)、回盲瓣下方2.5cm，蚯蚓狀盲管 ，三條結(jié)腸帶的匯集點(diǎn)2、體表位置：麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney）右髂前上棘 、臍連線 中外1/3 尖端指向 1）、盲腸后指向上方 2）、指向盆腔及髂窩3） 、回腸前方或后指向臍 4）、盲腸右外側(cè)二、解剖特點(diǎn)：1、長(zhǎng)510cm，直徑0、50、7cm盲管2、 系膜短 三角形 3、淋巴組織豐富4、血供 動(dòng)脈為終末支 （回結(jié)腸動(dòng)脈）5、神經(jīng) 傳入神經(jīng)脊髓節(jié)段： T10.T11臍周三、組織結(jié)構(gòu)： 粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層、漿膜層四、功能： 淋巴器官，參與淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。生后出現(xiàn)，1220歲高峰，60歲后漸消失。備注：授課內(nèi)容：第二節(jié) 急性闌尾炎一、概述： 外科常見(jiàn)病 最多見(jiàn)的急腹癥。 Fitz(1886)首先描述，提出闌尾切除術(shù)。 二、病因：1、闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡的明顯增生、糞石、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等。闌尾管腔細(xì)，開(kāi)口狹小，系膜短使闌尾卷曲。2、細(xì)菌入侵三、臨床病理分型：1、急性單純性闌尾炎：外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。限于粘膜和粘膜下層。鏡下，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。 2、急性化膿性闌尾炎（急性蜂窩織性闌尾炎）：闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物。鏡下，闌尾粘膜的潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成。管腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。3、壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積液，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和近端。4、闌尾周圍膿腫：大網(wǎng)膜移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。 急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：炎癥消退：大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎， 易復(fù)發(fā)。炎癥局限化：形成闌尾周圍膿腫。炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。四、臨床診斷： 1、癥狀：腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛 約70%80% 不同類型的闌尾炎其腹痛性質(zhì)有差異：隱痛、脹痛和劇痛、持續(xù)性劇烈腹痛。 不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別。胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，刺激直腸和膀胱引起里急后重癥狀。全身癥狀：乏力；中毒癥狀；門靜脈炎 2、體征：右下腹壓痛：最常見(jiàn)的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，固定。壓痛的程度與病變的程度有關(guān)。腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg 征），腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失右下腹包塊：闌尾周圍膿腫。4 可作為輔助診斷的其他體征：備注：授課內(nèi)容： 1） 結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）： 病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。 2） 腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方。 3） 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)： 病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌 4） 經(jīng)肛門直腸指診：引起闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。核左移。尿檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，少數(shù)紅細(xì)胞， 說(shuō)明炎性闌尾與輸尿管或膀胱相靠近。4、影像學(xué)檢查：腹部平片：盲腸擴(kuò)張和液氣平面，鈣化的糞石和異物影。B超檢查 CT掃描五、鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍穿孔2、右側(cè)輸尿管結(jié)石3、婦產(chǎn)科疾病：異位妊娠破裂 ；卵巢濾泡或黃體囊腫破裂；急性輸卵管炎和急性盆腔炎；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。4、急性腸系膜淋巴結(jié)炎 Meckel憩室炎或穿孔；小兒腸套疊等。 5、其他：急性胃腸炎；膽道系統(tǒng)感染；右側(cè)肺炎、胸膜炎；回盲部腫瘤；局限性回腸炎；六、治療1、手術(shù)治療 絕大多數(shù)闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇不同：（1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。腹腔鏡闌尾切除術(shù)。（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)。注意保護(hù)切口。必要時(shí)可切口置乳膠片引流。（ 3） 穿孔性闌尾炎：右下腹經(jīng)腹直肌切口，根據(jù)情況放置腹腔引流，沖洗切口，一期縫合。（4）闌尾周圍膿腫：闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。被包裹形成闌尾周圍膿腫，穿刺抽膿或置管引流，手術(shù)切開(kāi)引流。 七、并發(fā)癥及其處理：1、急性闌尾炎的并發(fā)癥：（1）腹腔膿腫：盆腔、膈下或腸間隙等處。（2）內(nèi)、外瘺形成：向小腸或大腸內(nèi)穿破，向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。（3）門靜脈炎 2、闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：（1）出血備注：授課內(nèi)容：（2）切口感染（3）粘連性腸梗阻（4）闌尾殘株炎（5）糞瘺第三節(jié) 特殊類型闌尾炎一、新生兒急性闌尾炎： 很少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)又非特殊性，難于早期確診，穿孔率可高達(dá)80%，死亡率也很高。診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)早期手術(shù)治療。二、小兒急性闌尾炎： 臨床特點(diǎn)：小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全。病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐等癥狀；右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征； 穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。 三、妊娠期急性闌尾炎：妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾；腹膜炎不易被局限而易在上腹部擴(kuò)散。難于診斷，炎癥發(fā)展易致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全。手術(shù)切口徐偏高，盡量不用腹腔引流。使用廣譜抗生素。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎行經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)切除病變闌尾。 四、老年人急性闌尾炎：疼痛感覺(jué)遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯。一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)。 第四節(jié) 慢性闌尾炎一、病因和病理： 大多數(shù)慢性闌尾炎（chronic appendicitis）由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)也可開(kāi)始即呈慢性過(guò)程。病變?yōu)殛@尾壁不同程度的纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜層和漿肌層可見(jiàn)以淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，替代了急性炎癥時(shí)的多形核白細(xì)胞。脂肪增多，管壁增厚，管腔狹窄，不規(guī)則，甚而閉塞。闌尾腔內(nèi)有糞石，或者闌尾粘連，淋巴濾泡過(guò)度增生，使管腔變窄。二、臨床表現(xiàn)和診斷：有急性闌尾炎發(fā)作病史，經(jīng)常右下腹疼痛。體征是闌尾部位的局限性壓痛。X線鋇灌腸透視檢查，可見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，即可診斷。三、治療：診斷明確后需手術(shù)切除闌尾。 第五節(jié) 闌 尾 腫 瘤闌尾腫瘤非常少見(jiàn)，多在闌尾切除術(shù)中或尸體解剖中被診斷。主要包括：類癌(carcinoid)、腺癌和囊性腫瘤三種。備注：授課內(nèi)容：(一)闌尾類癌： 起源于闌尾的嗜銀細(xì)胞。約占胃腸道類癌的45，占闌尾腫瘤的90，闌尾是消化道類癌的最常見(jiàn)部位。其組織學(xué)惡性表現(xiàn)常不明顯。典型肉眼所見(jiàn)為一種小的(12cm)、堅(jiān)硬的、邊界清楚的黃褐色腫物，約3/4發(fā)生在闌尾遠(yuǎn)端，少數(shù)發(fā)生在闌尾根部。臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，幾乎總是在闌尾切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。如腫物小無(wú)轉(zhuǎn)移，單純闌尾切除手術(shù)可達(dá)到治療目的。其29的病例(2cm）發(fā)生轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)惡性腫瘤的生物學(xué)特性，這些病例腫瘤浸潤(rùn)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)采用右半結(jié)腸切除術(shù)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可用化療。(二)闌尾腺癌 起源于闌尾粘膜的腺上皮，被分為結(jié)腸型和粘液型兩種亞型。結(jié)腸型，由于其臨床表現(xiàn)，肉眼及顯微鏡下所見(jiàn)與右結(jié)腸癌相似，常被稱為闌尾結(jié)腸型癌，其術(shù)前最常見(jiàn)的表現(xiàn)與急性闌尾炎或右結(jié)腸癌相似。術(shù)前鋇灌腸常顯示盲腸外腫物。常需術(shù)中病理確診。治療原則為右半結(jié)腸切除術(shù)。預(yù)后與盲腸癌相近。粘液型腺癌的治療同結(jié)腸型，其預(yù)后優(yōu)于結(jié)腸型。(三)闌尾囊性腫瘤 包括闌尾粘液囊腫和假性粘液瘤。闌尾病變?yōu)?