（優(yōu)質課件）國際最新老年高血壓診療進展

老年高血壓的特點及其治療策略 1 老年的定義 2006年世界衛(wèi)生組織 WHO 發(fā)達國家 如歐美國家 65歲發(fā)展中國家 60歲1982年我國采用 60歲作為老年期年齡切點 此標準一直沿用至2010年2010中國高血壓防治指南將年齡定為 65歲 2 老年高血壓的定義 1999年WHO ISH高血壓防治指南 年齡標準 血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 定義為老年高血壓若收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 則定義為老年單純收縮期高血壓 ISH 3 老年高血壓的流行病學 人口老齡化增加 到2040年老年人口比列達22 高齡人口比例增長更快 2020年80歲以上將占老年人口的12 37 高齡老年高血壓患病率增加 我國 80歲高血壓患病率達90 高齡老年高血壓控制狀況不理想僅23 4 5 高血壓的發(fā)病率和控制率 隨年齡增長 高血壓患病率顯著增高 控制率顯著降低 6 中國老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀 患病率 49 治療 32 2 控制率 治療率 患病率 控制率 7 6 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查技術執(zhí)行組 中華流行病學雜志2005 26 7 478 484 高 低 低 7 2013AHA ACC CDC高血壓控制有效途徑的科學建議發(fā)布 根據(jù)2007 2010年美國國家健康營養(yǎng)評估數(shù)據(jù) NHANES 高血壓的知曉率81 5 治療率74 9 控制率52 5 8 老年高血壓臨床特點 收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長升高 而舒張壓在60歲后則緩慢下降越來越多的流行病和臨床研究證明 收縮壓與卒中 左心室肥厚 心力衰竭比舒張壓有更強的相關性隨著年齡增長 收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關老年ISH占高血壓病患者的60 是嚴重威脅老年人健康和生命的重要疾病 在臨床實踐中應充分予以關注 9 脈壓升高大動脈順應性降低 收縮壓升高動脈彈性回縮不足 舒張壓降低脈壓是反映動脈彈性的指標 老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子Syst China Syst Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明 60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡 心血管性死亡 腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關我國的研究提示 老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復發(fā)有關 10 血壓波動大 隨著年齡增長 老年患者的壓力感受器敏感性降低 而動脈壁僵硬度增加 順應性降低 隨情緒 季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動老年人血壓波動范圍大 不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價 在選擇藥物時亦需特別謹慎老年高血壓患者常伴有左心室肥厚 室性心律失常 冠狀動脈硬化以及顱內動脈硬化等疾患 血壓急劇波動時 可顯著增加發(fā)生嚴重不良心血管事件的危險 11 易發(fā)生體位性低血壓 體位性低血壓的定義 在改變體位為直立位的3分鐘內 收縮壓 SBP 下降 20mmHg或舒張壓 DBP 下降 10mmHg 同時伴有低灌注的癥狀JNC 7對體位性低血壓的定義 直立位SBP下降 10mmHg伴有頭暈或暈厥老年收縮期高血壓者伴有糖尿病 低血容量 應用利尿劑 擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓常見藥物因素 1 降壓藥物 尤其是CCB 利尿劑2 鎮(zhèn)靜藥物3 抗腎上腺素藥物4 擴血管藥物 12 晨峰高血壓 老年人發(fā)生晨峰高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性迅速增強有關常用的晨峰高血壓幅度計算方法 06 00 10 00點血壓最高值和夜間血壓均值之差 若收縮壓晨峰值 55mmHg 即為異常升高 13 控制晨峰高血壓對策 選擇長效的降壓藥物 如CCB ACEI ARB 有效地控制晨峰高血壓 減少心腦血管事件的發(fā)生率對于晨峰血壓顯著升高的患者 建議在原來服用長效制劑的基礎上 晨醒后加服一次中效制劑 14 血壓晝夜節(jié)律異常 臨床研究顯示 老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高 表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10 非杓型 或超過20 超杓型 使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達60 以上 與年輕患者相比 老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切 15 常與多種疾病并存 并發(fā)癥多 老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化 高脂血癥 糖尿病 老年癡呆等疾患 腦血管意外的發(fā)生率和復發(fā)率明顯增加老年高血壓患者若血壓長期控制不理想 更易發(fā)生靶器官損害 如 冠心病 腦卒中 缺血性腎病及間歇性跛行等長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化 腎小球纖維化 萎縮 最終導致腎功能衰竭 16 無癥狀性高血壓多見致殘 致死率高對治療反應的個體差異大治療難度大 17 老年高血壓的治療策略 18 一 老年高血壓降壓治療的循證醫(yī)學依據(jù) 針對 80歲老年人的降壓治療研究很少目前循證研究支持降壓治療可降低靶器官損害SCOPE研究HYVET研究HOT CHINA研究 19 SCOPE研究 第一項高齡老年降壓治療對認知功能及心腦血管事件影響的國際多中心臨床試驗5000例 70 89歲 血壓160 180 90 99mmHgARB 坎地沙坦西酯 or利尿劑將收縮壓降至145mmHg舒張壓降至80mmHg腦卒中危險降低28 重大心血管事件危險降低11 非致死心肌梗塞或心血管病死率兩組無差異 20 HYVET研究TheHypertensionintheVeryElderlyTrial 第一項證實對 80歲高血壓降壓治療 減少腦卒中 顯著降低總死亡的大規(guī)模隨機臨床實驗3845例 85 105歲 血壓160 199 90 109mmHg目標血壓150 80mmHg吲達帕胺緩釋片 1 5mg d 培哚普利 2 4mg d 活性藥物治療組血壓平均降低15 6mmHg總病死率降低21 p 0 02 腦卒中減少30 p 0 06 致死性腦卒中減少39 p 0 05 致死性和非致死性心衰減少64 p 0 001 嚴重心血管事件減少34 p 0 001 心血管死亡降低23 p 0 06 21 HOT CHINA研究 評價 高血壓最佳治療 HOT Plendil 方案 在中國高齡老年 80 90歲 原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效進行的大規(guī)模臨床研究3050例 80 105歲 血壓160 199 90 109mmHg 波依定或聯(lián)合倍他樂克 ACEI 利尿劑高齡高血壓降壓效果顯著 達標率高 不良事件發(fā)生率低 22 研究意義 高齡老年高血壓治療的里程碑年齡本身不是拒絕降壓的理由高齡老年高血壓患者可以從降壓治療中獲益利尿劑和鈣離子拮抗劑治療老年高血壓患者的一線地位再次得到肯定 23 2010版vs 2005版指南 關于老年高血壓的修訂 中國高血壓防治指南修訂委員會 高血壓雜志 2005 13 suppl 2 41 中國高血壓防治指南修訂委員會 中華心血管病雜志 2011 39 7 579 616 24 2011版NICE指南引用的新循證 HYVET研究 一項國際 多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照研究 入選了3845名患者 年齡 80歲 收縮壓160 199mmHg 舒張壓 110mmHg 活性治療組以吲達帕胺緩釋劑為基礎 必要時加用培哚普利 其降壓目標值為150 80mmHg 主要終點 致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 http guidance nice org uk CG127 80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中 心血管事件和心衰的風險 25 2011版NICE指南對老年和高齡老年患者的治療推薦 http guidance nice org uk CG127 26 2011ACCF AHA老年高血壓專家共識 老年高血壓的降壓目標 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 無并發(fā)癥的老年高血壓患者 伴并發(fā)癥的老年高血壓患者 27 ACCF AHA老年高血壓專家共識老年高血壓治療流程 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 目標SBP 55 79歲 140mmHg80 歲 140mmHg對于 79歲者達到 140mmHg是理想的 但對于 85歲 140 145mmHg如能耐受也可接受 ACEI 血管緊張素轉換酶抑制劑 ALDOANT 醛固酮拮抗劑 ARB 血管緊張素受體拮抗劑 BB 受體阻滯劑 CCB 鈣拮抗劑 血壓未達標 優(yōu)化劑量或增加藥物直至達到目標血壓 若仍未達標則請臨床高血壓專家會診 28 2011年ACCF AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血壓治療的啟示 有借鑒意義但需結合中國患者特點及循證 29 2011版中國老年高血壓專家共識 2008版 老年高血壓的診斷與治療中國專家共識 國外高血壓指南 國外老年高血壓共識 中國老年高血壓現(xiàn)狀 中國老年高血壓循證 老年高血壓的診斷與治療中國專家共識 2011版 中國專家經(jīng)驗 中國高血壓防治指南 AdaptedfromGWICC2011 30 2011版中國老年高血壓專家共識降壓治療目標 治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官 最大限度地降低心血管事件和死亡的風險血壓 150 90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標值 若患者能夠耐受可將血壓進一步降低至140 90mmHg以下 31 對于高血壓合并心 腦 腎等靶器官損害的老年患者 建議采取個體化治療 分級達標的治療策略首先將血壓降低至 150 90mmHg 如果患者能夠良好的耐受 可繼續(xù)降低到 140 90mmHg對于年齡 80歲且健康狀況良好 能耐受降壓的老年患者 可在密切觀察下將血壓進一步降低到130 80mmHg 32 2013年12月JNC8和ASH ISH指南 兩部指南對于老年高血壓患者設定的目標值不同ASH ISH指南 60歲 血壓 140 90mmHg患者生活方式干預無效時起始藥物治療 80歲 血壓 150 90mmHg的起動藥物治療治療目標 80歲以下患者150 90mmHg患者起始藥物治療 沒有證據(jù)顯示 140mmHg好于 150mmHg 33 二 老年高血壓降壓治療策略 降壓藥應從小劑量開始 降壓速度不宜過快 治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關癥狀 藥物不良反應多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標 強調老年人降壓治療應為多種藥物聯(lián)合 逐步使血壓達標 多數(shù)患者聯(lián)合應用降壓藥物時需從小劑量開始 逐漸增加藥物種類及劑量 34 老年高血壓的藥物治療 治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件 平穩(wěn) 有效 安全性好 不良反應少 服用簡便 依從性好 35 共識推薦的常用降壓藥物 老