高乳酸與休克

高乳酸血癥與膿毒癥休克 乳酸 lactate LA 是無(wú)氧酵解的特異性產(chǎn)物 由丙酮酸還原而成 當(dāng)缺氧或丙酮酸未及時(shí)氧化時(shí)即還原為乳酸 在組織灌注不足 氧合不足時(shí) 會(huì)使體內(nèi)乳酸升高 導(dǎo)致乳酸性酸中毒 主要內(nèi)容 乳酸的代謝乳酸中毒的分類(lèi)高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系 乳酸鹽的正常代謝 正常人空腹靜脈血 休息狀態(tài)下 中乳酸濃度為0 4 1 4mmol L丙酮酸濃度為0 07 0 14mmol L兩者比值為10 1 一般 15 1 乳酸的產(chǎn)生 乳酸通過(guò)糖代謝替代途徑產(chǎn)生 當(dāng)足夠的氧保持NAD與NADH適當(dāng)比例時(shí) 丙酮酸就轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A 乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán) 每一分子糖完全氧化產(chǎn)生38個(gè)ATP分子 糖原葡萄糖丙氨酸6 磷酸果糖1 6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸乙酰輔酶A草酸 三羧酸循環(huán) 丙酮酸的代謝 乳酸脫氫酶 丙酮酸脫氫酶復(fù)合體 丙酮酸羧化酶 果糖 1 6二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 乳酸生成過(guò)多 組織氧供不足 CO中毒組織灌注不足 休克 高血壓伴發(fā)的心臟損傷 包括心肌肥大 心功能障礙 應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥組織中毒性缺氧 某些藥物 毒物 在缺氧的情況下 NADH蓄積 抑制了乙酰輔酶A的形成 使丙酮酸通過(guò)無(wú)氧代謝形成乳酸 結(jié)果每一分子糖的代謝僅產(chǎn)生2個(gè)ATP分子 這就導(dǎo)致了乳酸大量生成和ATP形成減少 因此過(guò)量的乳酸蓄積是缺氧嚴(yán)重程度的敏感 早期 定量指標(biāo) 糖原葡萄糖丙氨酸6 磷酸果糖1 6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸乙酰輔酶A草酸 三羧酸循環(huán) 丙酮酸的代謝 乳酸脫氫酶 丙酮酸脫氫酶復(fù)合體 丙酮酸羧化酶 果糖 1 6二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 Basallactateproduction Total 1290mmol 24hoursfor70kg 乳酸清除 機(jī)體對(duì)乳酸的基礎(chǔ)生成率和轉(zhuǎn)化率處于一種平衡狀態(tài) 體內(nèi)乳酸的升高應(yīng)歸結(jié)于乳酸生成增加和 或肝臟代謝乳酸能力及腎的最大轉(zhuǎn)化能力降低 糖異生途徑 乳酸以糖原的形式儲(chǔ)存 機(jī)體可以通過(guò)糖異生補(bǔ)充血糖 肝和腎臟皮質(zhì) 三羧酸循環(huán)途徑 進(jìn)入線(xiàn)粒體氧化功能 在肝 腎中進(jìn)行 經(jīng)腎臟分泌排出 肝腎功能的維持得保證充足的組織灌注量和動(dòng)脈血氧含量 因此心臟和肺在乳酸清除過(guò)程中也發(fā)揮了間接的作用 乳酸的清除 Hyperlactataemia 2mmol L 主要內(nèi)容 乳酸的代謝乳酸中毒的分類(lèi)高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系 乳酸中毒的分類(lèi) A型 有組織低氧血癥的臨床證據(jù) 休克 心源性 膿毒性 低血容量性 局部低灌注 肢體和腸系膜缺血 嚴(yán)重低氧血癥CO中毒嚴(yán)重哮喘 B1 與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒 糖尿病肝病惡性腫瘤膿毒癥嗜鉻細(xì)胞瘤維生素B1缺乏癥 B2 由藥物和毒素引起的乳酸中毒 乙醇甲醇乙烯乙二醇果糖山梨醇木糖醇水楊酸鹽對(duì)乙酰氨基酚腎上腺素麻黃堿間羥舒喘寧氰化物硝普鈉異煙肼丙烯乙二醇 B3 由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒 葡萄糖6磷酸酶缺乏癥1 6 二磷酸果糖酶缺乏癥丙酮酸羧化酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥氧化磷酸化酶缺乏癥 其它 D La 右旋異構(gòu)體乳酸中毒 低血糖 主要內(nèi)容 乳酸的代謝乳酸中毒的分類(lèi)高乳酸血癥和膿毒癥休克的關(guān)系 膿毒癥休克與乳酸酸中毒 內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物 導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的合成和釋放 影響血管舒縮張力 微血管通透性增加 有效循環(huán)血容量和心輸出量降低 血壓下降 交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官血流量下降 乳酸產(chǎn)生增加 肝門(mén)脈血流量的降低 肝臟對(duì)乳酸的攝取減少 膿毒癥休克與乳酸酸中毒 細(xì)菌釋放過(guò)多毒素 線(xiàn)粒體內(nèi)NADH NAD 增高 磷酸甘油醛脫氫酶活性降低 其催化形成還原產(chǎn)物增多 乳酸鹽生成增加 組織低灌注氧供減少 導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙 乳酸生成增加和清除減少 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加 血乳酸持續(xù)升高與APACHE 評(píng)分密切相關(guān) 感染性休克病人如血乳酸 4mmol L 病死率80 因此乳酸可作為評(píng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一 411名患者分析嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的風(fēng)險(xiǎn)因素 其中關(guān)于血漿乳酸值結(jié)果如下 生存組 死亡組 血乳酸值mmol L 4 7 3 4 6 4 5 4 4 1 8 2 結(jié)果表明乳酸清除水平與患者死亡率相關(guān) 血乳酸水平越高 死亡風(fēng)險(xiǎn)越大 Drumheller B C etal 2016 Riskfactorsformortalitydespiteearlyprotocolizedresuscitationforseveresepsisandsepticshockintheemergencydepartment JCritCare31 1 13 20 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者血乳酸水平 2 5mmol L的院內(nèi)28天死亡率是血乳酸值 2 5mmol L患者的2 9倍 結(jié)果表明血乳酸的監(jiān)測(cè)可以幫助對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層 及時(shí)指導(dǎo)治療 Filho R R etal 2016 BloodLactateLevelsCutoffandMortalityPredictioninSepsis TimeforaReappraisal ARetrospectiveCohortStudy ShockPublishAheadofPrint 血乳酸水平 院內(nèi)28天死亡率 2 5mmol L 2 5mmol L 16 9 5 8 膿毒癥休克患者血乳酸水平與死亡率的關(guān)系 血乳酸水平與患者死亡率成直線(xiàn)相關(guān) Trzeciak S etal 2007 Serumlactateasapredictorofmortalityinpatientswithinfection IntensiveCareMed33 6 970 977 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài) 如合并肝功能不全的病人 血乳酸濃度明顯升高 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)高乳酸時(shí)間 lactime 的概念 即乳酸 2mmol L所持續(xù)時(shí)間 嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血及乳酸清除率的變化 C級(jí) 膿毒癥休克時(shí)監(jiān)測(cè)血乳酸的意義 乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸并觀(guān)察乳酸隨時(shí)間變化曲線(xiàn)可以幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 乳酸水平下降 病情逐漸好轉(zhuǎn) 乳酸持續(xù)增高或突然增高 病情惡化 乳酸急劇增高 預(yù)后不良 乳酸清除率 初始乳酸值 復(fù)測(cè)血乳酸值 初始乳酸值x100 高乳酸時(shí)間 lactime 乳酸 2mmol L所持續(xù)時(shí)間 乳酸清除率 229個(gè)重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人 根據(jù)24 48h內(nèi)的乳酸清除率將患者分為兩組 院內(nèi)30天的死亡率對(duì)比結(jié)果如圖 結(jié)果說(shuō)明 乳酸清除率低與死亡率高相關(guān) 乳酸清除率可以指導(dǎo)膿毒癥休克患者的后期治療 Chertoff J etal 2016 Prognosticutilityofplasmalactatemeasuredbetween24and48hafterinitiationofearlygoal directedtherapyinthemanagementofsepsis severesepsis andsepticshock JIntensiveCare4 13 同樣說(shuō)明 乳酸清除率低的患者死亡率高 并且乳酸清除率還可以指導(dǎo)將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層 Bhat S R etal 2015 LactateClearancePredictsSurvivalAmongPatientsintheEmergencyDepartmentwithSevereSepsis WestJEmergMed16 7 1118 1126 207個(gè)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克病人 分為兩組 乳酸清除組和非清除組 試驗(yàn)結(jié)果如圖 以6h和24h乳酸清除率 Lactateclearance LC 為觀(guān)察目標(biāo) 存活組 死亡組 6hLC 24hLC 31 4 51 9 3 12 結(jié)論 乳酸清除率可用于判斷膿毒癥休克患者預(yù)后 Ha T S etal 2016 Lactateclearanceandmortalityinsepticpatientswithhepaticdysfunction AmJEmergMed34 6 1011 1015 乳酸清除率對(duì)評(píng)估預(yù)后的臨床價(jià)值 李文雄等對(duì)膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較 發(fā)現(xiàn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 05 但動(dòng)態(tài)觀(guān)察則發(fā)現(xiàn)存活組血乳酸值逐步降低到正常 而死亡組則持續(xù)升高 王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU12h后乳酸清除率與最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 05 但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組Levraut等前瞻性觀(guān)察了56例血乳酸正?；蜉p度增高的膿毒癥病人 分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關(guān)系 發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者 0 005 說(shuō)明乳酸清除率低是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 血乳酸水乎還存有一些局限性 肝功能不全的sepsis病人 血乳酸濃度明顯高于同等應(yīng)激水平而肝功能正常的感染病人 這與不同肝功能狀態(tài)下乳酸的合成及清除速度不同 丙酮酸代謝障礙等有關(guān) ICU內(nèi)許多常用藥物和成分會(huì)影響乳酸檢測(cè) 如應(yīng)用撲熱息痛 維生素C 人絨膜促甲狀腺激素 阿司匹林 膽紅素 早期有研究表明24 34 膿毒癥和膿毒癥休克患者血乳酸水平在參考值范圍內(nèi) 導(dǎo)致這一現(xiàn)象的可能原因有以下幾個(gè)方面 疾病尚處于早期 此時(shí)雖然患者有膿毒癥表現(xiàn) 但組織灌注尚且良好 肝臟對(duì)乳酸的清除能力代償性升高 血乳酸增高會(huì)激活肝臟和骨骼肌細(xì)胞中的糖異生途徑 將乳酸轉(zhuǎn)變