下肢過(guò)度使用損傷.doc

下肢過(guò)度使用損傷KEVINA.NADELANTHONYA.SCHEPSIS下肢過(guò)度損傷在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中比較常見(jiàn)。但是，只有少部分表現(xiàn)出癥狀并需要通過(guò)手術(shù)治療來(lái)重返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)。在本章節(jié)，我們重點(diǎn)討論運(yùn)動(dòng)員過(guò)度使用損傷，包括應(yīng)力性骨折，脛骨內(nèi)側(cè)綜合癥、勞累性間隔綜合癥和腘動(dòng)脈卡壓綜合征。脛腓骨應(yīng)力性骨折與“不全性骨折”、“行軍骨折”、“疲勞性骨折”一樣，應(yīng)力性骨折在下肢過(guò)度使用損傷中也比較常見(jiàn)。1855年有人對(duì)長(zhǎng)途行軍所造成的士兵應(yīng)力性骨折進(jìn)行了首次報(bào)道，這種骨折多發(fā)生在那些要求重復(fù)性動(dòng)作的活動(dòng)如跑、跳或長(zhǎng)距離行走，在運(yùn)動(dòng)員和新兵訓(xùn)練中比較常見(jiàn)。應(yīng)力性骨折發(fā)生率最高的為下段，最為常見(jiàn)的是脛骨骨折。發(fā)病機(jī)理病因與流行病學(xué)研究發(fā)生應(yīng)力性骨折的原因是多種多樣的。在運(yùn)動(dòng)員中，下列因素與應(yīng)力性骨折發(fā)生率有關(guān)：專業(yè)體育項(xiàng)目、個(gè)人體質(zhì)、整體適應(yīng)性、生物力學(xué)解剖差異、激素或營(yíng)養(yǎng)失衡、睡眠缺乏、膠原或骨代謝異常、年齡增長(zhǎng)、基因和鞋。在生物力學(xué)方面，運(yùn)動(dòng)員應(yīng)力性骨折的易患因素包括腿長(zhǎng)不一致、高足弓、踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋、狹窄性脛骨、髖關(guān)節(jié)過(guò)度被動(dòng)外旋和骨橫斷面較小。在脛腓骨應(yīng)力性骨折的運(yùn)動(dòng)員中旋前足最為常見(jiàn)，在跑步過(guò)程中旋前足能增加脛骨扭轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致過(guò)度旋前。弓形足與應(yīng)力性骨折相關(guān)性不大。腿長(zhǎng)不一致可增加應(yīng)力性骨折的發(fā)生率。在一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)員再發(fā)應(yīng)力性骨折的研究中，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組83的運(yùn)動(dòng)員中都存在腿長(zhǎng)不一致。 女性運(yùn)動(dòng)員常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)關(guān)聯(lián)性三綜合征(the female athlete triad)飲食失調(diào)、月經(jīng) 不規(guī)則和骨質(zhì)密度減少。女性運(yùn)動(dòng)員較一般人群更易出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則。雌激素過(guò)少引起的骨質(zhì)密度減少可最終導(dǎo)致應(yīng)力性骨折發(fā)生率增加。耐力型男性運(yùn)動(dòng)員人群的性激素水平異常降低，因而也較易出現(xiàn)應(yīng)力性骨折。破骨細(xì)胞刺激因子白介素-6通過(guò)睪酮抑制而導(dǎo)致破骨細(xì)胞和骨再吸收的增加。應(yīng)力性骨折在普通人群中的發(fā)病率小于1，而運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)病率則明顯高于普通人群。應(yīng)力性骨折在各種人群中均有文獻(xiàn)，但其共同點(diǎn)是脛骨均為好發(fā)部位，在一些人群應(yīng)力性骨折中比率達(dá)到75%，其中脛骨中上段后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折最為常見(jiàn)，中段前側(cè)皮質(zhì)骨折較為少見(jiàn)。應(yīng)力性骨折很少涉及腓骨，運(yùn)動(dòng)員應(yīng)力性骨折中只有5%13%的患者合并腓骨骨折，相對(duì)于中上段脛骨應(yīng)力性骨折，中下段脛骨骨折更易合并腓骨骨折。目前關(guān)于內(nèi)踝應(yīng)力性骨折的報(bào)道只有23例。一般認(rèn)為女性發(fā)生應(yīng)力性骨折的危險(xiǎn)性更大一些，在一項(xiàng)關(guān)于田徑運(yùn)動(dòng)員的研究中得出男女發(fā)生應(yīng)力性骨折的概率相同，另外一項(xiàng)對(duì)部隊(duì)新兵訓(xùn)練的調(diào)查顯示男女應(yīng)力性骨折的發(fā)生率分別為6.1和5.3，這一結(jié)果支持了上述觀點(diǎn)。然而，在一項(xiàng)對(duì)海軍新兵訓(xùn)練的研究顯示，女性應(yīng)力性骨折發(fā)病率為8.4，而男性僅為2.3。運(yùn)動(dòng)員因?yàn)閷I(yè)的體育活動(dòng)增加了發(fā)生應(yīng)力性骨折的危險(xiǎn)性。跑步是引起應(yīng)力性骨折的最常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)，跑步將應(yīng)力性骨折的發(fā)生率在跑步者中從4.7提高到15.6。籃球、排球和體操運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生應(yīng)力性骨折的幾率也比較高。在部隊(duì)新兵訓(xùn)練的研究中顯示，與入伍前主要從事負(fù)重運(yùn)動(dòng)如籃球的士兵相比較，入伍前主要從事不負(fù)重運(yùn)動(dòng)如游泳的士兵發(fā)生應(yīng)力性骨折的幾率較高。一項(xiàng)大規(guī)模的回顧性研究中顯示16.6的應(yīng)力性骨折為雙側(cè)。另外一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素是既往有應(yīng)力性骨折病史。病理生理骨反復(fù)性極限負(fù)荷作用于骨導(dǎo)致骨吸收與骨塑造之間平衡喪失。骨對(duì)機(jī)械壓力的正常反應(yīng)是加速骨塑造，但發(fā)生正常骨塑造之前往往有一段延遲，如果這時(shí)持續(xù)存在高強(qiáng)度骨刺激活動(dòng)，會(huì)使骨強(qiáng)度減弱，當(dāng)繼續(xù)反復(fù)性負(fù)荷作用于骨時(shí)，骨質(zhì)的微創(chuàng)傷會(huì)累積、擴(kuò)散、合并，并最終導(dǎo)致應(yīng)力性骨折。這種骨微損傷通常會(huì)導(dǎo)致脛骨后內(nèi)側(cè)應(yīng)力性骨折，目前有兩種理論解釋這種現(xiàn)象。一種理論是：疲勞引起肌肉乏力，從而導(dǎo)致脛骨下段機(jī)械緩沖減少，并骨緊張度增加。另一種理論提出應(yīng)力性骨折產(chǎn)生的原因?yàn)楦呒屑∪饣顒?dòng)作用到脛骨某位置，反復(fù)收縮，并產(chǎn)生足夠大的力量，從而發(fā)生應(yīng)力性骨折。脛骨前皮質(zhì)的應(yīng)力性骨折多見(jiàn)于骨的壓力側(cè)，壓力側(cè)主要由脛后肌為血管減少的前皮質(zhì)提供持續(xù)性壓力而形成。腓骨在下肢負(fù)重過(guò)程有限制作用，因而這個(gè)部位應(yīng)力性骨折有可能是牽引力和扭轉(zhuǎn)力的共同作用結(jié)果。長(zhǎng)距離的跑步活動(dòng)中趾長(zhǎng)屈肌節(jié)律性收縮引起腓骨微動(dòng)從而導(dǎo)致腓骨下段應(yīng)力性骨折。有人提出當(dāng)下肢負(fù)重并且膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，如從蹲立位跳躍時(shí)，比較容易發(fā)生腓骨近段骨折，這可能和股二頭肌有關(guān)。在踝關(guān)節(jié)背屈、脛骨扭轉(zhuǎn)時(shí)，距骨對(duì)內(nèi)踝關(guān)節(jié)造成反復(fù)性沖擊，此時(shí)最易發(fā)生內(nèi)踝應(yīng)力性骨折。診斷與鑒別診斷(Algorithm 31-1)查體與病史l 運(yùn)動(dòng)員應(yīng)力性骨折起病隱匿，最初癥狀為疼痛。 開(kāi)始表現(xiàn)為鈍痛，活動(dòng)后加劇。 初期，休息后疼痛可緩解，但有時(shí)出現(xiàn)休息后無(wú)緩解或夜間痛，特別是劇烈活動(dòng)后。后期，疼痛加重，疼痛點(diǎn)明顯，可導(dǎo)致訓(xùn)練中斷 脛骨應(yīng)力性骨折疼痛一般表現(xiàn)為近段干骺端疼痛，訴中段疼痛時(shí)，應(yīng)警惕脛骨前皮質(zhì)應(yīng)力性骨折。l 對(duì)運(yùn)動(dòng)員身體健康狀況進(jìn)行評(píng)估也很重要，了解是否存在營(yíng)養(yǎng)或激素失衡。應(yīng)注意是否有體重改變和月經(jīng)不規(guī)律。同時(shí)應(yīng)該對(duì)運(yùn)動(dòng)員的生活制度進(jìn)行評(píng)估，特別是鞋子的樣式和質(zhì)地、訓(xùn)練方式的改變及近期訓(xùn)練強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率的改變。l 一項(xiàng)完善的檢查應(yīng)包括對(duì)任何生物力學(xué)上的異常的評(píng)估，例如腿長(zhǎng)不一致、過(guò)度踝下旋前、高足弓和肌肉不均衡。l 運(yùn)動(dòng)員可偶爾發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)腫脹或紅斑，檢查時(shí)可觸及增厚骨膜和孤立纖維腫塊。l 單腳跳躍測(cè)試常被用來(lái)再現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員疼痛癥狀，并可提示預(yù)后情況。l 當(dāng)從事運(yùn)動(dòng)涉及反復(fù)性跑、跳的運(yùn)動(dòng)員在物理檢查結(jié)果上發(fā)生變化時(shí)應(yīng)高度懷疑發(fā)生了應(yīng)力性骨折，任何診斷上的延遲可導(dǎo)致發(fā)病率的增高。影像學(xué)檢查放射線檢查l 雖然應(yīng)力性骨折運(yùn)動(dòng)員早期X線檢查結(jié)果常無(wú)明顯異常，但X線檢查作為早期輔助診斷方法是合適的。l 幾周內(nèi)，X線檢查可呈陽(yáng)性結(jié)果，但有些應(yīng)力性骨折在很長(zhǎng)一段時(shí)間都沒(méi)有X線檢查變化。l 骨膜新骨形成（圖31-1）、局部硬結(jié)、骨裂甚至完全骨折可在后面的檢查中明確。l 慢性應(yīng)力性骨折X線表現(xiàn)一般為髓內(nèi)結(jié)節(jié)樣或囊樣改變。脛骨脛骨前皮質(zhì)骨折X線可表現(xiàn)為脛骨中段前皮質(zhì)楔形或“V”形缺損。l 當(dāng)骨皮質(zhì)增厚變寬時(shí)可表現(xiàn)出特征性改變“橫向線狀細(xì)微骨裂痕”（圖31-2），一些亦可表現(xiàn)為“假關(guān)節(jié)”改變。l 內(nèi)踝應(yīng)力性骨折X線上典型改變?yōu)樽悦劸嚓P(guān)節(jié)至內(nèi)踝的垂直骨折線，也可表現(xiàn)為脛骨遠(yuǎn)端至內(nèi)踝的傾斜骨折線。核素骨掃描l 骨閃爍顯像檢查是診斷應(yīng)力性骨折的最有效檢查手段。l 盡管與X線檢查相比，骨掃描診斷特異性稍差一些，但骨掃描對(duì)應(yīng)力性骨折敏感性為100，并可在癥狀出現(xiàn)48-72小時(shí)后即可得到陽(yáng)性結(jié)果。l 三相骨掃描-放射性核素血流相(第一相)，放射性核素血池相(第二相)，放射性核素延遲相或代謝相(第三相)，可監(jiān)測(cè)到放射性核素在代謝活動(dòng)活躍部位濃聚，在應(yīng)力性骨折部位也可發(fā)現(xiàn)放射性核素在影像學(xué)上的改變。l 急性應(yīng)力性骨折在“三相”中均有陽(yáng)性改變。而軟組織損傷，如脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征，只在前兩相中出現(xiàn)放射性核素濃聚。l 與脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征（MTSS）相比較，應(yīng)力性骨折一般表現(xiàn)為梭形改變。l 骨掃描可用于診斷應(yīng)力性骨折骨不愈合或骨不連，通常這一區(qū)域骨代謝減少，表現(xiàn)為“冷區(qū)”。l 通過(guò)對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行高分辨率分析和與正常肢體比較的方法可提高骨掃描的準(zhǔn)確度和靈敏度。l 應(yīng)力性骨折在骨掃描中的特征性表現(xiàn)如表31-1所示。其他檢查l CT掃描、超聲及紅外熱像檢查亦常用于應(yīng)力性骨折的診斷，但一般認(rèn)為，CT檢查靈敏性較X線檢查差。l 磁共振（MRI）檢查能夠鑒別應(yīng)力性骨折和骨腫瘤、感染病灶，對(duì)ECT陽(yáng)性并懷疑應(yīng)力性骨折患者有重要診斷意義。l MRI檢查為無(wú)創(chuàng)檢查，并能夠早期診斷應(yīng)力性骨折。l MRI檢查一般可觀察到骨內(nèi)膜和骨膜的新生骨形成、軟組織水腫以及骨髓密度增加，T2加權(quán)和STIR像對(duì)急性損傷改變有特異性。l （Fat-suppressed）低場(chǎng)MRI檢查能夠鑒別應(yīng)力性骨折和MTSS。MRI常用于縱向應(yīng)力性骨折的診斷。治療保守治療l 首先是發(fā)現(xiàn)并糾正容易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員應(yīng)力性骨折的危險(xiǎn)因素。l 辨明那些錯(cuò)誤的訓(xùn)練方法、不正確的動(dòng)作、不規(guī)范的周圍環(huán)境以及不合適的運(yùn)動(dòng)鞋。l 運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)鞋。足弓較小的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該選擇穩(wěn)定性好并能夠提供運(yùn)動(dòng)控制的運(yùn)動(dòng)鞋，而那些足弓較大的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該選擇帶氣墊的運(yùn)動(dòng)鞋。l 口服非甾體類消炎藥止痛，局部交替行冰敷和熱敷，可又助于恢復(fù)，但沒(méi)有證據(jù)顯示可明顯縮短恢復(fù)期。l 補(bǔ)鈣對(duì)女性患者有益。盡量避免引起不適或疼痛的動(dòng)作。經(jīng)過(guò)實(shí)施完整的治療計(jì)劃（包括兩個(gè)階段），應(yīng)力性骨折患者最終可獲得良好的療效。l 患者對(duì)治療的適應(yīng)性和主動(dòng)性將影響最終療效。療程長(zhǎng)短取決于臨床疼痛緩解和X線復(fù)查情況。l 疼痛消失1014天以上標(biāo)志著治療進(jìn)入第二階段。l 符合生物力學(xué)特點(diǎn)的矯形鞋有助于應(yīng)力性骨折的治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，部隊(duì)步兵團(tuán)通過(guò)裝備傳統(tǒng)生物力學(xué)矯形鞋，應(yīng)力性骨折發(fā)生率降低了50，然而這種柔軟或半硬矯形鞋對(duì)運(yùn)動(dòng)員卻沒(méi)有任何幫助。l 使用充氣式腿支架可明顯縮短恢復(fù)期，使運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到無(wú)限制活動(dòng)狀態(tài)。傳統(tǒng)支具也能夠緩解負(fù)重造成的下肢壓力。有人對(duì)（Aircast pneumatic leg brace）支具的作用進(jìn)行了兩項(xiàng)研究：1. 其中一項(xiàng)研究顯示，運(yùn)動(dòng)員患者治療5.3周后即可佩戴支具進(jìn)行無(wú)限制活動(dòng)，明顯早于傳統(tǒng)治療組，運(yùn)動(dòng)員經(jīng)傳統(tǒng)治療常常至少需要12周才能進(jìn)行無(wú)限制活動(dòng)。2. 另一項(xiàng)研究表明，佩戴這種支具運(yùn)動(dòng)員患者7天即可開(kāi)始進(jìn)行少量活動(dòng)，而不佩戴支具常需要21天后才能開(kāi)始活動(dòng)。但兩組腫脹消退、骨折處觸痛及扣擊痛緩解情況無(wú)明顯差異。對(duì)兩組患者進(jìn)行單腿跳躍檢查，結(jié)果顯示支具組患者平均14天疼痛消失，無(wú)支具組約45天疼痛消失。運(yùn)動(dòng)員能夠完全恢復(fù)到無(wú)限制活動(dòng)狀態(tài)，并且不會(huì)因佩帶支具影響活動(dòng)。3. 在普通踝關(guān)節(jié)應(yīng)力性骨折治療中提倡使用充氣式支具。運(yùn)動(dòng)員患者佩戴支具至少68周。l 脈沖式電磁治療對(duì)應(yīng)力性骨折治療有幫助，特別是脛骨張力側(cè)骨折。l 在脛骨前皮質(zhì)骨折治療中，只有當(dāng)X線檢查觀察到骨皮質(zhì)橋狀改變時(shí)，運(yùn)動(dòng)員才能開(kāi)始活動(dòng)。 這些骨折要達(dá)到微結(jié)構(gòu)上的完全愈合需要很長(zhǎng)時(shí)間，而在此之前患者往往認(rèn)為已經(jīng)痊愈。 手術(shù)治療l 大部分應(yīng)力性骨折通過(guò)保守治療即可治愈，但一些應(yīng)力性骨折易發(fā)生延遲愈合、不愈合和fracture completion，當(dāng)出現(xiàn)這些情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。l 治療脛骨干前皮質(zhì)應(yīng)力性骨折時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。1. 脛骨的脛骨干區(qū)域缺乏血運(yùn)，并且因?yàn)樾螒B(tài)呈弓形以及強(qiáng)大的脛后肌群牽拉而使前側(cè)張力較高，因而此區(qū)域骨折時(shí)，容易出現(xiàn)不愈合。2. 經(jīng)保守治療46個(gè)月無(wú)效后，應(yīng)考慮手術(shù)治療。3. 當(dāng)骨掃描發(fā)現(xiàn)應(yīng)力性骨折區(qū)域細(xì)微活動(dòng)、骨折不愈合或者X線檢查觀察到如髓腔硬結(jié)、囊泡樣改變時(shí)，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。4. 一旦發(fā)現(xiàn)“恐怖黑線”存在，不愈合的可能性增大，應(yīng)考慮手術(shù)治療。5. 當(dāng)優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員發(fā)生這種高危應(yīng)力性骨折，可考慮早期行手術(shù)治療，特別是經(jīng)3個(gè)月保守治療無(wú)效后。l 脛骨骨干前皮質(zhì)應(yīng)力性骨折手術(shù)治療方法包括骨折處鉆孔、骨移植以及目前較為流行的治療方法髓內(nèi)釘內(nèi)固定。因內(nèi)踝承受高剪切力，因而內(nèi)踝應(yīng)力性骨折也易出現(xiàn)不愈合，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1. 當(dāng)X線檢查可觀察完整骨折線時(shí)，提倡通過(guò)2枚松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。2. 當(dāng)骨折端移位或不愈合時(shí)，可進(jìn)行骨移植治療。3. 當(dāng)一名運(yùn)動(dòng)員在賽季中期發(fā)生這種骨折，應(yīng)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。4. 術(shù)后即可進(jìn)行限制性活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后6周可進(jìn)行跑步訓(xùn)練，術(shù)后8周可進(jìn)行無(wú)限制行活動(dòng)。結(jié)果絕大多數(shù)脛腓骨應(yīng)力性骨折通過(guò)保守治療即可治愈。如果骨皮質(zhì)沒(méi)有發(fā)生完全斷裂，脛腓骨應(yīng)力性骨折一般620周即可痊愈。值得注意的是脛骨干前側(cè)骨皮質(zhì)應(yīng)力性骨折延遲愈合的發(fā)生率較高。保守治療亦可完全治愈此類骨折，但需要足夠的耐心。對(duì)大部分此區(qū)域的脛骨應(yīng)力性骨折的治療都需要謹(jǐn)慎。通過(guò)髓內(nèi)釘內(nèi)固定，運(yùn)動(dòng)員往往能夠獲得滿意的療效。脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)是運(yùn)動(dòng)員中最常見(jiàn)的過(guò)度使用損傷類型，并引起腿痛等癥狀。以前常用脛前疼痛（shin splint）做為籠統(tǒng)的癥狀描述，現(xiàn)在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)定義為“發(fā)生于硬地上或激烈跑步后出現(xiàn)的腿部疼痛和不適，一般由足屈肌的過(guò)度使用造成；疼痛一般由?。ㄅc）腱的炎癥引起，而不是骨折或局部缺血性病癥”。疼痛一般局限于脛骨后中遠(yuǎn)端，開(kāi)始表現(xiàn)為鈍痛，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)酸痛并逐漸加重。休息是最主要的治療方法，對(duì)頑固性疼痛患者亦可行手術(shù)治療。Medial tibial stress發(fā)病機(jī)理病因?qū)W和流行病學(xué)跑步時(shí)踝關(guān)節(jié)的過(guò)度旋前(hyperpronation)常常是引起造成脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)的原因。任何涉及跑、跳的活動(dòng)或持續(xù)行走和行軍都可引起脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)。脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征的誘發(fā)因素包括訓(xùn)練動(dòng)作不正確、熱身活動(dòng)不充分、訓(xùn)練地面堅(jiān)硬或凹凸不平、訓(xùn)練時(shí)間突然延長(zhǎng)和訓(xùn)練密度的突然增加、運(yùn)動(dòng)鞋變化、骨骼排列不整以及肌肉失衡或僵硬。骨骼發(fā)育異常導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)最為常見(jiàn)的原因是踝關(guān)節(jié)過(guò)度旋前。脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征患者中?？梢?jiàn)到前足和后足內(nèi)翻，并因此導(dǎo)致距跟關(guān)節(jié)的過(guò)度向內(nèi)側(cè)緣旋壓。脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)一般雙側(cè)發(fā)生。脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)在跑步者中比較常見(jiàn)，占所有跑步損傷的13%-17.3。一項(xiàng)對(duì)高校跑步者的研究顯示，脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)的發(fā)生率為12，并且女性易患性大。另一項(xiàng)在軍隊(duì)新兵訓(xùn)練營(yíng)中研究顯示了同樣的性別優(yōu)勢(shì)，并且女性患者為男性患者的兩倍，在此項(xiàng)研究中，脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)的發(fā)生率為35%。病理生理學(xué)目前脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)的病理生理學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為疼痛與牽拉發(fā)炎的骨膜或骨應(yīng)力性反應(yīng)有關(guān)。過(guò)度旋前足的跖屈肌和內(nèi)轉(zhuǎn)肌偏心性收縮導(dǎo)致脛骨中段過(guò)度緊張，脛后肌群強(qiáng)力收縮加劇了脛骨緊張度。然而，根據(jù)比目魚(yú)肌、趾長(zhǎng)屈肌和小腿內(nèi)側(cè)筋膜的解剖和功能可更加準(zhǔn)確地解釋疼痛局限性的原因。脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)一般認(rèn)為與肌肉或筋膜對(duì)骨膜牽拉造成的拉扯性骨膜炎有關(guān)。對(duì)病變進(jìn)行組織學(xué)研究的文獻(xiàn)報(bào)道比較少。一項(xiàng)研究指出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腿筋膜由于慢性炎癥浸潤(rùn)而導(dǎo)致增厚和緊張。一般認(rèn)為脈管炎和內(nèi)側(cè)骨膜增生是脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)的致病因素，而最新研究顯示致病因素為骨應(yīng)激反應(yīng)。拉扯性骨膜炎作為炎性改變應(yīng)具有的良性和自身限制性，然而脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)并不一定具有這些特征。一種理論根據(jù)反復(fù)的微創(chuàng)傷可導(dǎo)致骨應(yīng)激損傷提出了假說(shuō)，他們認(rèn)為脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)和應(yīng)力性骨折的發(fā)生機(jī)理為不斷的骨微損傷和修復(fù)過(guò)程，而脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)的表現(xiàn)較為溫和。診斷查體和病史l 脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)的診斷依據(jù)為臨床病史和疼痛部位。(MTSS)疼痛常常表現(xiàn)為沿脛骨后中線自中段向遠(yuǎn)端發(fā)散的鈍痛。1. 初次癥狀出現(xiàn)在比賽中或激烈活動(dòng)后，數(shù)日或數(shù)周后，癥狀逐漸加重。2. 初期時(shí)疼痛休息后可緩解。3. 繼續(xù)進(jìn)行刺激性活動(dòng)，疼痛癥狀會(huì)逐漸加重，并且出現(xiàn)的時(shí)間提前，甚至休息時(shí)亦可發(fā)生因?yàn)樘弁窗Y狀是逐漸加重的，并最終會(huì)影響運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練和比賽，甚至影響日?；顒?dòng)。查體時(shí)常可發(fā)現(xiàn)脛骨后中側(cè)觸痛明顯。疼痛范圍以脛骨中段和下段交界處為中心，長(zhǎng)度約占脛骨全長(zhǎng)1/3。觸痛點(diǎn)不明確可用于鑒別應(yīng)力性骨折。一般不伴有腫脹。末梢血管和神經(jīng)檢查一般無(wú)明顯異常。踝關(guān)節(jié)和足的活動(dòng)不會(huì)引起疼痛。跖屈抵抗和足趾背伸可緩解疼痛。影像學(xué)檢查l X線檢查通常無(wú)明顯異常，但一些患者中X線檢查可觀察到脛骨后中線處骨皮質(zhì)增生或呈扇狀征改變的骨膜新生骨形成。l 三相骨掃描延遲相可觀察到脛骨后皮質(zhì)線性縱向骨吸收影。這種檢查對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，但可排除應(yīng)力性骨折，脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)的診斷最終還是需要依靠查體和病史。l MRI是診斷脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征(MTSS)中一種常用的檢查方法，對(duì)急性患者更有診斷意義。一項(xiàng)關(guān)于急性MTSS（癥狀出現(xiàn)小于3個(gè)月）影像學(xué)診斷方法的前瞻性研究顯示：三相骨掃描靈敏性84%，特異性33%；然而MRI靈敏性79%，特異性33%；綜合兩種檢查方法，其總體靈敏性為95，特異性67%。在此研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在MRI檢查上可觀察到脛骨前后皮質(zhì)均可觀察到骨內(nèi)、外膜病理改變，從而支持了骨應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說(shuō)。治療保守治療l 一般不選擇手術(shù)治療l 治療應(yīng)以相對(duì)休息、避免刺激性活動(dòng)為主l 鍛煉時(shí)宜選擇不會(huì)引起疼痛癥狀的活動(dòng)項(xiàng)目，如游泳、騎自行車等。l 休息3-6周后可行恢復(fù)性鍛煉。l 完整治療計(jì)劃包括口服消炎藥、調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃和強(qiáng)度、更換運(yùn)動(dòng)鞋和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地以及舒展跟踺。l 伴有足過(guò)度旋前受壓的患者應(yīng)佩戴支具l 超聲理療和電離理療對(duì)治療慢性MTSS有幫助。手術(shù)治療l 對(duì)頑固性疼痛的患者可考慮手術(shù)治療。l 至少經(jīng)過(guò)一年的保守治療無(wú)效，或者經(jīng)長(zhǎng)期休息后癥狀消失但又復(fù)發(fā)2次以上的運(yùn)動(dòng)員患者。l 不管病情進(jìn)展情況，保守治療都是首選治療方法，手術(shù)治療是最后選擇。l 選擇手術(shù)治療時(shí)，提倡行脛后間隙筋膜切開(kāi)術(shù)，亦可聯(lián)合行脛骨邊緣燒灼術(shù)。術(shù)后治療l 術(shù)后即可拄拐杖進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。l 鼓勵(lì)患者主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉l 彈力護(hù)具保護(hù)3天，拄拐杖3-5天。l 6周后行伸展和增力訓(xùn)練，并可慢跑訓(xùn)練。l 術(shù)后2-3月可完全恢復(fù)訓(xùn)練和比賽，但痊愈要12個(gè)月左右。結(jié)果MTSS患者經(jīng)過(guò)相對(duì)休息，然后逐漸恢復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)時(shí)常出現(xiàn)疼痛癥狀。對(duì)手術(shù)療效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)報(bào)道是各種各樣的。首例關(guān)于筋膜切開(kāi)、骨膜松解術(shù)的報(bào)道指出，11名患者術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行有效訓(xùn)練，并最終取得了良好的療效。手術(shù)治療取得良好療效的報(bào)道很少。其中兩項(xiàng)研究指出手術(shù)治療可使患者疼痛癥狀緩解，但在另一項(xiàng)研究中，對(duì)9名MTSS患者進(jìn)行了脛后腔室筋膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)后只有5名患者疼痛消失。另外一項(xiàng)術(shù)式研究表明，經(jīng)脛后骨膜燒灼、筋膜切開(kāi)術(shù)治療，有78%的患者癥狀好轉(zhuǎn)，14%的患者癥狀明顯改善。另有文獻(xiàn)報(bào)道，單純行筋膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)后大部分患者癥狀較術(shù)前改善，但只有29的患者對(duì)治療效果滿意。還有文獻(xiàn)報(bào)道，MTSS患者行比目魚(yú)肌腱松解+脛后骨膜燒灼+筋膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)后只有1名患者術(shù)后出現(xiàn)了疼痛癥狀加重，69%的患者獲得了較好或滿意的療效，但只有41%的運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到發(fā)病前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。手術(shù)治療的并發(fā)癥包括感染、血腫、神經(jīng)血管損傷和復(fù)發(fā)。勞累性筋膜間隙綜合征勞累性筋膜間隙綜合征(ECS)好發(fā)于從事跑步運(yùn)動(dòng)的年輕運(yùn)動(dòng)員，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的下肢痛一般在訓(xùn)練中止后即可緩解，這是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)過(guò)程中脛后腔隙間壓力瞬間升高，出現(xiàn)疼痛癥狀，而當(dāng)訓(xùn)練中止后，腔隙間壓力很快下降，疼痛得到緩解。ECS通常涉及脛前和脛后深部肌群。一旦確診常需要進(jìn)行手術(shù)治療。病理病因?qū)W和流行病學(xué)勞累性筋膜間隙綜合征(ECS)的病因尚不明確，可能與多種因素有關(guān)。癥狀常常涉及雙側(cè)下肢，發(fā)病率無(wú)明顯性別差異。ECS一般僅涉及脛前肌群和脛后深部肌群，但有時(shí)亦涉及相臨的側(cè)方和脛后淺部肌群。跑步運(yùn)動(dòng)員通常只在訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)疼痛，并不是所有ECS運(yùn)動(dòng)員都會(huì)出現(xiàn)腔隙間壓力增高，研究顯示在疑似ECS運(yùn)動(dòng)員中只有14%-27%的運(yùn)動(dòng)員在訓(xùn)練時(shí)或訓(xùn)練后出現(xiàn)腔隙間壓力升高。ECS發(fā)病率與年齡、性別、運(yùn)動(dòng)類型以及特定的動(dòng)作有關(guān)，因而不同人群ECS發(fā)病率亦不同。但ECS發(fā)病率逐漸升高，并已成為一種主要影響年輕運(yùn)動(dòng)員的疾病。病理生理學(xué)雖然病因是多因素的，但一般認(rèn)為毛細(xì)血管短暫性局部缺血是引起癥狀的主要原因。筋膜間隙綜合征一般發(fā)生在筋膜間隔內(nèi)組織壓力升高時(shí)從而影響筋膜間隙內(nèi)容物循環(huán)和功能。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)間歇期肌肉充血。隨著肌肉收縮，筋膜間隔內(nèi)壓力迅速升高并大于毛細(xì)血管灌注壓，從而減少了肌肉組織血流灌注量。雖然一些研究對(duì)這種理論表示質(zhì)疑，但有研究顯示ECS患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肌肉組織缺氧更加嚴(yán)重。同時(shí)研究顯示ECS患者訓(xùn)練后組織含氧量需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)到訓(xùn)練前水平。診斷（Algorithm 31-1）查體與病史l 勞累性腿痛的病因有很多種：因此，作為矯形外科醫(yī)師在做出診斷前需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，查體、影像學(xué)檢查和筋膜間隙測(cè)壓。患者通常描述開(kāi)始癥狀為鈍痛、痙攣、發(fā)脹，訓(xùn)練結(jié)束后壓覺(jué)受累間室。出現(xiàn)時(shí)機(jī)的早晚患者之間各不相同，但對(duì)一些患者可提示預(yù)后。 疼痛部位常布滿整個(gè)受累間室，并逐漸加重，直至中止訓(xùn)練。表現(xiàn)為軟組織疼痛，而不是骨痛。如果疼痛為骨源性疼痛，并且中止活動(dòng)后仍感疼痛，這時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)力性骨折或脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征。l 當(dāng)癥狀轉(zhuǎn)為慢性時(shí)，癥狀出現(xiàn)更迅速并很快達(dá)到耐受極限。l 有時(shí)可發(fā)生感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，當(dāng)累及脛前間室時(shí)更為常見(jiàn)。l 當(dāng)累及脛前間室時(shí)，短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的突然無(wú)力、踝關(guān)節(jié)的感覺(jué)不穩(wěn)、腓淺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙。這些癥狀常發(fā)生在那些設(shè)法忍耐疼痛的運(yùn)動(dòng)員。l 典型的，訓(xùn)練中止后疼痛緩解，重度疼痛10-15分鐘后開(kāi)始緩解，但是鈍性的、低強(qiáng)度癥狀將會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。最終這些不適會(huì)消失，但下次訓(xùn)練時(shí)有會(huì)重新出現(xiàn)。l 休息狀態(tài)下的檢查結(jié)果對(duì)診斷沒(méi)有幫助大多數(shù)患者都是年輕、健康的運(yùn)動(dòng)員，當(dāng)他們出現(xiàn)癥狀到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)師懷疑ECS時(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史是最為重要。在一些病例中，運(yùn)動(dòng)員會(huì)出現(xiàn)肌肉組織和間室的肥大，當(dāng)體積增加20時(shí)，往往不能忍受，而在運(yùn)動(dòng)中常常會(huì)出現(xiàn)這種情況。l 發(fā)現(xiàn)筋膜疝對(duì)診斷非常重要，這種情況在前方或側(cè)方筋膜間隙綜合征患者中比較常見(jiàn)（1560）?；颊呷≈绷⑽?、足用力背屈時(shí)，比較容易出現(xiàn)筋膜疝。筋膜疝可能是擴(kuò)大了的腓淺神經(jīng)孔，通過(guò)此孔腓淺神經(jīng)從肌間隔膜穿行至淺層。因此，這種筋膜疝好發(fā)于小腿中、遠(yuǎn)1/3交界處。l 應(yīng)仔細(xì)檢查遠(yuǎn)端肢體情況，包括肢體長(zhǎng)度、對(duì)稱性、活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、足異常體位。查體通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)仔細(xì)骨觸診可排除應(yīng)力性骨折仔細(xì)檢查遠(yuǎn)端末梢血循環(huán)，雖然大部分患者都比較年輕，并沒(méi)有血管性間歇性跛行，然而，容易誤診為動(dòng)力性腘動(dòng)脈壓迫綜合征。l 癥狀發(fā)作時(shí)應(yīng)對(duì)患者再次全面檢查。無(wú)論患者是否離開(kāi)醫(yī)院、是否在跑步甚至上下樓梯，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)行筋膜間隙測(cè)壓檢查。這些檢查有助于證實(shí)患者病史，并能幫助醫(yī)師抓住特殊的陽(yáng)性體征，特別是短時(shí)間內(nèi)的感覺(jué)障礙和活動(dòng)無(wú)力癥狀。l 一般來(lái)說(shuō)，前側(cè)勞累性筋膜間隙綜合征患者癥狀局限于脛前間室。后側(cè)勞累性筋膜間隙綜合征患者疼痛部位一般不固定，但疼痛部位不固定癥狀可排除骨源性和血管源性病因。l 一些患者表現(xiàn)出腓總神經(jīng)損傷癥狀，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)足背屈、抬趾無(wú)力，腓骨頭處常會(huì)出現(xiàn)腓總神經(jīng)卡壓。這些患者腓骨頭區(qū)常?？梢鯰inels征，in these cases. and nerve conduction velocities of the peroneal nerve across the fibular head at rest and after exercise can confirm the diagnos1s.診斷性檢查l 下肢前后位和側(cè)位X線檢查可排除骨源性病因。通過(guò)X線檢查并不能完全鑒別慢性應(yīng)力性骨折。l 骨掃描檢查特別適合于有骨觸痛和脛骨后側(cè)癥狀的患者。l 最為重要的診斷性檢查是筋膜間隔內(nèi)測(cè)壓。臨床上最為常用的檢查方法是分別于運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中止時(shí)和運(yùn)動(dòng)后5分鐘進(jìn)行筋膜間隙測(cè)壓。最為簡(jiǎn)便、實(shí)用的方法是使用帶注射器針頭的裂隙導(dǎo)管測(cè)壓儀進(jìn)行反復(fù)性測(cè)壓（圖31-6）。要保證測(cè)壓管刺入肌肉組織，而不是筋膜或肌腱。測(cè)壓時(shí)下肢體位不能改變。因足的位置可影響測(cè)壓，測(cè)壓時(shí)患者取仰臥位，踝關(guān)節(jié)處于自然位。因需進(jìn)行反復(fù)測(cè)壓，應(yīng)選用長(zhǎng)效麻醉劑麻醉局部皮膚和皮下組織。測(cè)量脛前間室壓力時(shí)，測(cè)壓管應(yīng)放至脛骨前肌肌腹部。一般選取小腿近、中1/3交界、脛骨脊外側(cè)2cm處。一般很少測(cè)量脛外側(cè)間室壓力，測(cè)壓進(jìn)針位置選擇小腿近、中1/3交界、腓骨體外側(cè)腓側(cè)肌肌腹處。測(cè)量脛后側(cè)淺層肌間室壓力時(shí)，一般選擇小腿近、中1/3交界、腓腸肌肌質(zhì)處為進(jìn)針點(diǎn)，此處測(cè)壓最為容易。測(cè)量脛后深層肌間室壓力最為困難。脛后肌間室都位于脛后較深位置，測(cè)壓管盲目進(jìn)入時(shí)容易損傷血脈，測(cè)壓管應(yīng)從小腿中、下1/3處經(jīng)脛骨干后側(cè)進(jìn)入趾長(zhǎng)屈肌處，此處也是比目魚(yú)肌腱弓終止點(diǎn)。 傾斜進(jìn)針，并囑患者交替收縮、放松肌肉，以幫助檢查者找到正確的位置。l 當(dāng)測(cè)量小腿后側(cè)肌群亞間室壓力時(shí)，需要在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。l 在休息狀態(tài)下筋膜間隙測(cè)壓完畢后，囑患者在運(yùn)動(dòng)測(cè)試儀上加速運(yùn)動(dòng)，并調(diào)整踏板傾斜度，直至患者癥狀最大程度發(fā)作。引出最嚴(yán)重癥狀比較困難，運(yùn)動(dòng)后筋膜間隙測(cè)壓完成后，應(yīng)避免繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中止后立即進(jìn)行一系列預(yù)設(shè)的測(cè)壓，如運(yùn)動(dòng)后5、10分鐘等。Pedowitz等于1990年制定的測(cè)定方法目前最為常用，具體參數(shù)見(jiàn)表31-3。治療手術(shù)治療適應(yīng)癥與禁忌癥l 根據(jù)患者病史、查體和筋膜間隙測(cè)壓，一旦確診為ECS時(shí)，只有兩種治療方法可供選擇：一是調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，以緩解癥狀，二是手術(shù)行筋膜切開(kāi)術(shù)。l 那些競(jìng)爭(zhēng)壓力大、急切恢復(fù)的患者往往會(huì)選擇手術(shù)治療。l 提倡根據(jù)患者病情選擇不同的手術(shù)方法，但通常選擇對(duì)受累肌間室進(jìn)行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。l 手術(shù)治療禁忌癥：下肢血管功能不全者；廣泛性靜脈曲張涉及受累間室者；皮膚循環(huán)差者；不能接受手術(shù)并發(fā)癥或手術(shù)不成功者。手術(shù)技術(shù)前側(cè)和外側(cè)間室減壓l 小腿前側(cè)和外側(cè)肌間室減壓常使用同一切口；l 最易損傷的是腓淺神經(jīng)，腓淺神經(jīng)在距離外踝約10cm處，經(jīng)由深筋膜穿出于小腿中、下1/3交界處變?yōu)槠ど窠?jīng)，此處解剖變異比較常見(jiàn)。l 術(shù)中患者取仰臥位，大腿根部扎止血帶。l 將小腿分為三等份，于小腿中、下1/3交界處標(biāo)記。l 以標(biāo)記處（距離外踝約10cm）為中點(diǎn)行4-5cm縱向切口。l 切口位于脛骨脊和腓骨前緣中間。通常取脛骨脊外側(cè)3cm處，大致為外側(cè)肌間隔中點(diǎn)，腓淺神經(jīng)常在此處穿出。存在筋膜疝的患者，手術(shù)切口應(yīng)以筋膜疝為中心。l 術(shù)中仔細(xì)探查并避開(kāi)腓淺神經(jīng)，然后在脛骨脊橫行切開(kāi)筋膜，包括肌間隔，直至腓骨肌。分別向上、向下探查分離腓淺神經(jīng)直至分支出現(xiàn)。l 進(jìn)行局部筋膜切開(kāi)術(shù)時(shí)，切除1cm寬筋膜可防止筋膜再生和癥狀復(fù)發(fā)。l 筋膜切開(kāi)之前，將表淺和深層軟組織從筋膜上分離開(kāi)。l 行前側(cè)間室筋膜切開(kāi)術(shù)，選擇脛骨外側(cè)1cm處，用長(zhǎng)筋膜剪進(jìn)入最接近的筋膜室。筋膜剪頂端指向前側(cè)，以避免損傷腓淺神經(jīng)。l 對(duì)于身材比較高大的患者，建議采用行2cm長(zhǎng)對(duì)口切開(kāi)，以獲得足夠筋膜切開(kāi)。l 外側(cè)間室筋膜切開(kāi)術(shù)切口與后側(cè)廣泛性筋膜橫行切開(kāi)術(shù)類似。此術(shù)式切口應(yīng)盡量靠外側(cè)，筋膜剪頂端應(yīng)指向后側(cè)，以避免損傷腓淺神經(jīng)分支。l 外側(cè)間室筋膜切開(kāi)術(shù)切口應(yīng)選擇在腓骨前1-2cm處。l 操作完成后，松開(kāi)止血帶，用電刀止血。明顯的出血會(huì)導(dǎo)致廣泛纖維化，并可最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。l 應(yīng)盡量避免使用縫合材料。用2-0可吸收線間斷性縫合皮下組織，皮膚用不可吸收線縫合，術(shù)后2周拆線。l 術(shù)后使用彈力護(hù)具包裹整個(gè)操作間室，然后用布織繃帶從足趾包至膝關(guān)節(jié)。脛后前層、深層間室切開(kāi)術(shù)l 脛骨后內(nèi)側(cè)緣后方2cm處，以小腿中、下1/3交界處為中心作長(zhǎng)約6cm縱行切口。l 仔細(xì)探查分離隱神經(jīng)和大隱靜脈；l 沿脛骨后內(nèi)側(cè)緣作橫行切口，并橫行切開(kāi)淺層、深層間隔膜。l 首先切開(kāi)淺筋膜，分別減壓后側(cè)淺層間室近端和遠(yuǎn)端，操作過(guò)程中筋膜剪頂部朝向后側(cè)。l 腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分別位于不同的筋膜間室，因此，當(dāng)筋膜間隙綜合征明確涉及腓腸肌頭部時(shí)，應(yīng)另行切口減壓腓腸肌外側(cè)頭。l 脛后深層間室切開(kāi)減壓比較困難和危險(xiǎn)，特別是顯露近端間室切開(kāi)時(shí)，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥是深靜脈出血。l 在小腿下1/3處找到深筋膜，此處后深室移行為淺層間室，遠(yuǎn)端為比目魚(yú)腱弓。l 當(dāng)分離近端筋膜時(shí)，分離比目魚(yú)腱弓和游離筋膜上全部軟組織比較困難。l 探查分離并保護(hù)好隱神經(jīng)后，切開(kāi)趾長(zhǎng)屈肌近端切開(kāi)筋膜。l 深層分離顯露和切開(kāi)脛后肌群亞間室筋膜比較困難和危險(xiǎn)，因此存在爭(zhēng)議。l 關(guān)閉傷口前，徹底止血。Alternative Techniquesl Leversedge et al. (2002)提出經(jīng)關(guān)節(jié)鏡筋膜切開(kāi)術(shù)可縮小手術(shù)切口、減小術(shù)后疤痕形成，并能減小復(fù)發(fā)可能性。早期曾有類似報(bào)道，但這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用之前需要進(jìn)行大量實(shí)踐。l 翻修術(shù)，可行筋膜切開(kāi)術(shù)+部分筋膜切除術(shù)，切除纖維增生疤痕、探查、腓淺神經(jīng)減壓、甾體類抗炎藥溶液深層組織沖洗，然后用小號(hào)不可吸收線縫合。術(shù)后治療l 單側(cè)肢體癥狀患者術(shù)后無(wú)負(fù)重1周，以控制腫脹。l 雙側(cè)肢體病變患者，術(shù)后第一周可拄拐杖進(jìn)行行走鍛煉，在第2周根據(jù)恢復(fù)情況逐步去除拐杖。術(shù)后3-4天內(nèi)佩帶彈力護(hù)具。l 囑患者術(shù)后即行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，10-14天后拆線，并開(kāi)始行牽張訓(xùn)練和等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。l 術(shù)后2周可行固定式騎自行車訓(xùn)練。l 一般來(lái)說(shuō)，單純行脛前間室筋膜切開(kāi)術(shù)患者恢復(fù)最快，通常術(shù)后6-8周即可重新開(kāi)始跑步運(yùn)動(dòng)。l 行脛后深層間室筋膜切開(kāi)術(shù)的患者恢復(fù)跑步運(yùn)動(dòng)前至少休息12周。結(jié)果一般來(lái)說(shuō)，脛前ECS患者經(jīng)筋膜切開(kāi)術(shù)后成功率比較高。因?yàn)槭聦?shí)上對(duì)脛后肌群亞間室進(jìn)行徹底減壓是不可能的，除非大范圍的分離，但會(huì)引起復(fù)雜并發(fā)癥，因此脛后深層ECS患者手術(shù)成功率不高。一項(xiàng)研究顯示前側(cè)筋膜間室切開(kāi)術(shù)手術(shù)成功率為90%95%，而后側(cè)深層筋膜間室切開(kāi)術(shù)手術(shù)成功率為70%-80。最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥是神經(jīng)血管損傷。前側(cè)筋膜間室切開(kāi)術(shù)經(jīng)常損傷的是腓淺神經(jīng)，而脛后深層存在豐富的血管網(wǎng)，后側(cè)筋膜間室切開(kāi)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥是動(dòng)、靜脈出血。脛后大血管走行于后側(cè)深層筋膜間室內(nèi)，術(shù)中顯著出血和術(shù)后明顯腫脹可引起廣泛性纖維化，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。筋膜切開(kāi)部位的疤痕纖維組織明顯增生、增厚可引起間室壓力增加和腓淺神經(jīng)卡壓，最終導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。病情復(fù)發(fā)和手術(shù)療效差常發(fā)生在女性患者身上。目前研究顯示，有明顯腓淺神經(jīng)卡壓癥狀的患者療效比較好。在一系列翻修手術(shù)中，只有50%的無(wú)神經(jīng)卡壓癥狀患者最終獲得比較好的療效。要正確區(qū)別手術(shù)失敗和病情復(fù)發(fā)，手術(shù)失敗指術(shù)后患者癥狀沒(méi)有得到任何改善，而病情復(fù)發(fā)指最初手術(shù)療效好，但因?yàn)榘毯劾w維組織增生和神經(jīng)卡壓，病情逐漸惡化。腘動(dòng)脈壓迫綜合征腘動(dòng)脈壓迫綜合征（PAES）可以由周圍肌肉或纖維組織先天性發(fā)育異常所致，一般是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和腘肌先天性發(fā)育異常，也可以是功能性PAES，而無(wú)解剖畸形。而功能性PAES可能與運(yùn)動(dòng)員反復(fù)過(guò)度使用導(dǎo)致腓腸肌內(nèi)側(cè)頭增生肥大有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為小腿跛行，但很少出現(xiàn)肢體有受到生命威脅情況。保守治療往往效果不佳，常需要進(jìn)行手術(shù)治療。發(fā)病機(jī)理病因和流行病學(xué)腘動(dòng)脈壓迫綜合征（PAES）這一概念由一名醫(yī)學(xué)生于1879年在描述壞疽性截肢中的腘動(dòng)脈解剖變異中首次用到這一名詞。然而當(dāng)時(shí)人們沒(méi)有認(rèn)識(shí)到腘窩正常解剖的明顯變異與腘動(dòng)脈的病理改變有關(guān)，因此直到一個(gè)世紀(jì)后，腘動(dòng)脈壓迫綜合征這一術(shù)語(yǔ)才由Lo