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附件4醫(yī)師定期考核表（簡易程序） 考核年度：姓名性別出生年月 年 月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間 年 月醫(yī)師資格證書編碼取得時(shí)間 年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間 年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請簡易程序考核理由 本人簽名： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 同意 不同意 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量 合格 不合格完成工作質(zhì)量 合格 不合格完成政府指令性工作情況 合格 不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 合格 不合格 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 合格 不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意個(gè)人述職 本人簽名： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 同意 不同意 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意 考核結(jié)果考核結(jié)論 合格 不合格 考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日備注注：1.在選定的內(nèi)打“”。2.考核不合格原因、對考核

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