胎兒超聲心動圖在產(chǎn)前常規(guī)篩查先天性心臟病中的作用評價.doc

胎兒超聲心動圖在產(chǎn)前常規(guī)篩查先天性心臟病中的作用評價國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊1999年3月第26卷第2期上海醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（200032）王愛軍*綜述 林其珊審校摘要 對胎兒超聲心動圖在產(chǎn)前常規(guī)篩查先天性心臟病中的作用進(jìn)行綜述，分析其背景和應(yīng)用范圍，并對其當(dāng)今應(yīng)用價值的爭議進(jìn)行了討論。關(guān)鍵詞：超聲心動描記術(shù)，多普勒 超聲檢查，產(chǎn)前 心臟缺損，先天性自70年代以來，胎兒超聲心動圖逐漸發(fā)展，由此對先天性心血管畸形及胎兒期心臟疾患的形成和血流動力學(xué)改變有了更深入的研究和認(rèn)識。通過對胎兒期心血管畸形及其他心臟疾患的診斷，對于早期正確處理和優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。1胎兒心血管異常的超聲心動圖診斷胎兒心血管異常常導(dǎo)致胎兒血流動力學(xué)的明顯改變，使其心臟及大血管的解剖形態(tài)發(fā)生大小、比例、位置等明顯變化，由此提供了超聲心動圖診斷胎兒心血管異常的基礎(chǔ)。但超聲心動圖對胎兒心血管異常的診斷較成人困難。主要檢查應(yīng)包括四腔心腔觀察，流出道掃描及彩色血流定位，必要時進(jìn)行多普勒和M超聲檢查。也有研究強調(diào)包括大血管的掃描，可提高危重型先天性心臟病的探查率1,2。2對胎兒心血管異常的產(chǎn)前常規(guī)篩查的回顧產(chǎn)前經(jīng)超聲波檢查診斷大型畸形可大大降低圍產(chǎn)期死亡率3。前瞻性研究已證實了常規(guī)胎兒篩查對先天性心臟病的作用4-6。經(jīng)腹胎兒超聲心動圖被介紹用于高危病例7-9。 allan等10發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)前探查出的先天性心臟病比產(chǎn)后檢查出的更危重。但經(jīng)陰道超聲波檢查顯示懷孕早期胎兒心臟是正常的11，12，故對16孕周前常規(guī)篩查的必要性引起了爭論13。所有的系列報道都表明，早期經(jīng)陰道胎兒超聲心動圖有一定的局限性，因此，強調(diào)在20周時必須進(jìn)行一種補償性的經(jīng)腹檢查9，14。多普勒和彩色血流研究提供了詳細(xì)的形態(tài)學(xué)及功能性診斷，并提高了預(yù)后診斷的可行性。3胎兒超聲心動圖在篩查先天性心臟病中的作用心臟異常通過常規(guī)的超聲波檢查是不易被發(fā)現(xiàn)的。雖然詳盡的超聲心動圖對探查先天性心臟病非常靈敏，但以往僅用于高危病例。隨著產(chǎn)前低危險人群中探測到先天性心臟病人數(shù)的增加，表明詳盡的胎兒超聲心動圖作為一項篩查性檢查有其必要性。作者認(rèn)為，產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行心臟篩查的最重要的目的是早期診斷，并為嚴(yán)重心臟缺損的診斷提供了依據(jù)。此外，在孕24周前即可通過詳盡的胎兒超聲心動圖探查出先天性心臟病，故父母在產(chǎn)前被告知其診斷、嚴(yán)重程度及預(yù)后，并可對下一步的妊娠過程做出決定。通過篩查還能確定產(chǎn)前和產(chǎn)后的必要的護(hù)理，從而提高存在嚴(yán)重的先天性心臟缺損的嬰兒的成活機(jī)會。4胎兒超聲心動圖的應(yīng)用范圍先天性心臟病是最嚴(yán)重的先天畸形，活產(chǎn)嬰兒的發(fā)病率為8。增加母親懷有先天性心臟病胎兒的某些特殊危險因素：先心病的家族史，母親年齡超過35歲，母親患有疾?。ㄈ缣悄虿?、結(jié)締組織病或苯丙酮尿癥），接觸致畸物質(zhì)，風(fēng)疹感染等。在這些病例中，已常規(guī)采用了詳盡的胎兒超聲心動圖檢查，作為孕18至22（或24）周的超聲波篩查的一部分。此外，當(dāng)常規(guī)的產(chǎn)前超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的四腔心或有一些心外異常（如器官畸形、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊膜腔液體過多或過少，胎兒心律失常）時15,16，胎兒心臟異常的危險性亦顯著增高。但是，超聲心動圖是一個需要許多二維切面觀察及附加多普勒和彩色血流頻譜探查的費時檢查17-22，費用昂貴，還需要對胎兒心臟病有特殊經(jīng)驗的熟練的檢查人員。因此，詳盡的胎兒超聲心動圖在大多數(shù)地方不作為一項常規(guī)的產(chǎn)前篩查計劃，只應(yīng)用于先天性心臟病的高危病例，如追問有危險因素或經(jīng)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有先心病高發(fā)率的合并畸形。然而，心臟異常是在產(chǎn)前超聲波檢查中最易漏診的主要畸形之一4，這是一個需要引起關(guān)注的問題，因為未被探測到的先天性心臟病增加了新生兒早期死亡的危險性。此外，在Stiimpflem等23的研究中強調(diào)了胎兒超聲心動圖在診斷心臟缺損與其他無法診斷的染色體畸變的重要性。他們報道了3085例胎兒，52例在出生后確診有先天性心臟病，其中46例（14.9）是產(chǎn)前通過詳盡的胎兒超聲心動圖診斷的（敏感性88.5%，特異性100%）。5胎兒超聲心動圖作為先天性心臟病產(chǎn)前常規(guī)篩查的爭議胎兒超聲心動圖的專門知識在過去的年代里已得到穩(wěn)步發(fā)展，但作為一項篩查工具的使用一直處于爭議中。提高篩查準(zhǔn)確率首先需要進(jìn)一步培養(yǎng)產(chǎn)科超聲波檢查人員，以獲得準(zhǔn)確的四腔心，并能對此進(jìn)行正確的解釋，包括對大動脈的評價，以擴(kuò)大心臟缺損的探查區(qū)域。但如此做的實用性及效果如何尚存在疑問。在許多國家，當(dāng)越來越多的父母被探查到胎兒有嚴(yán)重的異常時，他們面臨一個決定終止妊娠的選擇。如果暫且不談有關(guān)流產(chǎn)的道德觀，還有一個關(guān)于如何進(jìn)行適宜的勸告問題關(guān)于左心發(fā)育不良胎兒的處置。出生前探測到心臟缺損的嬰兒，出生后狀況如何需小心解釋，因為還取決于其他因素作用，包括出生后護(hù)理的質(zhì)量及合并存在的心外畸形等。那么真實的非直接的勸告是否可行呢？護(hù)理水平的提高，尤其是對動脈導(dǎo)管依賴的心臟缺損及需要在新生兒早期施行介入術(shù)的病例，無疑在產(chǎn)前心臟篩查的意義方面出現(xiàn)了一個飛躍。但最重要的是對父母的承諾，特別是在高危病例，有無法想象的價值。如今，圍產(chǎn)期專家又提出了更進(jìn)一步的爭論子宮內(nèi)心臟干預(yù)術(shù)的可能性24。如果早期矯治可行，某些心臟缺損將停止進(jìn)展，其前景可觀。但這些方法仍在實驗階段，無疑將會導(dǎo)致又一次的爭議。參考文獻(xiàn)1A R chiron R et al.BMF,1992;304:6316472.Tegnander E et al.Ultrasound Obstet Gynecol,1995;5:3723803.Saari-Kemppainen a et al.Lancet,1990;336:3873914.DAlton mE et al.N Engl J Med,1993;328:1141205.Copel JA et al.Am J Obstet Gynecol,1987;157:6486556.Allan LD et al.BMF,1986;292:171717197.Sandor GG et al.Obstet Gynecol.1986;67:3583648.Allan LD et al.Am J Cardiol,1986;58:3343379.Allan lD.Ultrasound Obstet Gynecol,1994;4:44144410.Allan Ldet al.Br Heart J,1995;54:52352611.Rottem S et al.Lancet,1989;1:44444512.Gembruch U et al.Obstet Gynecol,1990;75:49649813.Achiron R et al.J Ultrasound Med,1994;13:78378914.Todros T et al.J Matemal Fetal Invest,1992;2:15716115.Greenwood rD et al.Pediatrics,1975;55:48549216.Ferencz C et al.Teratology,1987;35:36737817.Allan LD et al.Br Heart J,1980;44:44445118.Reed KL et al.Circulation,1986;73:414619.Copel JA et al.Obstet Gynecol,191;78:1820.Devore gR.Ultrasound Obstet Gynecol,1994;6:46347121:Gembruch U et al.Prenat Diagn,1989;9:53554722:Gembruch U et al.J P