臨床科研設(shè)計(jì).doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng) 聯(lián)系網(wǎng)站刪除 臨床科研設(shè)計(jì)（診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)）題目：CA19-9抗原對(duì)胰腺癌診斷的價(jià)值及評(píng)價(jià)1、【立項(xiàng)依據(jù)】：1) 胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，發(fā)病率今年來(lái)明顯上升，惡性程度高、發(fā)展較快、預(yù)后較差。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、消瘦和黃疸等。發(fā)病年齡以4565歲最多見(jiàn)，男女之比為1.58:1.2) CA19-9抗原，屬胰腺癌相關(guān)抗原，是檢測(cè)胰腺癌的常用檢測(cè)方法，有助于胰腺癌的診斷。3) 無(wú)創(chuàng)傷性，危險(xiǎn)性小，簡(jiǎn)單易行，費(fèi)用低。4) 研究具有可行性。5) 研究對(duì)象充足。6) 試驗(yàn)條件具備。7) 符合社會(huì)倫理道德。8) 通過(guò)該診斷試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)CA19-9抗原對(duì)胰腺癌是否有獨(dú)立的診斷價(jià)值，是否與穿刺病理活檢互為補(bǔ)充，提高胰腺癌的診斷水平。2、 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（金標(biāo)準(zhǔn)）：經(jīng)皮穿刺病理活檢。臨床出現(xiàn)明顯食欲減退、上腹痛、進(jìn)行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊；影像學(xué)有占位。對(duì)40歲以上近期出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)重視：1) 持續(xù)性上腹不適，進(jìn)餐后加重伴食欲下降；2) 不能解釋的進(jìn)行性消瘦；3) 不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；4) 多發(fā)性深靜脈血栓或游走性靜脈炎；5) 有胰腺癌家族史、大量吸煙、慢性胰腺炎者應(yīng)密切隨訪檢查。3、研究對(duì)象的來(lái)源、入選標(biāo)準(zhǔn)及分組方法3.1【研究對(duì)象的來(lái)源】：2007年2010年南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的住院病人。3.2【入選標(biāo)準(zhǔn)】：1 由于該病可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高，所以年齡在45-65歲；2 性別要求無(wú)差異；3 經(jīng)上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的病人。3.3【分組方法】：經(jīng)皮穿刺病理活檢確診為胰腺癌的P例為病例組，病理活檢證實(shí)未患胰腺癌的Q例為對(duì)照組。4、【樣本量】：要達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的最小樣本，按公式計(jì)算：n=u2p(1-p)/2 n：所需樣本大小 u：正態(tài)分布中累積概率為a/2的值（u0.05=1.96） d：允許誤差，一般定在0.05-0.10 p：靈敏度(計(jì)算病例組樣本)或特異度(計(jì)算對(duì)照組樣本)5、試驗(yàn)步驟及注意事項(xiàng)5.1【試驗(yàn)步驟】：1 按金標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的病人(P)中按入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨機(jī)抽取n1個(gè)病人作為病例組，從按金標(biāo)準(zhǔn)診斷為非胰腺癌的病人（Q）并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的人群中隨機(jī)抽取n2個(gè)人作為對(duì)照組；2 對(duì)病例組、對(duì)照組分別接受CA19-9抗原檢查；3 病例組經(jīng)CA19-9抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)；4 對(duì)照組經(jīng)CA19-9抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)；5 計(jì)算統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；得出與公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與臨床意義，對(duì)臨床的胰腺癌的病人的診斷與治療及預(yù)后有什么價(jià)值及指導(dǎo)意義；6 試驗(yàn)的方法采用隨機(jī)抽樣對(duì)照、雙盲的方法。5.2【選擇研究對(duì)象】：所選的研究對(duì)象包括該病的這種臨床狀態(tài)，包括輕、中、重型，早、中、晚期，典型與非典型，治療與未治療，病發(fā)病有或無(wú)，并且為07年至10年同期連續(xù)樣本.。5.3【確定樣本含量】：n1=n2=u2p(1-p)/2P：靈敏度即真陽(yáng)性率，p=a/(a+c),這里p取0.9；u=u0.05=1.96；：允許誤差，這里取0.05；n1、n2分別代表試驗(yàn)組、對(duì)照組的最小樣本含量。5.4【統(tǒng)計(jì)學(xué)處理】：采用配對(duì)四格表的X2檢驗(yàn)5.5【注意事項(xiàng)】：1 試驗(yàn)安全有效；2 保護(hù)受試者的權(quán)益和隱私；3 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；4 取得受試者的知情同意；5 必須符合臨床操作規(guī)范；6 隨機(jī)抽樣對(duì)照、雙盲的原則；7 病例組與對(duì)照組之間保證均衡性；8 病例組要具有代表性、即研究對(duì)象應(yīng)包括輕、中、重型，早、中、晚期，典型與非典型，治療與未治療，病發(fā)病有或無(wú)；9 對(duì)照組應(yīng)確無(wú)該病的其他病例，且包括與該病易混淆的疾??；10 研究對(duì)象應(yīng)為同期連續(xù)樣本，或隨機(jī)抽樣，不能由研究者隨意選擇；11 要采用盲法；12 金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)選擇恰當(dāng)，如果金標(biāo)準(zhǔn)選擇不恰當(dāng)，整個(gè)實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)即失去了準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)；13 具體試驗(yàn)步驟如圖所示，并建立四格表：研究對(duì)象診斷標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）病例組 對(duì)照組（有病） （無(wú)?。?診斷實(shí)驗(yàn) 診斷實(shí)驗(yàn)（血清CA19-9抗原檢測(cè)） 有病a 無(wú)病c 有病b 無(wú)病d6、評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)：6.1用病理活檢診斷為“有病”的病例數(shù)為a+c；上述“有病”的病例經(jīng)CA19-9抗原試驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性者為a，陰性者為c；病理活檢診斷“無(wú)病”的例數(shù)為b+d，其中經(jīng)CA19-9抗原試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性者為b，陰性者為d；列出四格表，將a,b,c,d的例數(shù)分別填入下表。診斷試驗(yàn)四格表金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)病例組對(duì)照組試驗(yàn)診斷CA19-9+a(真陽(yáng)性)b(假陽(yáng)性)a+b-c(假陰性)d(真陰性)c+d合計(jì)a+c=Pb+d=QN6.2【真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算】：1 靈敏度=a/(a+c) 診斷試驗(yàn)對(duì)病例組的陽(yáng)性率（真陽(yáng)性率）漏診率=假陰性率=1-靈敏度，越靈敏的試驗(yàn)漏診越少；2 特異度=d/(b+d)診斷試驗(yàn)對(duì)對(duì)照組陰性率（真陰性率），誤診率=假陽(yáng)性率=1-特異度，越特異的試驗(yàn)誤診越少；3 準(zhǔn)確度=(a+d)/N研究結(jié)論的正確程度，分為內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性，有內(nèi)部真實(shí)性的研究結(jié)論不一定有外部真實(shí)性；4 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)由診斷試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的樣本中，真正患者所占的比例為陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值主要受患病率的影響，患病率越高，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也高；臨床醫(yī)師根據(jù)某病的患病率和診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果就能預(yù)測(cè)就診者患某病的可能性大?。划?dāng)患病率一定時(shí)，特異性越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越準(zhǔn)確；5 陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d) 由診斷試驗(yàn)檢測(cè)為陰性的樣本中，真正無(wú)病者所占的比例為陰性預(yù)測(cè)值。當(dāng)患病率一定時(shí)，診斷試驗(yàn)的敏感性越高，則陰性預(yù)測(cè)值越高；6 患病率=(a+c)/N；7 陽(yáng)性似然比=a/(a+c)/b/(b+d)陽(yáng)性似然比是指用診斷試驗(yàn)檢測(cè)經(jīng)診斷金標(biāo)準(zhǔn)確診的患病人群的陽(yáng)性率與以金標(biāo)準(zhǔn)排除診斷的受試者中試驗(yàn)陽(yáng)性即假日性率之間的比值，因真陽(yáng)性率即為敏感性，假陽(yáng)性率與特異性成互補(bǔ)關(guān)系，所以，也可表示成敏感與(1特異性)之比。真陽(yáng)性率愈高，則陽(yáng)性似然比愈大；8 陰性似然比=c/(a+c)/d/(b+d) 陰性似然比指假期陰性在金標(biāo)準(zhǔn)診斷患病人群中的比例與真陰性在無(wú)病人群中的比例的比值，也可表示成（1敏感性）除以特異性。陰性似然比表示在診斷試驗(yàn)為陰性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值。6.3【精確性評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算】：觀察一致率（po）=(a+d/N)機(jī)遇一致率（pc）=(a+b)(a+c)/N+(c+d)(b+d)/N非機(jī)遇一致率=100-pc實(shí)際一致率=po-pcKappa值=(po-pc)/ 100-pc 它是校正了機(jī)遇的影響后能合理地評(píng)價(jià)試驗(yàn)一致性的一個(gè)指標(biāo)。準(zhǔn)確度=（a+d）/N患病率=(a+c)/N6.4【ROC曲線和ROC曲線下面積】： 真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率作圖所得的曲線 表示靈敏度和特異度的關(guān)系 最佳臨界點(diǎn)：最靠近左上角的一點(diǎn) 假陰性和假陽(yáng)性之和最小 準(zhǔn)確度最高 錯(cuò)判最少6.5【理想的診斷試驗(yàn)】：靈敏度和特異度均100%。實(shí)際的診斷試驗(yàn)：靈敏度和特異度反向變化，ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)非常有效的方法：直觀法和曲線下面積（AUC），說(shuō)明診斷準(zhǔn)確性的高低。7、【可能存在的偏倚及控制】：1) 盲法，避免主觀因素對(duì)結(jié)果的干擾。2) 完全隨機(jī)化抽樣。3) 診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。4) 工作偏倚：對(duì)試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的病人才進(jìn)一步用金標(biāo)準(zhǔn)加以確診，而陰性結(jié)果的病人不再作進(jìn)一步檢查。處理：我們要對(duì)所有的研究對(duì)象都進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)。5) 缺乏非病人群作對(duì)照：只以病人為研究對(duì)象，沒(méi)有非病人群的信息。處理：研究對(duì)象中