產(chǎn)科(剖宮)-電子病歷模板 (1).doc

*婦幼保健院 病 歷 記 錄姓名：* 科別：婦產(chǎn)科 床號： 1-1 住院號*第 10 頁 共 11 頁姓 名：*職 業(yè)：待業(yè)性 別：女工作單位：*年 齡：43歲住 址：*婚 姻：已婚供 史 者：本人出生地：*入院時間：2018年*民 族：漢族記錄時間：2018年*主 訴：停經(jīng)9月余，要求手術(shù)?，F(xiàn)病史：患者平時月經(jīng)規(guī)律，LMP（2017-12-26），EDC（2018-10-03）。停經(jīng)1月自測尿早早孕（+），孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕3月感到胎動至今。孕期定期做產(chǎn)前檢查，孕期測血壓正常，無雙下肢水腫,晚期無頭昏、胸悶、心悸等癥狀孕。現(xiàn)已足月妊娠，門診B超：BPD94mm 羊水深75mm。單胎成活，胎盤后壁，11+級，厚40mm。無產(chǎn)兆，要求手術(shù)，入我院治療。 既往史：患者平素體健，否認(rèn)有高血壓、心臟病史，無肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史，無外傷、手術(shù)及輸血、獻血史，未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏史。 個人史：生于原籍，無疫區(qū)接觸史，無不良嗜好，預(yù)防接種隨社會進行。 婚姻史：21歲結(jié)婚，愛人體健，非近親結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。 月經(jīng)生育史：14 ，無痛經(jīng)史月經(jīng)量、色均正常，G4 P2，白帶量、色均正常。 家族史：有2姊妹體健，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。 體 格 檢 查 T：36.2 P：76次分 R：18次分 BP: 11070 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查體合作。毛發(fā)分部正常，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點及蜘蛛痔。頭顱無畸形，耳道無異常分泌物。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，眼球活動自如，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻通氣良好，鼻竇無壓痛，無異常分泌物?？谇火つo潰瘍，出血點，舌體居中，咽未充血，扁桃腺不大。頸軟，無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。胸廓無畸形，活動度正常，語顫正常，心前區(qū)無異常隆起。叩診雙肺呈清音，心界無擴大。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性鑼音，無哮鳴音。心率76次分，律齊，未聞及雜音。腹軟，隆起如足月孕狀，無壓痛及水腫，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。四肢活動自如，無畸形。脊柱無畸形，生理彎曲存在，棘突無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，雙側(cè)巴氏征-，布氏征-。 產(chǎn) 科 檢 查 一般情況：宮高36cm，腹圍98cm，估計胎兒體重3600g，縱產(chǎn)式，先露頭，LOA,無產(chǎn)兆，自述胎動正常。FHR140次分。 內(nèi)診：宮口未開，宮頸管長約1.0cm，質(zhì)軟。S-2，雙側(cè)坐骨棘平伏，棘間徑約10cm，骶凹弧度適中，骶尾關(guān)節(jié)無明顯上翹，趾骨弓角度正常。骨盆測量均正常。 實 驗 室 及 診 斷 儀 器 檢 查 血常規(guī)：WBC6.4109L RBC3.991012L PLT195109L HGB119 gL 尿常規(guī)：PH7.5 尿蛋白（-） 隱血（-） 鏡檢:陰性。 PT：9.5 APTT：29.5 FIB:3.16 TT:15.1。 乙肝五項：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初篩：陰性。梅毒初篩：陰性 。乙肝初篩：陰性。 B超：BPD94mm 羊水深75mm。單胎成活，胎盤后壁，11+級，厚40mm。初步診斷：1.宮內(nèi)孕39+2周 2.孕4產(chǎn)2 3.待產(chǎn) 醫(yī)師簽名：* 2018年09月28日 首次病程記錄 2018年09月28日15：30 *，女，43歲，已婚，漢族，今因“停經(jīng)9月余，要求手術(shù)”，于2018年09月28日15時入院。其病例特點及診斷依據(jù)總結(jié)如下：一、病例特點：主訴：停經(jīng)9月余，要求手術(shù)?，F(xiàn)病史：患者平時月經(jīng)規(guī)律，LMP（2017-12-26），EDC（2018-10-03）。停經(jīng)1月自測尿早早孕（+），孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕3月感到胎動至今。孕期定期做產(chǎn)前檢查，孕期測血壓正常，無雙下肢水腫,晚期無頭昏、胸悶、心悸等癥狀孕?，F(xiàn)已足月妊娠，門診B超：BPD94mm 羊水深75mm。單胎成活，胎盤后壁，11+級，厚40mm。無產(chǎn)兆，要求手術(shù)，入我院治療。 二、初步診斷：1.宮內(nèi)孕39+2周 2.孕4產(chǎn)2 3.待產(chǎn) 三、診斷依據(jù)：門診B超：BPD94mm 羊水深75mm。單胎成活，胎盤后壁，11+級，厚40mm。 四、診療計劃： 1、完善相關(guān)基礎(chǔ)檢查：三大常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、心電圖。 2.監(jiān)測生命體征及胎心宮縮變化。 3、積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前溝通，簽訂術(shù)前協(xié)議書。 4、請求上級醫(yī)師指導(dǎo)進一步診療。 醫(yī)師簽名： * 2018年* 術(shù)前小結(jié) 孕婦*，女，43歲，已婚，漢族，今因“停經(jīng)9月余，要求手術(shù)”為主訴入院，查心肺無異常，腹部隆起如孕月，胎心140次/分，無宮縮，未見紅。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備完善必要的輔助檢查，嚴(yán)密觀察胎心，病人病情穩(wěn)定，家屬及孕婦本人考慮孕婦現(xiàn)年齡問題，要求手術(shù)結(jié)束分娩，有關(guān)術(shù)前術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況已向家屬講明，家屬及本人表示理解并知情，已簽字，術(shù)前準(zhǔn)備工作已做，術(shù)中注意事項：1.分清解剖層次，2.認(rèn)真止血，3.避免損傷周圍臟器。 醫(yī)師簽名：*2018年* 術(shù)后病程記錄 孕婦*，女，43歲，已婚，漢族,該產(chǎn)婦于今日在麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，打開腹腔見一游離乳白色包塊，光滑完整，質(zhì)地硬，約2.3*1.5cm,送病檢。術(shù)中以LOA位助娩一男嬰，斷臍后交手術(shù)臺下處理，體重3300 g，清理呼吸道并常規(guī)斷臍，Apgar評分：1分鐘 9分，5分鐘 10分，羊水清，量 700 ml。胎盤人工+自然剝離娩出完整。宮體注射縮宮素20U,肌肉注射安列克1支，促宮縮效果較好。探查子宮切口無撕裂、無血腫，子宮無畸形，雙側(cè)附件無明顯異常。術(shù)中麻醉效果滿意,術(shù)中出血約200ml，保留導(dǎo)尿暢，尿色清，量約300ml，安返病房。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，同時予補液、促宮縮及對癥治療。密切觀察生命體征、子宮復(fù)舊、陰道流血、保留導(dǎo)尿及其它自主癥狀。 醫(yī)師簽名：* 2018年09月29日08：30 *主任醫(yī)師查房記錄 該婦術(shù)后第一天，一般狀態(tài)好，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無腹脹，未排氣。查體：體溫：36.9，脈搏：82次/分， 呼吸：20次/分， 血壓：130/70mmHg。神志清，雙乳不脹，泌乳少量。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率78次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部切口無紅腫滲液，宮縮好，惡露量少，保留導(dǎo)尿管在位通暢，色清。新生兒面色紅潤，哭聲響亮，心肺聽診未聞及異常。臍部清潔。母乳喂養(yǎng)可，大便2次，小便5次。*主任醫(yī)師查房囑加強母乳喂養(yǎng)，今日停腰麻術(shù)后護理常規(guī)，今日予流食，停保留導(dǎo)尿，囑患者適當(dāng)活動，防血栓形成。繼續(xù)予補液、促宮縮、對癥治療，密切觀察子宮復(fù)舊及惡露情況。 醫(yī)師簽名：* 2018年*08：00 該婦今日術(shù)后第二天，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無腹脹。查體：體溫：36.6，脈搏：82次/分， 呼吸：16次/分， 血壓：105/71mmHg。神志清，雙乳不脹，泌乳暢。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部切口無紅腫滲液，宮縮好，惡露量少。肛門未排氣。囑今日予普食，復(fù)查血常規(guī)，予切口換藥。新生兒面色紅潤，哭聲響亮，心肺聽診未聞及異常。臍部清潔。母乳喂養(yǎng)可，大便3次，小便6次。囑加強母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)予補液、促宮縮、對癥治療，給予口服四磨湯口服液一支促進腸功能恢復(fù)，密切觀察子宮復(fù)舊及惡露情況 。 醫(yī)師簽名：* 2018年* 該婦今日術(shù)后第三天，一般狀態(tài)好，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，飲食睡眠可。查體：體溫：36.8，脈搏：79次/分， 呼吸：19次/分， 血壓：123/74mmHg。神志清，雙乳不脹，泌乳暢。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。肛門已排氣。腹部切口換藥無紅腫滲液，宮縮好，惡露量少。繼續(xù)予補液、對癥治療，密切觀察子宮復(fù)舊及惡露情況。 醫(yī)師簽名：*2018年* 該產(chǎn)婦今日術(shù)后第四天，一般狀態(tài)好，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，飲食睡眠可。查體：體溫：36.9，脈搏：82次/分， 呼吸：20次/分， 血壓：120/80mmHg。神志清，雙乳脹，泌乳暢。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率律齊，未聞及病理性雜音。腹部切口換藥無紅腫滲液，宮縮好，惡露量少。繼續(xù)予對癥治療，密切觀察子宮復(fù)舊及惡露情況。 醫(yī)師簽名：* 2018年* 15：00 該產(chǎn)婦今日一般狀態(tài)好，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，飲食睡眠可。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，雙乳不脹，泌乳暢。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率律齊，未聞及病理性雜音。腹部切口無紅腫滲液，愈合II/甲，宮縮好，惡露量少。產(chǎn)婦及家屬要求出院，出院囑： 1.注意休息，加強營養(yǎng)。2.禁性生活及盆浴2月。3.產(chǎn)后42天門診復(fù)查。4.嚴(yán)格避孕2年。5.純母乳喂養(yǎng)46個月。6.新生兒按時計劃免疫。7.異常情況隨診。 醫(yī)師簽名：* 11*婦幼保健院出 院 記 錄姓名：* 科別：婦產(chǎn)科 床號： 1-1 住院號：*姓名：*性 別：女年 齡：43歲婚