腹主動脈瘤術中術后并發(fā)癥.doc

專業(yè)的血管病醫(yī)療服務平臺 /出血：術中出血多發(fā)生于血管損傷，左腎動脈，腰動脈，腎動脈和髂動脈是最易受傷的部位，值得注意的是做近心端吻合口時，如果用力過大或者宿主動脈薄弱，可能將主動脈撕裂而不察覺，待移除動脈鉗后發(fā)生難以控制的出血，因此必須根據(jù)宿主動脈的病變程度收線打結，發(fā)生這種出血時，可用手指壓迫腎上腹主動脈，重新用動脈鉗阻斷主動脈，用細線輕輕縫合，加一小塊肌肉壓在吻合口修補處再打結，最危險，最難處理的是左髂靜脈損傷，匆忙中盲目壓迫止血，又將裂口撕大，累及下腔靜脈，發(fā)生靜脈損傷后切勿驚慌失措，可用示指以適當?shù)膲毫μ讲楹蛪浩瘸鲅c，然后緩慢移除手指，發(fā)現(xiàn)破口，迅速縫合，在顯露瘤體頸部時，如果不熟悉解剖關系，損傷腸系膜下動脈和左腎靜脈在所難免，腸系膜下動脈結扎即可，而腎靜脈流量達500ml/min很難控制，術后的失血性休克主要來自腹腔內出血，腹腔內出血主要來自吻合口，而且主要來自近心端吻合口，術后血壓如經輸血后仍不能維持，又除外心源性休克時應考慮內出血，必須立即重新剖腹探查，逐層檢查創(chuàng)口，逐一檢查吻合口和可能損傷的血管，發(fā)現(xiàn)出血部位后加以修復，吻合口出血或破裂是造成術后死亡的重要原因，吻合口出血的惟一處理方法是手術止血，任何不必要的“觀察”都會導致嚴重后果，宿主動脈條件太差，人工血管和縫線材料不佳以及手術技術失誤都可導致術中大出血，另外，病人肥胖，麻醉不滿意，動脈瘤位置高等都可給手術造成困難，采用陳舊的器械材料等因素也會限制術者的操作。醫(yī)源性損傷：術中分離可能損傷其他臟器，例如十二指腸，結腸，脾臟和輸尿管等，輸尿管損傷多發(fā)生于巨大腹主動脈瘤，炎性腹主動脈瘤及腹主動脈瘤破裂的修補中，一旦發(fā)生損傷，應置入連接腎盂和膀胱的“J”管，并用7-0可吸收縫線間斷修補破損處，術后行B超或CT隨訪，如有尿漏發(fā)生，可在B超引導下置管引流，“J”管于術后13個月拔除，術中脾臟損傷多系過度牽拉所致，可行脾切除以避免術后延遲性出血?！八摄Q低血壓”：人工血管吻合完成，移除動脈鉗，開放腹主動脈以及以下的動脈血流后有時出現(xiàn)所謂“松鉗低血壓”現(xiàn)象，這是由于心臟后負荷突然降低，阻斷主動脈時積蓄在下肢組織內的酸性代謝產物，鉀離子以及心肌抑制因子等集中回流所引起，術者與麻醉醫(yī)師密切合作，適當應用血管活性藥物，完成吻合口時逐步緩慢松動動脈鉗，可以預防“松鉗低血壓”，發(fā)生“松鉗低血壓”時，術者可以用手指或者用動脈鉗再次阻斷主動脈，待血壓恢復正常后再按上述方法開放主動脈。多臟器功能衰竭：多臟器功能衰竭(MOF)是腹主動脈瘤手術后主要死亡原因，在現(xiàn)代ICU的監(jiān)護條件下，病人術后很少死于單一臟器衰竭，老年病人術前大多有心，肺，腎和腦等臟器病變的基礎，MOF往往繼發(fā)于呼吸道感染后的多臟器缺氧。合并冠心?。焊怪鲃用}瘤病人術前合并冠狀動脈硬化性心臟病的約占30%，術后心臟并發(fā)癥大多發(fā)生在術后頭兩天，常見的是心率失常和心肌梗死，發(fā)生率約15%，有效的止痛降低應激反應，減少心臟前負荷，控制血壓和心率，降低耗氧量以及保證血氧分壓有利于預防心肌梗死，心臟病人的血細胞比容低于28%時易誘發(fā)術后心肌缺血，必須糾正。合并慢性阻塞性肺?。焊怪鲃用}瘤病人術前合并慢性阻塞性肺病的約占30%，術后腹式呼吸受限制，排痰不暢以至呼吸道阻塞發(fā)生呼吸道感染，大量輸血的病人肺部毛細血管內可能有纖維蛋白沉積，妨礙氣體交換，呼吸衰竭的概率相當高，可達12%，正確使用抗生素和呼吸機，幫助排痰以及有效的止痛等是有效的預防措施。腎功能不全：術后腎功能不全的約12%，腎功能衰竭需要透析的發(fā)生率雖然不算高，約6%，但將給術后恢復帶來很大障礙，血液透析需要抗凝血，而這正是大手術后的禁忌證，腹主動脈瘤病人術前合并腎功能不全的在28%左右，但是需要透析的病人一般不選擇手術治療，術中阻斷腎動脈以上主動脈使腎臟缺血，阻斷時動脈硬化斑塊脫落入腎動脈都是損害腎功能的可能原因，腎功能衰竭時只能透析。下肢動脈缺血：下肢動脈缺血是腹主動脈瘤術后的常見并發(fā)癥，來自某種原因的人工血管和自體動脈閉塞，引起術后動脈閉塞最常見原因乃是手術操作技術不良，吻合時將血管前后壁縫在一起，動脈當然不通，血管內膜損傷粗糙，內膜斑塊游離脫落，吻合口邊緣內翻，扭褶或狹窄以及輸出道血管內繼發(fā)血栓形成等也是常見原因，如果術后很快發(fā)現(xiàn)動脈閉塞，首先要考慮技術失誤，血管痙攣引起者甚少見，精良的手術操作，防止血管成角或扭曲，手術中即注意血管的通暢情況等是預防術后動脈閉塞的要點，術后發(fā)生動脈閉塞，應該立即手術探查，如果是血栓形成，則用Fogarty氣囊導管和吸引方法取除血塊，發(fā)現(xiàn)移植血管成角或者扭曲，必須糾正，必要時另作血管吻合，吻合口縫合不良要重新縫合，遠端血管輸出道的通暢程度與血管重建術的成功有很大關系，輸出道狹窄或阻塞易導致吻合處血栓形成，因此，術前或術中進行血管造影，術中用Fogarty導管探查遠端動脈，了解輸出道的通暢性是非常重要的預防措施，原來存在的下肢動脈硬化病變和高凝狀態(tài)以及血流緩慢也是引起術后動脈閉塞的因素，當血小板黏聚于粗糙的血管內膜或移植血管的吻合口時，就易使凝血成分在局部發(fā)生聚集，從而形成血栓，阻塞管腔，在施行動脈重建術時，需阻斷血流，遠端血管床由此血壓降低，血流減慢，血液淤滯，組織缺氧，產生代謝性酸中毒，易導致血栓形成，因此，如阻斷血流時間需超過10min以上，應在阻斷的遠端動脈腔內注入肝素2040mg，預防繼發(fā)血栓形成，此外，還可因出血過多，休克或心力衰竭等引起的血流減慢，組織灌注不良，產生代謝性酸中毒和兒茶酚胺釋放導致組織損傷，細胞壞死，釋放凝血活素，血流內凝血活素增多加上血流緩慢引起血液的高凝性，因此術中應在遠端動脈內注入肝素，術后可酌情選用抗凝或抗血小板治療。彌漫性滲血：可由遺傳學疾病如血友病和遺傳性纖維蛋白原缺乏癥等引起，術前應詳細詢問病史，了解有無皮膚黏膜瘀點，反復鼻出血，齒齦出血，月經過多，拔牙或小手術后出血過多等既往史，結合實驗室檢查，即可確診，重要的是考慮手術對凝血功能的影響，例如大量輸庫血后病人血液內血小板顯著減少，血小板活性系數(shù)降低，血漿中的第，因子貯存后的活性也大大降低等因素引起的彌漫性滲血，此外，肝臟疾病，維生素K缺乏和彌散性血管內凝血病(DIC)也可引起彌漫性滲血，對手術后發(fā)生原因不明的出血，應測定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶時間延長提示內源性凝血系統(tǒng)異常，凝血活酶時間延長表示外源系統(tǒng)不正常，如兩者均延長表明肝功能異常，或是維生素K的缺乏，血小板數(shù)大于50000，功能也正常，表示血液能凝集，應用阿司匹林，抗組織胺制劑和右旋糖酐，以及某些麻醉藥等均可影響血小板的功能，查明原因后，對癥治療。乙狀結腸缺血：乙狀結腸缺血是腹主動脈重建術后的一種近期并發(fā)癥，發(fā)病率10%，引起此并發(fā)癥的主要原因是術中腸系膜下動脈被結扎，缺血壞死多位于乙狀結腸，而降結腸與直腸很少累及，臨床表現(xiàn)則依腸襻缺血的程度和范圍而有不同，輕的僅為黏膜缺血，病變表淺，黏膜水腫，充血，糜爛，表現(xiàn)為腹脹，腹痛，腹瀉或便血，如果缺血進一步加重，病變累及肌層，有潰瘍及假膜形成，癥狀也加劇，結果是瘢痕及纖維組織增生導致腸腔狹窄，應相應處理，如果缺血嚴重，病變累及腸壁全層引起腸壁壞死，穿孔，產生糞汁性腹膜炎，膿毒血癥，酸中毒及心血管系統(tǒng)功能紊亂以致衰竭，預后嚴重，死亡率高，診斷較困難，關鍵在于警惕有產生本并發(fā)癥的可能，只有早期診斷，及時采取有效措施，方可奏效，本病可于術后1天2周內發(fā)生，纖維結腸鏡檢查是診斷的可靠依據(jù)，但有導致腸穿孔的危險，而鋇灌腸和動脈造影對診斷無助，治療一般先采用非手術療法，包括禁食，胃腸或肛管減壓，補充營養(yǎng);維持水，電解質平衡;應用廣譜抗生素;采用右旋糖酐40，丹參注射液等改善微循環(huán)藥物，治療過程中需嚴密觀察病情，如果懷疑腸壞死或穿孔，應立即剖腹探查并行相應手術，大多數(shù)乙狀結腸缺血癥狀不嚴重，經對癥處理后可在4周內緩解。感染：人工血管移植后并發(fā)感染是一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.25%6%，截肢率和病死率均達到75%，血管移植后發(fā)生感染的最常見原因是手術污染，主要的感染來自皮膚，另一常見的感染原因是已有感染的淋巴結或淋巴管，例如腹主動脈瘤伴髂動脈狹窄時需做主動脈-股動脈人工血管旁路，腹股溝區(qū)可能發(fā)生感染，此外，腹腔暴露時間過長，腸壁水腫通透性增加，腸腔內細菌滲入腹腔也可發(fā)生感染，如果同時進行胃腸，膽囊切除以及結腸切除等有污染的手術，移植的人工血管更容易發(fā)生感染，感染也可來自血液循環(huán)，動物實驗證明腹主動脈人工血管移植術后，靜脈內注入107/ml金黃色葡萄球菌，100%的動物發(fā)生人工血管的感染，因此，手術后病人如果并發(fā)泌尿系統(tǒng)或肺部感染，可導致移植人工血管感染，移植血管的感染，可在術后幾天到幾周內發(fā)生，也可延遲到人工血管移植后57年再發(fā)生，這與人工血管移植后管壁形成假性內膜是否完整有關，如果生長完整就可防止感染的發(fā)生，假性內膜不完整的病人，可在拔牙等小手術涉及黏膜時，使細菌在血液中播散，就可招致移植血管的后期感染，感染灶如果位于血管縫合處，吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性動脈瘤，感染發(fā)生后病人常出現(xiàn)發(fā)熱，腹脹，腹痛等癥狀，移植人工血管遠端的搏動減弱或消失，嚴重的可并發(fā)腹主動脈小腸瘺，引起消化道出血和敗血癥，腹主動脈人工血管感染常常是致命的。感染重在預防，術前必須控制局部或全身的感染灶，麻醉開始時，靜脈滴注頭孢菌素類或其他廣譜抗生素，術中嚴格掌握無菌技術，操作細致，術野徹底止血，避免創(chuàng)口滲血或積液以及術后合理應用抗生素等，都是預防感染的重要步驟。感染尚未累及移植人工血管時，繼續(xù)應用抗生素，局部充分引流，使感染控制，如果感染已經累及人工血管，并發(fā)裂漏，出血，必須急診手術。腹部人工血管感染，處理非常棘手，令人生畏，術前要準備足夠量的全血，靜脈應用廣譜抗生素，阻斷移植血管近遠端的動脈，取除移植的人工血管;必須在正常動脈處結扎和縫扎，近端腹主動脈在距離殘端2cm處作褥式縫合關閉，并利用大網(wǎng)膜或周圍無感染組織包纏，感染人工血管取除后，如遠端肢體側支循環(huán)較好，肢體可存活，待感染控制，傷口愈合后再考慮動脈重建術;如果側支循環(huán)不良，則需做非解剖部位的旁路手術，常用的手術方法有經胸腹皮下隧道腋-股動脈移植旁路移植，經恥骨上皮下隧道股-股動脈移植，經閉孔途徑髂-股動脈旁路或經腹股溝外側髂-股動脈旁路移植術，可根據(jù)具體情況選擇。吻合口假性動脈瘤：腹主動脈吻合口假性動脈瘤是嚴重并發(fā)癥之一，所幸發(fā)生率不高，吻合口全部或部分裂開后，血液外滲，逐漸被周圍纖維組織包裹形成假性動脈瘤，原因可分為感染性及非感染性2類，前者常由于無菌原則被疏忽或手術操作不細致，如局部血腫，滲血，積液，吻合針距不當，吻合口一旦并發(fā)感染，影響愈合，吻合口裂開，因此，該類吻合口動脈瘤稱為醫(yī)源性動脈瘤，它的特點是發(fā)生的時間較早，一般在人工血管移植后2個月左右出現(xiàn)。關于非感染性吻合口動脈瘤的確切原因，各家意見存在分歧，其中可能的因素之一是移植血管存在張力，吻合口有機械的應力和振動力，特別是將移植血管安置在跨越關節(jié)等部位時，關節(jié)活動使吻合口部位不斷產生張力，同時還產生一種切變應力作用于近心端的吻合口，吻合口處動脈粥樣硬化病變或原有的大動脈炎病變繼續(xù)進展并波及吻合口時，均可影響吻合口的愈合，此外，吻合口周圍缺乏支持組織，吻合口被血流長期沖擊所致的震顫性損傷，人工血管纖維變化，長期高血壓以及術后抗凝劑的應用等也可促使本病的發(fā)生，近年來，普遍認為縫合材料與吻合口動脈瘤的發(fā)生無關，非感染性，非技術性吻合口假性動脈瘤發(fā)生的時間較晚，一般在術后 614個月，也有發(fā)生在術后515年時，平均5.4年。有時吻合口動脈瘤可無任何癥狀，破裂后發(fā)生大量內出血和休克，有時可捫及搏動性包塊，伴有收縮期雜音，若破入小腸或十二指腸，則引起消化道出血，B型超聲，CT或動脈造影不僅可明確診斷，并可了解動脈遠端輸出道的通暢情況，有助于手術方案的擬定。治療大動脈炎引起的腹主動脈瘤，應選擇在動脈病變穩(wěn)定期手術，術中注意在相對正常的