中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.ppt

中國(guó)成人失眠診斷與治療指南 趙忠新中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 失眠 現(xiàn)代社會(huì)的常見(jiàn)問(wèn)題45 4 的中國(guó)人在過(guò)去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度失眠2006年出版了 中國(guó)失眠定義 診斷及藥物治療專家共識(shí) 2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組組織專家制定 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南 推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)度分為4級(jí) i級(jí)最強(qiáng) iv級(jí)最弱 i級(jí)推薦 若無(wú)禁忌可直接用于臨床實(shí)踐基于循證醫(yī)學(xué)1級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級(jí)證據(jù)ii級(jí)推薦 適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)2級(jí)證據(jù)或高度一致的專家共識(shí)iii級(jí)推薦 可在與患者討論后采用基于循證醫(yī)學(xué)3級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)iv級(jí)推薦 不用于無(wú)適應(yīng)證的患者可選擇性方案 需告知患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn) 失眠的定義 患者對(duì)睡眠時(shí)間和 或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難 入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘 睡眠維持障礙 整夜覺(jué)醒次數(shù) 2次 早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少 少于6小時(shí) 同時(shí)伴有日間功能障礙 失眠的分類 根據(jù)病程分為急性失眠 病程小于1月 亞急性失眠 病程等于或大于1月 小于6個(gè)月 慢性失眠 病程等于或大于或等于6個(gè)月 失眠的分類 按病因劃分原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠 繼發(fā)性失眠 臨床評(píng)估和診斷 臨床評(píng)估 病史采集量表測(cè)評(píng)客觀評(píng)估 臨床評(píng)估和診斷 病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙 焦慮障礙 記憶障礙 以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過(guò)去2 4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估 排除其他損害日間功能的疾病 臨床評(píng)估和診斷 病史采集睡眠日記 臨床評(píng)估和診斷 量表測(cè)評(píng)epworth思睡量表 ess失眠嚴(yán)重程度指數(shù) isi狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷生活質(zhì)量問(wèn)卷 sf 36 睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷 psqibeck抑郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表 失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無(wú)恢復(fù)感 2 在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀 失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力 注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí) 工作和 或 社交能力下降情緒波動(dòng)或易激惹日間思睡興趣 精力減退工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加緊張 頭痛 頭暈 或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注 臨床評(píng)估和診斷 客觀評(píng)估主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷 不作為常規(guī)檢查多導(dǎo)睡眠圖 polysomnogram psg 多次睡眠潛伏期試驗(yàn) multiplesleeplatencytest mslt 體動(dòng)記錄儀 actigraphy 失眠的治療 總體目標(biāo)干預(yù)方式藥物治療非藥物治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)治療 治療的總體目標(biāo) 改善睡眠質(zhì)量和 或增加有效睡眠時(shí)間恢復(fù)社會(huì)功能 提高患者的生活質(zhì)量減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng) 治療的總體目標(biāo) 失眠的干預(yù)措施 急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療對(duì)于亞急性或慢性失眠患者 無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā) 在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療 cbt i 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性 失眠的藥物治療 苯二氮卓類受體激動(dòng)劑褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物抗組胺藥物 如苯海拉明 褪黑素纈草酒精 苯二氮卓類受體激動(dòng)劑 傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物 bzdsgabaa上不同的 亞基具有鎮(zhèn)靜 抗焦慮 肌松和抗驚厥作用新型非苯二氮卓類藥物 non bzdsgabaa上的 1亞基更具選擇性主要發(fā)揮催眠作用 苯二氮卓類受體激動(dòng)劑 傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物 艾司唑侖氟西泮夸西泮替馬西泮三唑侖 阿普唑侖氯氮卓地西泮勞拉西泮咪噠唑侖 二類精神藥品三唑侖納入一類精神藥品管理 傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物 不良反應(yīng)包括日間困倦 頭昏 肌張力減退 跌倒 認(rèn)知功能減退等反跳性失眠 戒斷癥狀老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)禁用于妊娠或泌乳期的婦女 肝腎功能損害者 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者 非苯二氮卓類藥物 唑吡坦佐匹克隆扎來(lái)普隆 唑吡坦控釋劑右佐匹克隆 半衰期短 一般不產(chǎn)生日間困倦長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈 z藥 的藥代動(dòng)力學(xué) pk 特點(diǎn) 褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑 褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑 褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通 特斯美爾通 阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期 增加總睡眠時(shí)間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙作為不能耐受bzds藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療 抗抑郁藥物 三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期 減少睡眠中覺(jué)醒減少慢波睡眠 不同程度減少rem睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平 3 6mg d 專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好 無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況 抗抑郁藥物 選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 ssris 通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分ssris延長(zhǎng)睡眠潛伏期 增加睡眠中的覺(jué)醒 減少睡眠時(shí)間和睡眠效率 減少慢波睡眠 可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和nrem睡眠期的眼活動(dòng)一般建議ssris在白天服用 抗抑郁藥物 5 羥色胺 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 snris 文拉法新 度洛西汀不良反應(yīng)同ssris其它抗抑郁藥物小劑量米氮平 15mg d 小劑量曲唑酮 25 100mg d 治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈 抗抑郁藥物 抗抑郁藥物與bzras聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在有益于盡快改善失眠癥狀 提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀 藥物治療的具體建議 給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無(wú)效時(shí)的處理 給藥方式 藥物連續(xù)治療non bzds藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3 5次由患者根據(jù)睡眠需求 按需 服用 療程 應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過(guò)4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估必要時(shí)變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療 ii級(jí)推薦 變更藥物 推薦的治療劑量無(wú)效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過(guò)6個(gè)月高危人群 終止治療 當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療 減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和 或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估 藥物治療無(wú)效時(shí)的處理 藥物治療無(wú)效部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限或僅能獲得一過(guò)性的睡眠改善同時(shí)罹患多種疾病 多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng) 干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段 i級(jí)推薦 推薦的藥物治療策略 失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其它疾病時(shí) 應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病藥物治療開(kāi)始后應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的治療反應(yīng) 長(zhǎng)期 難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣 推薦的藥物治療策略 如具備條件 應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療 i級(jí)推薦 原發(fā)性失眠 心理生理性失眠 特發(fā)性失眠 首選短效bzras ii級(jí)推薦 如首選藥物無(wú)效或無(wú)法依從 更換為另一種短 中效的bzras或者褪黑素受體激動(dòng)劑 ii級(jí)推薦 推薦的藥物治療策略 添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物 尤其適用于伴隨焦慮 抑郁癥狀的失眠患者 ii級(jí)推薦 bzras或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用 ii級(jí)推薦 老年患者推薦應(yīng)用non bzds藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑 ii級(jí)推薦 推薦的藥物治療策略 抗組胺藥物 抗過(guò)敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者不提倡藥物連續(xù)治療建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式同時(shí)建議每4周進(jìn)行一次評(píng)估 特殊類型失眠患者的藥物治療 老年患者妊娠期及哺乳期患者圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者 特殊類型失眠患者的藥物治療 老年患者首選非藥物治療手段藥物治療推薦使用non bzds或褪黑素受體激動(dòng)劑治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始短期應(yīng)用或采用間歇療法 特殊類型失眠患者的藥物治療 妊娠期及哺乳期患者針對(duì)妊娠期婦女的安全性缺乏資料唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有致畸作用 必要時(shí)可以短期服用哺乳期患者推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠 特殊類型失眠患者的藥物治療 圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見(jiàn)疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療 特殊類型失眠患者的藥物治療 伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者bzds在慢性阻塞性肺病 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥明顯的copd急性加重期 限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用bzdsnon bzds唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期的輕 中度copd的失眠患者褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者 特殊類型失眠患者的藥物治療 共病精神障礙患者cbt i治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥物焦慮障礙患者存在失眠時(shí) 以抗焦慮藥物為主 必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物精神分裂癥患者存在失眠時(shí) 應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主 必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠 特殊類型失眠患者的藥物治療 神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者治療應(yīng)關(guān)注原發(fā)病病情及用藥情況 以及是否伴發(fā)抑郁bzds藥物因其可以引起日間困倦和認(rèn)知功能減退等 不推薦使用對(duì)癥治療 必要時(shí)睡前短期口服短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥物有日落綜合征的阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥物 失眠的非藥物治療 睡眠衛(wèi)生教育松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法認(rèn)知療法認(rèn)知 行為治療 cbt i 失眠的發(fā)病因素 失眠的發(fā)病因素 睡眠衛(wèi)生教育 糾正形成不良睡眠習(xí)慣的原因 建立良好的睡眠習(xí)慣不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容睡前幾小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì) 咖啡 濃茶 吸煙等 睡前不要飲酒 酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉 但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物睡前至少1小時(shí)內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜 舒適 光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時(shí)間 松弛療法 治療失眠最常用的非藥物療法 可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療 i級(jí)推薦 緩解應(yīng)激 緊張和焦慮帶來(lái)的不良效應(yīng) 降低臥床時(shí)的警覺(jué)性及減少夜間覺(jué)醒采用的方法漸進(jìn)性肌肉放松指導(dǎo)性想象腹式呼吸訓(xùn)練 刺激控制療法 改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向 睡意 之間的相互作用 恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用 i級(jí)推薦 刺激控制療法具體內(nèi)容 只有在有睡意時(shí)才上床如果臥床20分鐘不能入睡 應(yīng)起床離開(kāi)臥室 可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng) 等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺(jué)不要在床上做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng) 如進(jìn)食 看電視 聽(tīng)收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等不管前晚睡眠時(shí)間有多長(zhǎng) 保持規(guī)律的起床時(shí)間日間避免小睡 睡眠限制療法 通過(guò)縮短臥床清醒時(shí)間 增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率睡眠限制療法具體內(nèi)容減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符 并且只有在一周的睡眠效率超過(guò)85 的情況下才可增加15 20分鐘的臥床時(shí)間當(dāng)睡眠效率低于80 時(shí)則減少15 20分鐘的臥床時(shí)間 睡眠效率在80 85 之間則保持臥床時(shí)間不變避免日間小睡 并且保持起床時(shí)間規(guī)律 認(rèn)知療法 改變患者對(duì)失眠的認(rèn)知偏差 改變患者對(duì)于睡眠問(wèn)題的非理性信念和態(tài)度認(rèn)知療法的基本內(nèi)容保持合理的睡眠期望不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠保持自然入睡 避免過(guò)度主觀的入睡意圖不要過(guò)分關(guān)注睡眠不要因?yàn)橐煌頉](méi)睡好就產(chǎn)生挫敗感培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性 認(rèn)知行為治療 cbt i 認(rèn)知治療與行為治療 刺激控制療法 睡眠限制療法 的綜合還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育失眠心理行為治療的核心 i級(jí)推薦 失眠的綜合干預(yù) cbt i聯(lián)合應(yīng)用藥物治療可以