出院病歷質量檢查質控標準.doc

十、出院病歷質量檢查質控標準項目編號項目分值基本要求內容編號缺陷內容扣分標準01病案首頁：10分準確填寫首頁各項，不能有空項01首項醫(yī)療信息未填寫502傳染病漏報503缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名304缺主治醫(yī)師簽名205缺住院醫(yī)師簽名206門（急）診診斷未填寫107入院診斷未填寫208入院診斷填寫有缺陷0.5/項09出院診斷未填寫210出院診斷填寫有缺陷0.5/項11院內感染欄未填寫212手術操作名稱未填寫213手術操作名稱填寫有缺陷0.5/項14有病理報告，病理診斷未填寫115病理診斷填寫有缺陷0.516藥物過敏欄空白或填寫錯誤217除單列項目外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/項02入院記錄：20分1、在24小時內由住院醫(yī)師完成2、一般項目填寫齊全3、主訴體現(xiàn)癥狀+部位+時間；能導出第一診斷4、現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確；有鑒別診斷資料5、既往史、個人史、月經生育史、家庭史齊全6、體格檢查項目齊全；要求全面系統(tǒng)地進行記錄7、有?？苹蛑攸c檢查01缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫，無住院醫(yī)師修改簽字視為缺入院記錄）1002未在患者入院24小時內完成入院記錄503未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄104患者一般項目填寫不全0.2/項05缺主訴506主訴描述有缺陷207缺現(xiàn)病史508主訴與現(xiàn)病史不符209現(xiàn)病史發(fā)病原因描述不清110現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清211缺與本次入院有關的重要陰性癥狀記錄212發(fā)病后診治情況記述不清113癥狀描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺個人史217個人史中與主要診斷相關的內容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中與主要診斷相關的內容有重要缺陷121缺體格檢查522體格檢查遺漏主要陽性體征323體格檢查缺有鑒別意義的陰性體征224體格檢查順序顛倒125體格檢查記錄有缺陷126表格病歷體格檢查記錄的漏項0.5/項27需寫專科情況的病歷缺專科情況328?？魄闆r記錄的缺陷129輔助檢查缺項230缺初步診斷531初步診斷書寫有缺陷1/項32缺住院醫(yī)師簽名303病程記錄：40分1、首次病程記錄在病人入院8小時內完成，內容包括病例特點、初步診斷、疹斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四個部分2、日常病程記錄要求：病?；颊呙刻熘辽儆浺淮?；病重患者至少二天記一次；病情穩(wěn)定患者至少三天記一次。內容要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查異常的處理措施。要記錄診治經過中尚需向患者及家屬交待的病情、診治情況及他們的意見。要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情變化及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3、上級醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院后01缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃802缺由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）503未在患者入院8小時完成首次病程記錄504首次病程記錄存在缺項2/項05首次病程記錄某一項書寫的缺陷1/項06未按規(guī)定書寫日常病程記錄1/次07病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次08病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次09病程記錄中對病情變化缺分析及相應的處理意見2/次10病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次11缺對檢驗結果異常的分析及處理意見2/次12病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次13有搶救醫(yī)囑，缺搶救記錄2/次14未在6小時內補記搶救記錄2/次15搶救記錄內容有缺陷（指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱）1/部分16死亡病歷缺死亡前的搶救記錄1017缺交接班記錄3/次18缺轉出（入）記錄3/次19缺階段小結3/次20缺會診記錄3/次21會診記錄有缺陷2/項22病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況2/次23缺特殊檢查（治療）操作記錄524缺出院前一天病程記錄225缺死亡討論記錄326死亡討論記錄有缺陷1/項27缺上級醫(yī)師首次查房記錄528上級醫(yī)生首次查房記錄未在48小時內完成229首次查房記錄的缺陷1/項30危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄531疑難病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄332住院二周以上缺副主任或以上人員查房記錄503病程記錄：40分48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等4、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：病?；颊呙刻?，病重患者至少3天內、病情穩(wěn)定患者5天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清楚、治療不順利的疑難危重病人必須有上級醫(yī)師查房記錄。5、手術科室相關記錄：術前要有手術者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；術前一天病程記錄；術前小結，術前討論記錄。手術記錄由術者書寫，特殊情況由第一助手書寫時，應有術者簽名。手術記錄應于術后24小時內完成，術后首次病程記錄應于術后及時完成，術后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內要有術者或上級醫(yī)師的查房記錄33日常查房記錄未按規(guī)定時限完成2/次34缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄335擇期手術缺術前小結336缺開展新手術（技術）與大型手術由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認537缺術前一天術者查看患者的記錄238缺術前麻醉醫(yī)師查看患者記錄239缺麻醉記錄單540麻醉記錄單有缺陷341缺手術記錄542手術記錄內容有明顯缺陷2/處43手術記錄未在24小時內完成144缺術后當天病程記錄345術后病程記錄有缺陷146缺術后三天連續(xù)病程記錄1/天47缺術后三天內上級醫(yī)師查看病人記錄204出院記錄：10分內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑01缺出院（死亡）記錄502未在出院后24小時內完成出院（死亡）記錄503出院（死亡）記錄缺某一部分內容2/部分 04出院（死亡）記錄某一部分內容不全1/部分05出院記錄缺醫(yī)師簽名205輔助檢查：5分住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。輸血、手術、有創(chuàng)操作前要求查乙肝兩對半、丙肝抗體及HIV。01缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單502住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果103病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應檢查報告單1/項04已輸血病例中缺輸血前相關檢查結果1/項05報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1/處06基本要求及醫(yī)囑單：5分1、字跡清晰，無錯別字、自造字，不允許有任何涂改2、簽名要能辨認3、醫(yī)囑內容準確、清楚；每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘01有證據(jù)證明病歷記錄存在原則性錯誤1002有明顯涂改503在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級04僅有書寫者簽章而無簽字2/處05字跡撩草難以辨認或有三處以上錯別字206修改處缺修改日期或修改人簽名1/處07正常修改明顯影響病歷整潔108簽名潦草不能辨認1/處09病歷眉欄填寫不完整0.2/處10未用藍黑墨水功碳素黑水書寫病歷111醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內容07知情同意書：10分手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后通常出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（委托人）簽名10缺手術同意書或缺患者（委托人）簽名10有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書缺項2項有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名2次使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書2項輸血治療患者缺患者（委托人）簽名的同意書2自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名3放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名3知情同意書書寫內容有缺陷1處說明：1、病歷檢查總分為100分。大于等于90分為甲級病歷；89分70分為乙級病歷；69分60分為丙級病歷；59分為等外病歷。2、對每一書寫項目內扣分采取累計扣分辦法，最高扣分不超過本書