職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表

浙衛(wèi)職申字（ ）第 號職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表 申請單位名稱（公章）： _法定代表人：_填表日期：_年_月_日浙江省衛(wèi)生廳印制填 寫 說 明1、本申請表由申請職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫，填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打??；“申請類別”一欄，在選定的申請類別前括號內(nèi)打。2、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱。3、“單位性質(zhì)”一欄填寫國有、集體、個體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。4、呈報申請表時，須同時提交下列材料：（1）申請單位簡介；（2）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；（4）相關(guān)科室設(shè)置情況；（5）主要技術(shù)人員情況；（6）相關(guān)儀器設(shè)備清單；（7）與申請類別相應(yīng)的質(zhì)量管理制度、文件資料；（8）曾經(jīng)完成的相關(guān)工作總結(jié)報告等；（9）生物樣品和毒物化學(xué)檢查外部協(xié)議單位，提交委托文書（合同）及受委托方的資質(zhì)證書（復(fù)印件）；（10）省級衛(wèi)生行政部門需要提交的其它資料。（11）申請資料一式三份（原件一份、復(fù)印件一份、電子版一份）。 職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表申請單位名 稱單位性質(zhì)主管部門地 址郵政編碼成立日期注冊資金法定代表人聯(lián) 系 人電 話傳 真醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證類別及證號職工總數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格人數(shù)擬申請的職業(yè)健康檢查類別（ ）粉塵作業(yè) （ ）化學(xué)毒物作業(yè)（ ）物理因素作業(yè) （ ）電離輻射作業(yè)擬申請的職業(yè)病診斷類別（ ）粉塵作業(yè) （ ）化學(xué)毒物作業(yè)（ ）物理因素作業(yè) （ ）電離輻射作業(yè)申請單位法定代表人： （簽章）年 月 日申請單位： （公章） 年 月 日加稅 縣級以上衛(wèi)生行政部門審核意見: 簽章: 年 月 日評審組意見:專家組組長簽名: 年 月 日資質(zhì)審定辦公室意見: (蓋章) 年 月 日省級衛(wèi)生行政部門意見: (蓋章) 年 月 日附表1 職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)科室設(shè)置情況表科室名稱科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人職稱科內(nèi)人員數(shù)量中高級職稱人數(shù)附表2 職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表姓 名性別年齡職稱/務(wù)所在科室及從事專業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)工作年限職業(yè)病診斷資格證書號注：附上述專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書、職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書、外聘人員聘用合同。（復(fù)印件）14附表3 職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單一、粉塵作業(yè)類序號儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱、型號數(shù)量生產(chǎn)廠家購買時間及目前狀態(tài)計量鑒定時間1滿足高千伏攝片條件的X光攝片機(jī)2肺功能儀33000CD三聯(lián)式觀片燈4血壓計5心電圖機(jī)6血球計數(shù)儀7尿液分析儀8生化分析儀*CT*痰檢實(shí)驗(yàn)設(shè)施備注：1、打*號的儀器為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所需配置的儀器。2、目前暫時不具備的儀器設(shè)備，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)（每類僅限2臺，但必須有完備的委托文書（合同），所委托的項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)符合職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托已取得職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書的單位承擔(dān)。（2）臨床檢查和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位承擔(dān)。3、本基本配置以外的，職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作所需的檢查項(xiàng)目，可參照備注第2條執(zhí)行。二、化學(xué)毒物作業(yè)類序號儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱、型號數(shù)量生產(chǎn)廠家購買時間及目前狀態(tài)計量鑒定時間1血壓計2心電圖機(jī)3B超機(jī)4X光攝片機(jī)5肺功能儀6裂隙燈顯微鏡7眼底鏡8尿鉛或血鉛測定所須儀器9血球計數(shù)儀10尿液分析儀11生化分析儀*腦電圖儀*肌電圖儀*原子吸收分光光度儀及其配套儀器序號儀器設(shè)備名稱、型號數(shù)量生產(chǎn)廠家購買時間及目前狀態(tài)計量鑒定時間*尿汞測定所需儀器*尿-氨基-r-酮戊酸或血紅細(xì)胞游離原卟啉或紅細(xì)胞鋅原卟啉測定所需儀器備注：1、打*號的儀器為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所需配置的儀器。2、目前暫時不具備的儀器設(shè)備，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)（每類僅限2臺，但必須有完備的委托文書（合同），所委托的項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)符合職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托已取得職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書的單位承擔(dān)。（2）臨床檢查和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位承擔(dān)。3、本基本配置以外的，職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作所需的檢查項(xiàng)目，可參照備注第2條執(zhí)行。三、物理因素作業(yè)類 序號儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱、型號數(shù)量生產(chǎn)廠家購買時間及目前狀態(tài)計量鑒定時間1純音電測聽儀2符合條件的隔音室3血壓計4心電圖5B超機(jī)6X光攝片機(jī)7裂隙燈顯微鏡8眼底鏡9血球計數(shù)儀10尿液分析儀11生化分析儀*肌電圖儀*聲阻抗測聽儀備注：1、打*號的儀器為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所需配置的儀器。2、目前暫時不具備的儀器設(shè)備，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)（每類僅限2臺，但必須有完備的委托文書（合同），所委托的項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)符合職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托已取得職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書的單位承擔(dān)。（2）臨床檢查和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位承擔(dān)。3、本基本配置以外的，職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作所需的檢查項(xiàng)目，可參照備注第2條執(zhí)行。四、電離輻射作業(yè) 序號儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱、型號數(shù)量生產(chǎn)廠家購買時間及目前狀態(tài)計量鑒定時間1血壓計2心電圖3B超機(jī)4裂隙燈5眼底鏡6血球計數(shù)儀7生物顯微鏡8離心機(jī)9CO2培養(yǎng)箱10超凈臺11放免儀12放射免疫試劑藥箱*FISH熒光顯微鏡及攝像裝置備注：1、打*號的儀器為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所需配置的儀器。2、目前暫時不具備的儀器設(shè)備，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)（每類僅限2臺，但必須有完備的委托文書（合同），所委托的項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)符合職業(yè)健康檢查和職業(yè)