職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表

浙衛(wèi)職申字（ ）第 號(hào)職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位名稱(chēng)（公章）： _法定代表人：_填表日期：_年_月_日浙江省衛(wèi)生廳印制填 寫(xiě) 說(shuō) 明1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)，并用A4紙打?。弧吧暾?qǐng)類(lèi)別”一欄，在選定的申請(qǐng)類(lèi)別前括號(hào)內(nèi)打。2、單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。3、“單位性質(zhì)”一欄填寫(xiě)國(guó)有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。4、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料：（1）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介；（2）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；（4）相關(guān)科室設(shè)置情況；（5）主要技術(shù)人員情況；（6）相關(guān)儀器設(shè)備清單；（7）與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的質(zhì)量管理制度、文件資料；（8）曾經(jīng)完成的相關(guān)工作總結(jié)報(bào)告等；（9）生物樣品和毒物化學(xué)檢查外部協(xié)議單位，提交委托文書(shū)（合同）及受委托方的資質(zhì)證書(shū)（復(fù)印件）；（10）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)需要提交的其它資料。（11）申請(qǐng)資料一式三份（原件一份、復(fù)印件一份、電子版一份）。 職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名 稱(chēng)單位性質(zhì)主管部門(mén)地 址郵政編碼成立日期注冊(cè)資金法定代表人聯(lián) 系 人電 話傳 真醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證類(lèi)別及證號(hào)職工總數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格人數(shù)擬申請(qǐng)的職業(yè)健康檢查類(lèi)別（ ）粉塵作業(yè) （ ）化學(xué)毒物作業(yè)（ ）物理因素作業(yè) （ ）電離輻射作業(yè)擬申請(qǐng)的職業(yè)病診斷類(lèi)別（ ）粉塵作業(yè) （ ）化學(xué)毒物作業(yè)（ ）物理因素作業(yè) （ ）電離輻射作業(yè)申請(qǐng)單位法定代表人： （簽章）年 月 日申請(qǐng)單位： （公章） 年 月 日加稅 縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn): 簽章: 年 月 日評(píng)審組意見(jiàn):專(zhuān)家組組長(zhǎng)簽名: 年 月 日資質(zhì)審定辦公室意見(jiàn): (蓋章) 年 月 日省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn): (蓋章) 年 月 日附表1 職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)科室設(shè)置情況表科室名稱(chēng)科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人職稱(chēng)科內(nèi)人員數(shù)量中高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)附表2 職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表姓 名性別年齡職稱(chēng)/務(wù)所在科室及從事專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)工作年限職業(yè)病診斷資格證書(shū)號(hào)注：附上述專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書(shū)、職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書(shū)、外聘人員聘用合同。（復(fù)印件）14附表3 職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單一、粉塵作業(yè)類(lèi)序號(hào)儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家購(gòu)買(mǎi)時(shí)間及目前狀態(tài)計(jì)量鑒定時(shí)間1滿(mǎn)足高千伏攝片條件的X光攝片機(jī)2肺功能儀33000CD三聯(lián)式觀片燈4血壓計(jì)5心電圖機(jī)6血球計(jì)數(shù)儀7尿液分析儀8生化分析儀*CT*痰檢實(shí)驗(yàn)設(shè)施備注：1、打*號(hào)的儀器為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所需配置的儀器。2、目前暫時(shí)不具備的儀器設(shè)備，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)（每類(lèi)僅限2臺(tái)，但必須有完備的委托文書(shū)（合同），所委托的項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)符合職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托已取得職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)的單位承擔(dān)。（2）臨床檢查和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位承擔(dān)。3、本基本配置以外的，職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作所需的檢查項(xiàng)目，可參照備注第2條執(zhí)行。二、化學(xué)毒物作業(yè)類(lèi)序號(hào)儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家購(gòu)買(mǎi)時(shí)間及目前狀態(tài)計(jì)量鑒定時(shí)間1血壓計(jì)2心電圖機(jī)3B超機(jī)4X光攝片機(jī)5肺功能儀6裂隙燈顯微鏡7眼底鏡8尿鉛或血鉛測(cè)定所須儀器9血球計(jì)數(shù)儀10尿液分析儀11生化分析儀*腦電圖儀*肌電圖儀*原子吸收分光光度儀及其配套儀器序號(hào)儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家購(gòu)買(mǎi)時(shí)間及目前狀態(tài)計(jì)量鑒定時(shí)間*尿汞測(cè)定所需儀器*尿-氨基-r-酮戊酸或血紅細(xì)胞游離原卟啉或紅細(xì)胞鋅原卟啉測(cè)定所需儀器備注：1、打*號(hào)的儀器為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所需配置的儀器。2、目前暫時(shí)不具備的儀器設(shè)備，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)（每類(lèi)僅限2臺(tái)，但必須有完備的委托文書(shū)（合同），所委托的項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)符合職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托已取得職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)的單位承擔(dān)。（2）臨床檢查和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位承擔(dān)。3、本基本配置以外的，職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作所需的檢查項(xiàng)目，可參照備注第2條執(zhí)行。三、物理因素作業(yè)類(lèi) 序號(hào)儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家購(gòu)買(mǎi)時(shí)間及目前狀態(tài)計(jì)量鑒定時(shí)間1純音電測(cè)聽(tīng)儀2符合條件的隔音室3血壓計(jì)4心電圖5B超機(jī)6X光攝片機(jī)7裂隙燈顯微鏡8眼底鏡9血球計(jì)數(shù)儀10尿液分析儀11生化分析儀*肌電圖儀*聲阻抗測(cè)聽(tīng)儀備注：1、打*號(hào)的儀器為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所需配置的儀器。2、目前暫時(shí)不具備的儀器設(shè)備，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)（每類(lèi)僅限2臺(tái)，但必須有完備的委托文書(shū)（合同），所委托的項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)符合職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷要求：（1）生物樣品和毒物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托已取得職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)的單位承擔(dān)。（2）臨床檢查和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目可委托有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的單位承擔(dān)。3、本基本配置以外的，職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作所需的檢查項(xiàng)目，可參照備注第2條執(zhí)行。四、電離輻射作業(yè) 序號(hào)儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家購(gòu)買(mǎi)時(shí)間及目前狀態(tài)計(jì)量鑒定時(shí)間1血壓計(jì)2心電圖3B超機(jī)4裂隙燈5眼底鏡6血球計(jì)數(shù)儀7生物顯微鏡8離心機(jī)9CO2培養(yǎng)箱10超凈臺(tái)11放免儀12放射免疫試劑藥箱*FISH熒光顯微鏡及攝像裝置備注：1、打*號(hào)的儀器為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所需配置的儀器。2、目前暫時(shí)不具備的儀器設(shè)備，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)（每類(lèi)僅限2臺(tái)，但必須有完備的委托文書(shū)（合同），所委托的項(xiàng)目質(zhì)量應(yīng)符合職業(yè)健康檢查和職業(yè)