胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用

胸部損傷ThoracicTrauma 一 現(xiàn)狀及意義 現(xiàn)狀 容易受傷 胸部所占體積大 目標(biāo)明顯 后果嚴(yán)重 兩大生命器官 心臟和肺 循環(huán)和呼吸 死亡率高 外傷是死亡原因的第三位 在外傷的死亡者中 35 50 是胸外傷致死 在創(chuàng)傷致死原因中居第一位 意義 由于胸外傷的致死率高 使其診治顯得非常重要 特別是急救方面 據(jù)統(tǒng)計(jì) 經(jīng)及時(shí)治療 80 的危重傷員得以存活 急救方法是學(xué)習(xí)胸外傷的重點(diǎn) 二 胸廓和胸膜腔的解剖與生理特點(diǎn) 胸廓 骨性支架 胸椎 胸骨及12對(duì)肋骨 肌肉軟組織 胸膜腔 由臟壁層胸膜圍成的完全封閉的潛在性腔隙 胸膜腔特點(diǎn) 完整性 呼吸過(guò)程始終是負(fù)壓吸氣相 8 10cmH2O呼氣相 3 5cmH2O此二特點(diǎn)是維持呼吸循環(huán)功能 特別是呼吸功能的二個(gè)必要條件 由于胸部有心 肺兩大生命器官 任何損傷導(dǎo)致胸膜腔完整性及負(fù)壓發(fā)生改變 均可引起心肺功能 呼吸循環(huán) 變化 甚至危及生命 三個(gè)壓力的關(guān)系 大氣壓三個(gè)壓力 胸內(nèi)壓 胸膜腔內(nèi)壓 肺內(nèi)壓 肺泡內(nèi)壓 為了便于理解傷后的病理生理變化 現(xiàn)以呼吸過(guò)程為例簡(jiǎn)述三個(gè)壓力的關(guān)系 吸氣時(shí) 胸廓外展 膈肌下降 使胸腔的容積增大 胸內(nèi)壓下降 負(fù)壓值增大至 8 10cmH2O 肺亦隨之?dāng)U張 肺容積增大 肺內(nèi)壓下降 當(dāng)肺內(nèi)壓低于大氣壓 設(shè)為0 時(shí) 吸氣開(kāi)始 當(dāng)肺內(nèi)壓等于大氣壓時(shí) 吸氣停止 大氣壓 肺內(nèi)壓 肺內(nèi)壓 胸內(nèi)壓 胸內(nèi)壓 空氣 大氣壓 呼氣時(shí) 胸廓回縮 膈肌上抬 使胸腔的容積減小 胸內(nèi)壓上升 負(fù)壓值減小至 3 5cmH2O 肺亦隨之彈性回縮 肺容積變小 肺內(nèi)壓上升 當(dāng)肺內(nèi)壓高于大氣壓 設(shè)為0 時(shí) 呼氣開(kāi)始 當(dāng)肺內(nèi)壓等于大氣壓時(shí) 呼氣停止 大氣壓 肺內(nèi)壓 肺內(nèi)壓 胸內(nèi)壓 胸內(nèi)壓 廢氣 大氣壓 三 胸部損傷分類(lèi)及致傷原因 分類(lèi)依據(jù) 是否穿破壁層胸膜 胸膜腔是否與外界相通 表胸部損傷分類(lèi)及致傷原因 1 肋骨骨折Ribfracture 最常見(jiàn) 發(fā)生率占胸外傷的60 以上 2 創(chuàng)傷性氣胸TraumaticPneumothorax3 創(chuàng)傷性血胸TraumaticHemothorax4 心包積血Hemopericardium5 兩種特殊胸外傷創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia肺爆震傷Blastinjuryofthelung 胸部損傷主要導(dǎo)致 概念 肺組織 支氣管破裂 胸壁傷口穿破胸膜 空氣逸進(jìn)胸膜腔 胸膜腔積氣 氣胸發(fā)生率 僅次于肋骨骨折 是胸外傷后呼吸困難最常見(jiàn)的原因 其在鈍性傷中約占15 50 在穿透性傷中約占30 87 6 分類(lèi) 通常分為閉合性 開(kāi)放性和張力性三類(lèi) 創(chuàng)傷性氣胸 病因常見(jiàn)閉合性損傷 胸壁損傷 特點(diǎn)氣胸形成后裂口封閉 不再漏氣 病理生理變化 對(duì)負(fù)壓影響不大 傷側(cè)肺部分萎陷 對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小 一 閉合性性氣胸 臨床表現(xiàn) 胸痛 胸悶 氣促 積氣征 氣管向健側(cè)偏移 傷側(cè)胸部叩診呈鼓音 呼吸音明顯減弱或消失 X線 胸腔積氣 肺壓縮 萎陷 治療及急救措施 小量 肺壓縮30 50 胸穿抽氣或胸腔閉式引流 促使肺復(fù)張 應(yīng)用抗生素 預(yù)防感染 病因常見(jiàn)于肺裂傷 也常見(jiàn)于胸壁穿通傷或支氣管損傷 特點(diǎn)肺或支氣管裂口與胸膜腔相通 并形成單向活瓣 吸氣時(shí)開(kāi)放 呼氣時(shí)關(guān)閉 空氣不能排出 胸內(nèi)壓愈來(lái)愈高 高于大氣壓 正壓 病理生理變化 傷側(cè)肺完全萎陷 健側(cè)肺受壓 呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p害 縱隔向健側(cè)移位 血管扭曲靜脈回流受阻 上述變化導(dǎo)致呼吸循 二 張力性氣胸 臨床表現(xiàn) 極度呼吸困難 急性呼吸衰竭 甚至導(dǎo)致窒息 大汗淋漓 極度煩躁不安 瀕死感 青紫 循環(huán)功能衰竭 甚至導(dǎo)致休克 積氣征 嚴(yán)重皮下氣腫 縱隔氣腫 不宜X線檢查 治療及急救措施 緊急處理 緊急排氣減壓 針對(duì)病因進(jìn)一步治療 強(qiáng)調(diào)剖胸探查指征 病因多見(jiàn)于火器傷 彈片傷 只指胸壁損傷時(shí)與外界相通 不指支氣管斷裂與外界相通 特點(diǎn)胸腔與外界相通的裂口 可致空氣自由出入胸膜腔 傷情嚴(yán)重程度主要取決于裂口與氣管口徑的關(guān)系 三 開(kāi)放性氣胸 裂口 氣管口徑 空氣出入量 呼吸入肺內(nèi)氣體量 傷側(cè)肺還有部分呼吸功能 裂口 氣管口徑 空氣出入量 呼吸入肺內(nèi)氣體量 傷側(cè)肺完全萎陷 呼吸功能喪失 嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙 短時(shí)間死亡 病理生理變化 負(fù)壓消失 傷側(cè)肺萎陷 縱隔撲動(dòng) 吸氣時(shí) 縱隔因健側(cè)胸腔負(fù)壓增加 與傷側(cè)壓力差增大 而向健側(cè)移位 呼氣時(shí) 兩側(cè)胸腔壓力差減小 縱隔擺回傷側(cè) 臨床表現(xiàn) 呼吸功能障礙 呼吸困難 不同程度循環(huán)功能障礙 甚至休克 積氣征 胸壁有傷口伴氣體進(jìn)出 有時(shí)可聞及氣體進(jìn)出時(shí)所發(fā)出的聲音 治療及急救措施急救措施 變開(kāi)放為閉合 在變開(kāi)放為閉合后 要特別注意以下兩點(diǎn) 傷口巨大時(shí) 要防止胸壁軟 防止發(fā)展為張力性氣胸 因此要密切觀察 進(jìn)一步治療包括 糾正休克 清創(chuàng)縫合胸壁傷口 并做胸腔閉式引流 剖胸探查指征 預(yù)防感染 胸腔鏡在創(chuàng)傷性氣胸中的應(yīng)用 什么是胸腔鏡手術(shù) 與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比 胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)胸部由骨性胸廓構(gòu)成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空間 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 肺功能要求比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小切口 傳統(tǒng)30cm 胸腔鏡1 3cm臟器 減少手對(duì)臟器的反復(fù)接觸免疫系統(tǒng) 影響較傳統(tǒng)開(kāi)胸小視野開(kāi)闊 優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)節(jié)省術(shù)前評(píng)估及觀察時(shí)間 減少不必要的開(kāi)胸探查 優(yōu)點(diǎn) 痛苦輕 減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用及避免術(shù)后頑固性肋間神經(jīng)痛的發(fā)生 利于術(shù)后咳痰恢復(fù)快 傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)一般需要10 14天出院 而胸腔鏡手術(shù)多數(shù)在3 7天出院符合美容要求 減少了手術(shù)疤痕對(duì)美容和功能的影響 減輕了患者手術(shù)后的心理負(fù)擔(dān) 優(yōu)點(diǎn) 常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)切口 胸腔鏡手術(shù)切口 缺點(diǎn) 對(duì)麻醉要求較高 需要求雙腔氣管插管 不能耐受單側(cè)肺通氣的胸部創(chuàng)傷患者也不適宜采用對(duì)腔鏡設(shè)備和器械的依賴二維圖像視覺(jué)上劣于三維圖像缺乏手的直接觸感致密粘連解剖不清加大手術(shù)難度對(duì)出血的控制較差對(duì)于重建手術(shù)難度較大治療費(fèi)用相對(duì)較高 一次性耗材 方法 麻醉 手術(shù)成功的保證 全麻雙腔氣管插管雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷 術(shù)野良好暴露的保證 體位及切口設(shè)計(jì) 切口設(shè)計(jì)原則根據(jù)病變的部位 性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行切口選擇 3 5個(gè)不等 切口不可過(guò)低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞三個(gè)切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形 體位及切口設(shè)計(jì) 不同臟器 不同部位的手術(shù)體位及切口設(shè)計(jì)不盡相同不同的醫(yī)生有不同的手術(shù)習(xí)慣 適合自己的就是最好的 體位及切口設(shè)計(jì) 肺 后縱隔手術(shù)常用體位及切口 側(cè)臥位 主要技巧 視覺(jué)為主眼手協(xié)調(diào)長(zhǎng)桿操作 禁忌癥 既往胸部手術(shù)史 胸內(nèi)解剖不清中央型肺癌嚴(yán)重的胸膜粘連 胸腔閉鎖 胸膜鈣化有外侵傾向的惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等 展望 如何擴(kuò)展全胸腔鏡手術(shù)的范圍各種疾病胸腔鏡手術(shù)模式的規(guī)范化肺血管處理的安全性重建手術(shù)的擴(kuò)展