骨傷專科細則.doc

二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）評價指標評價方法評分細則分值5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。藥事委員會成立文件，職責、會議紀要。臨床使用中藥使用監(jiān)督管理辦法，評估報告25.2中藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標準。（26分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。中藥庫、室數(shù)量35.2.2中藥房應(yīng)當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。地漏、擋鼠板、低溫貯柜、除塵器、通風扇、墊板35.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積80平方米；中成藥調(diào)劑室面積40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。飲片、中成藥調(diào)劑室面積六室制度55.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。必備設(shè)施35.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。人員檔案及資質(zhì)35.2.6中藥房負責人中，應(yīng)當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，不得分。資質(zhì)、聘書25.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負責人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，每人扣1分。驗收負責人中級飲片鑒定人：老藥工調(diào)劑復(fù)核人：主管中藥師煎藥室負責人：中藥師以上煎藥人員及培訓證明55.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關(guān)資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。無培訓制度和培訓計劃，試卷，照片、登記、考核登記25.3嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（19分）5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。中藥飲片采購制度中藥飲片驗收制度供應(yīng)商檔案供應(yīng)商評估記錄(采購計劃55.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。中藥飲片驗收制度上年度記錄45.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關(guān)資料，并實地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。中藥飲片貯存制度、設(shè)施養(yǎng)護記錄35.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。毒性飲片管理制度25.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在5%以內(nèi)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。飲片調(diào)劑制度、操作規(guī)范處方審核，復(fù)核簽字調(diào)劑誤差符合要求55.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（3分）查閱相關(guān)資料，實地考查。小包裝中藥飲片少于200種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。無煎煮顆粒35.5嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。（17分）5.5.1有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。煎藥室工作制度設(shè)備標準操作規(guī)程質(zhì)量監(jiān)測制度及記錄55.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。煎藥室布局：工作區(qū)、生活區(qū)分開、器具齊全35.5.3煎藥室應(yīng)當定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1 分。消毒記錄、清潔規(guī)程、每日清潔記錄35.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。煎藥室面積25.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。煎藥操作記錄45.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。中藥調(diào)劑給付制度35.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無負責臨床藥學工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。臨床藥師。咨詢臺。咨詢記錄25.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查2份病歷。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。中藥不良反應(yīng)制度、報告、上報報告25.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查看評審前3年相關(guān)資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。處方評價制度3年的處方評價記錄35.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關(guān)資料。未開展宣傳與教育，不得分。中藥及中藥理應(yīng)用宣傳手冊34第四章 藥事管理（35分）評價指標評價方法評分細則分值4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。藥品采購制度、流程固定供應(yīng)商資質(zhì)藥品處方集基本用藥目錄24.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。藥品有效期管理制度，過期破損藥品處理流程，控制措施、記錄。高危品種目錄；高危品標識，相似藥品分開并有識44.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無管理制度，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行“五?！惫芾恚?分。特殊藥品管理制度，安全措施 管理記錄24.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。34.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 退藥制度 退藥記錄14.2執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。醫(yī)師處方簽字簽章留樣查上年處方10張24.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。44.2.3按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料。無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預(yù)，扣0.5分。24.3按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓及考核。查閱相關(guān)資料。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分?？咕幬镄〗M抗菌藥物小組職責培訓、考核34.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理。未納入考核指標，不得分。抗菌藥應(yīng)用管理考核制度14.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。抗菌藥應(yīng)用管理實施細則抗菌藥分級管理制度考核情況記錄24.3.4門診患者抗菌藥物使用率20%，住院患者抗菌藥物使用率60%，類切口（手術(shù)時間2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。查閱上年度相關(guān)資料。每超過5個百分點，扣0.5分，每項指標最多扣1分。34.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。查閱相關(guān)資料。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目