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.特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表姓 名性 別（照片）通信地址 市 縣（區(qū)）學(xué) 歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話（手機(jī)）申請考核作業(yè)種類電梯安全管理申請考核作業(yè)項目（代號）A4是否委托考試機(jī)構(gòu)申請辦理取證手續(xù)： 是 否工作簡歷安全教育培訓(xùn)和實習(xí)情況相關(guān)材料身份證(復(fù)印件，1份)照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2張）學(xué)歷證明（或畢業(yè)證復(fù)印件，1份）實習(xí)證明（1份）健康證明（1份）其他聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。 申請人(簽字)： 年 月 日 注1.以用人單位名義申請，“實習(xí)證明、健康證明”可由單位合并出具（附件D）；注2.以個人名義申請（包括用人單位未出具“實習(xí)證明”或“健康證明”），實習(xí)證明由專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者實習(xí)單位出具，健康證明由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具（可參照機(jī)動車駕駛?cè)松眢w條件證明）。注3.申請場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛司機(jī)，另須提供實習(xí)指導(dǎo)人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證原件及復(fù)印件（對應(yīng)項目，持證2年以上）；或向?qū)I(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)申請對應(yīng)項目的操作技能培訓(xùn)（64課時以上）。特種設(shè)備作業(yè)人員實習(xí)和健康證明茲證明 等 人（附人員清單）已于 年 月 日至 年 月 日參加實習(xí)，實習(xí)內(nèi)容 電梯運行與管理。以上人員均為本單位所聘用，且身體健康，能適應(yīng)申請作業(yè)項目的工作需要。情況屬實，特此證明。單位地址：單位組織機(jī)構(gòu)代碼:聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 實習(xí)指導(dǎo)人員(簽字):單位公章： 年 月 日證 明 余燕菊口腔門診部：本人

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