血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

中心靜脈臨時(shí)置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖1. 急性腎損傷或慢性腎功能不全基礎(chǔ)上可逆因素導(dǎo)致的腎功能急劇惡化2. 急性藥物或毒物中毒3. 慢性透析內(nèi)瘺成熟前的緊急透析4. 臨時(shí)血液凈化治療5. 內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)透析過渡6. 腹膜透析、腎移植患者需行血液透析治療適應(yīng)證插管并發(fā)癥的防治縫合固定、包扎肝素生理鹽水沖管、肝素帽封管拔導(dǎo)絲插導(dǎo)管擴(kuò)張拔穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲穿刺局麻鋪無菌巾單消毒操作方法穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、導(dǎo)管、肝素帽、5ml注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布 、透氣敷料等、2%利多卡因5ml、肝素生理鹽水100ml器材及藥物血管選擇鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成2.穿刺局部有感染3.凝血功能障礙4.不合作，躁動(dòng)不安患者禁忌證臨時(shí)中心靜脈置管 中心靜脈長期置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖1. 肢體血管條件差，內(nèi)漏手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者 2. 擬行或已行內(nèi)漏成形術(shù)，但需較長時(shí)間成熟（6周）的患者 3. 心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)漏分流的患者 4. 腹膜透析患者，因各種原因需暫改行血液透析過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路 5. 病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者1. 靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導(dǎo)絲、隧道針、留置導(dǎo)管、擴(kuò)張器、撕脫鞘、手術(shù)刀 2. 靜脈切開包 3. 無菌紗布、透氣敷料等 4. 2%利多卡因20ml、肝素生理鹽水100ml頸內(nèi)靜脈器材及藥物操作方法血管選擇禁忌證1. 手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤 2. 患者不能配合，不能平臥 3. 患者有嚴(yán)重出血傾向 4. 患者頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如 5. 預(yù)定插管的血管既往有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史適應(yīng)證中心靜脈長期置管中心靜脈長期置管標(biāo)準(zhǔn)操作步驟流程圖并發(fā)癥的防治縫合固定導(dǎo)管肝素生理鹽水封管、擰緊肝素帽X線下確認(rèn)導(dǎo)管位置肝素生理鹽水注入導(dǎo)管動(dòng)靜脈兩腔置入導(dǎo)管拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯沿導(dǎo)絲置入撕脫鞘導(dǎo)管由隧道穿出擴(kuò)張皮膚做皮下隧道于標(biāo)記處皮膚切一小口標(biāo)記導(dǎo)管出口拔穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲穿刺針穿刺超聲或X線下引導(dǎo)穿刺局麻鋪無菌巾定位操作步驟消毒血液透析流程圖準(zhǔn)備進(jìn)行血液透析患者建立透析病例l 評估血液透析適應(yīng)證l 排除禁忌癥首次透析患者評估血管接通l 檢查內(nèi)瘺是否通暢l 檢查中心靜脈導(dǎo)管有無感染評估/建立血管通路l 已建立內(nèi)瘺患者，檢查是否通暢，評估是否可以使用l 已放置中心靜脈導(dǎo)管的患者，檢查有無感染l 無血管通路患者，放置中心靜脈導(dǎo)管向患者介紹血液透析及并發(fā)癥情況和注意事項(xiàng)，并請患者簽字了解患者透析間期情況維持性透析患者患者的評估l 檢查生命體征l 稱量體重，評估體內(nèi)液體平衡狀態(tài)l 評估凝血狀態(tài)制定血液透析治療處方l 評估干體重，設(shè)定脫水量l 制定抗凝治療方案l 選擇治療模式l 選擇透析器及透析管路l 選擇透析液（K和濃度）l 確定治療時(shí)間依據(jù)治療過程中監(jiān)測結(jié)果調(diào)整血液透析過程中的患者監(jiān)測和并發(fā)癥處理l 癥狀l 生命體征變化l 體內(nèi)液體平衡情況l 初次透析需監(jiān)測凝血狀態(tài)，并定期評估血液透析結(jié)束l 制定透析后醫(yī)囑，交代患者注意事項(xiàng)l 定期評估血液透析充分性血液透析中低血壓防治標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程圖鎖骨下靜脈透析中低血壓（透析中SBP降低20mmHg,或MAP降低10mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理采取頭低位停止超濾補(bǔ)充生理鹽水100ml,或20%甘露醇，或白蛋白溶液明確病因容量因素血管收縮障礙心臟因素其他原因：心臟壓塞、心肌梗死預(yù)防及對因處理好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)逐步恢復(fù)超濾容量因素控制透析間期體重增長不超過5%重新評估干體重適當(dāng)延長每次透析時(shí)間血管因素調(diào)整降壓藥劑量和給藥時(shí)間透析中禁