帕鶘《辰岵態(tài)的定義、評(píng)估及治療.doc

帕金森病凍結(jié)步態(tài)的定義、評(píng)估及治療帕金森病 凍結(jié)步態(tài) 研究進(jìn)展凍結(jié)步態(tài)是帕金森病患者臨床表現(xiàn)中常見(jiàn)且最具有致殘性的病理步態(tài)，多發(fā)生于疾病的中晚期，易導(dǎo)致跌倒、外傷、抑郁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。中華神經(jīng)科雜志上的一篇文章就帕金森病凍結(jié)步態(tài)的研究進(jìn)展作一綜述，醫(yī)脈通將其整理為資訊，以饗讀者。一、帕金森病凍結(jié)步態(tài)凍結(jié)步態(tài)被定義為“企圖行走時(shí)或前進(jìn)過(guò)程中步伐短暫、突然地中止或明顯減少”，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)的短暫性阻滯，步態(tài)常呈非對(duì)稱(chēng)性，單側(cè)下肢偶發(fā)起始，患者起始猶豫，不能行走或行走時(shí)感覺(jué)自己的腳像“粘”在地板上或被地板吸住，抬腳、邁步困難，一般持續(xù)數(shù)秒鐘，偶爾也可長(zhǎng)達(dá)30 s，最嚴(yán)重時(shí)，患者任何時(shí)候行走均出現(xiàn)，需要他人或拐杖輔助，可伴有一定程度的雙腿顫抖。隨著病情進(jìn)展，凍結(jié)步態(tài)越發(fā)頻繁并致跌倒。凍結(jié)步態(tài)是一種非特異性癥狀，多見(jiàn)于帕金森病、血管性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等，也見(jiàn)于腦積水和某些微血管缺血病變。研究認(rèn)為帕金森病凍結(jié)步態(tài)具有3種亞型：(1)雙腿震顫：克服步行阻滯而出現(xiàn)雙腿(膝關(guān)節(jié))交替顫抖；(2)拖步曳行；(3)完全運(yùn)動(dòng)不能：肢體到軀干不能移動(dòng)，此項(xiàng)較為少見(jiàn)，但最為人所知。流行病學(xué)及臨床研究資料顯示，半數(shù)以上的病程超過(guò)10年的帕金森病患者經(jīng)歷過(guò)凍結(jié)步態(tài)，隨著疾病進(jìn)展逐漸上升，多發(fā)生于帕金森病的晚期，也有7早期特發(fā)性帕金森病患者經(jīng)歷過(guò)輕度凍結(jié)步態(tài)。二、帕金森病凍結(jié)步態(tài)臨床評(píng)估工具凍結(jié)步態(tài)發(fā)作短暫突然、表現(xiàn)多樣，多在日常生活中發(fā)生，且受精神和環(huán)境等多種因素影響，對(duì)其評(píng)估缺乏客觀性。對(duì)患者和陪護(hù)者病史采集及通過(guò)對(duì)修訂版統(tǒng)一帕金森病評(píng)估量表中凍結(jié)步態(tài)的項(xiàng)目(第14項(xiàng))評(píng)分可掌握患者凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生和嚴(yán)重程度，但往往患者很難真正認(rèn)識(shí)凍結(jié)步態(tài)，例如處于關(guān)期狀態(tài)的短暫凍結(jié)步態(tài)常被患者或家屬忽視或被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)不能。為了定量評(píng)估日常生活中凍結(jié)步態(tài)事件，Giladi等設(shè)計(jì)出凍結(jié)步態(tài)量表，特異度及敏感度均較高，通過(guò)第3項(xiàng)“在行走、轉(zhuǎn)彎或起步時(shí)是否覺(jué)得你的腳粘在地面上”對(duì)患者進(jìn)行主觀感覺(jué)的詢(xún)問(wèn)，被證實(shí)是凍結(jié)步態(tài)的一個(gè)可靠篩查工具。目前人們常用凍結(jié)步態(tài)量表或新凍結(jié)步態(tài)量表并聯(lián)合Berg平衡量表等共同評(píng)估患者步態(tài)、跌倒、平衡等情況。除了專(zhuān)業(yè)評(píng)估量表，神經(jīng)影像學(xué)、步態(tài)分析系統(tǒng)等多種技術(shù)被廣泛應(yīng)用于凍結(jié)步態(tài)研究中。神經(jīng)影像學(xué)檢查方面，Imamura等哺采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者步態(tài)凍結(jié)嚴(yán)重程度與局部腦血流變化關(guān)系緊密，Shine等則對(duì)18例存在凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)步態(tài)下的功能性磁共振成像，測(cè)量患者與凍結(jié)相關(guān)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉皮質(zhì)等感興趣腦區(qū)域血氧水平變化。這些技術(shù)為研究?jī)鼋Y(jié)步態(tài)的病理機(jī)制了提供很好的臨床模型。采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢測(cè)并記錄帕金森病患者步態(tài)的時(shí)間一距離參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)、力學(xué)參數(shù)等，同時(shí)與病程、用藥情況及相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表相結(jié)合，能相對(duì)客觀、精確地評(píng)價(jià)帕金森病患者行走能力，準(zhǔn)確地區(qū)分“確切”凍結(jié)步態(tài)和“可能”凍結(jié)步態(tài)，其中關(guān)期迅速旋轉(zhuǎn)360。被認(rèn)為是最有效的試驗(yàn)。此項(xiàng)檢查的不足之處在于，測(cè)驗(yàn)需在專(zhuān)門(mén)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，與日常生活環(huán)境差異較大。將便攜式步態(tài)凍結(jié)監(jiān)測(cè)儀固定于帕金森病患者的小腿、軀干，通過(guò)測(cè)量患者6 h內(nèi)每一步的長(zhǎng)度，可以計(jì)算凍結(jié)指數(shù)，以反映患者是否出現(xiàn)步態(tài)凍結(jié)。便攜式步態(tài)凍結(jié)監(jiān)測(cè)儀可提供帕金森病患者日常凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生情況，對(duì)步態(tài)凍結(jié)的治療效果及時(shí)反饋，顯著提高臨床控制步態(tài)凍結(jié)的能力。三、帕金森病凍結(jié)步態(tài)的病理生理學(xué)機(jī)制至今凍結(jié)步態(tài)的病理生理學(xué)機(jī)制現(xiàn)仍未完全明確，研究者認(rèn)為其與額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常、皮質(zhì)基底節(jié)環(huán)路異常以及感知過(guò)程受損等因素有關(guān)，其中額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常對(duì)于凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。額葉皮質(zhì)受損：帕金森病患者由于基底節(jié)受累，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)的自動(dòng)性減弱，大腦高級(jí)功能更多地參與到步態(tài)中以代償基底節(jié)功能，而大腦高級(jí)功能受損可引起凍結(jié)步態(tài)的形成，其中額葉皮質(zhì)(主要負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)的設(shè)計(jì)規(guī)劃、步態(tài)控制和協(xié)調(diào)隨意以及自主運(yùn)動(dòng))受損引起凍結(jié)步態(tài)的相關(guān)研究較多。磁共振影像示帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者的額葉皮質(zhì)較非凍結(jié)患者明顯萎縮。Matsui等采用123I-碘代苯異丙胺標(biāo)記的SPECT與三維立體定位表面投影分析(3D-SSP)技術(shù)，顯示凍結(jié)步態(tài)患者雙側(cè)Brodmann 11區(qū)(眶額葉皮質(zhì))灌注較非凍結(jié)步態(tài)患者明顯下降。這一結(jié)果提示凍結(jié)步態(tài)可能與執(zhí)行和認(rèn)知功能紊亂有關(guān)，主要表現(xiàn)在動(dòng)機(jī)、決策或內(nèi)部和外部線索的判斷等方面。凍結(jié)步態(tài)頻繁發(fā)生于轉(zhuǎn)彎、躲避障礙物等運(yùn)動(dòng)計(jì)劃轉(zhuǎn)換時(shí)，最近的證據(jù)表明凍結(jié)步態(tài)與額葉認(rèn)知功能障礙(轉(zhuǎn)移、注意、問(wèn)題解決、反應(yīng)抑制)相關(guān)。一個(gè)2年的隨訪研究也發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)步態(tài)與帕金森病患者執(zhí)行功能障礙快速進(jìn)展有關(guān)。Tessitore等利用靜息狀態(tài)磁共振顯像研究?jī)鼋Y(jié)步態(tài)患者腦功能連接時(shí)發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)步態(tài)患者的“執(zhí)行-注意”區(qū)域(右側(cè)額中回和角回)和視覺(jué)網(wǎng)絡(luò)(右側(cè)顳后回)功能連接減少，且與臨床凍結(jié)步態(tài)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示腦區(qū)域間的功能連接減少與凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生有關(guān)?；坠?jié)-腦干環(huán)路異常：因外周感覺(jué)、情緒、情感對(duì)凍結(jié)步態(tài)的影響，人們認(rèn)為除基底節(jié)外的感覺(jué)、邊緣系統(tǒng)亦參與到凍結(jié)步態(tài)的形成，也就提出了基底節(jié)-腦干(負(fù)責(zé)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合)假說(shuō)，其中腳橋核備受關(guān)注。腳橋核是腦干運(yùn)動(dòng)區(qū)域(即楔形核和腳橋核中的膽堿能部分)的一部分，與基底節(jié)相互聯(lián)系。腦干運(yùn)動(dòng)區(qū)域控制運(yùn)動(dòng)和肌肉張力，并直接從腳橋核投射到脊髓(負(fù)責(zé)產(chǎn)生節(jié)律性的步態(tài))。腳橋核和基底節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的膽堿能與非膽堿能聯(lián)系參與啟步前姿勢(shì)、步伐調(diào)整等運(yùn)動(dòng)整合，使姿勢(shì)步態(tài)一致以避免步態(tài)凍結(jié)。腳橋核上行軸突纖維可投射至內(nèi)側(cè)蒼白球、丘腦、額葉皮質(zhì)，下行纖維投射至小腦、脊髓，同時(shí)也接受皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域的輸入。Fling等采用彌散張量成像定量比較凍結(jié)步態(tài)患者和非凍結(jié)步態(tài)患者及健康對(duì)照組的腳橋核的連通性，結(jié)合行為測(cè)試評(píng)估患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度，并比較三者腳橋核神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接相關(guān)的執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)患者優(yōu)勢(shì)側(cè)半球腳橋核與小腦、丘腦和多個(gè)額葉皮質(zhì)的區(qū)域連接減少，優(yōu)勢(shì)半球腦腳橋核束體積越小，執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)的需要適當(dāng)?shù)囊l(fā)行動(dòng)和(或)抑制不適當(dāng)行為的認(rèn)知功能越差，在凍結(jié)患者表現(xiàn)尤甚。這些研究表明，凍結(jié)步態(tài)可能由腦腳橋核、小腦、基底神經(jīng)節(jié)和額/執(zhí)行大腦皮質(zhì)區(qū)域等脊上神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的改變所導(dǎo)致。此外，腳橋核還參與非運(yùn)動(dòng)功能如控制行為覺(jué)醒、注意和提示，這可以解釋外周提示可以改善凍結(jié)步態(tài)。另外，腳橋核可以通過(guò)與伏核的連接接收邊緣系統(tǒng)的情感信號(hào)，故腳橋核受損時(shí)患者多存在抑郁等情感障礙。四、帕金森病凍結(jié)步態(tài)的治療藥物治療：95的患者凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)在“關(guān)”期，而且“關(guān)”期凍結(jié)持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于“開(kāi)”期，凍結(jié)步態(tài)亞型中最嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不能型僅見(jiàn)于“關(guān)”期，這些現(xiàn)象均提示左旋多巴可緩解關(guān)期凍結(jié)步態(tài)。故當(dāng)凍結(jié)步態(tài)僅或主要出現(xiàn)在“關(guān)”期時(shí)，通過(guò)調(diào)整左旋多巴劑量、改變左旋多巴劑型使患者維持在“開(kāi)”期狀態(tài)是目前最常規(guī)的治療方法。增加多巴胺受體激動(dòng)劑的量、添加兒茶酚氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、金剛烷胺也可以改善“關(guān)”期凍結(jié)步態(tài)。Giladi等多項(xiàng)研究認(rèn)為司來(lái)吉蘭、金剛烷胺可以降低帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但金剛烷胺對(duì)已形成的凍結(jié)步態(tài)無(wú)效。凍結(jié)步態(tài)只發(fā)生在“開(kāi)”狀態(tài)是非常罕見(jiàn)的，治療較“關(guān)”期難，左旋多巴被認(rèn)為對(duì)“開(kāi)”期凍結(jié)步態(tài)無(wú)效或加重凍結(jié)步態(tài)，此時(shí)減少多巴胺刺激可能減輕癥狀，但同時(shí)會(huì)帶來(lái)震顫等其他帕金森病癥狀的加重。其他的藥物例如L-threo-DOPS(去甲腎上腺素的前體)、5-羥色胺受體激動(dòng)劑坦度螺酮、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、血清素去甲腎上腺素再攝取抑制劑哌唑甲酯等均有報(bào)道對(duì)某些凍結(jié)步態(tài)患者有用，但這些特殊的治療方法還需要經(jīng)過(guò)大量的臨床或研究實(shí)踐。深部腦電刺激治療：內(nèi)側(cè)蒼白球刺激對(duì)異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)效果較好，對(duì)左旋多巴反應(yīng)性?xún)鼋Y(jié)步態(tài)也有一定的作用。但是效果不持久；單側(cè)和雙側(cè)丘腦底核刺激均可以緩解凍結(jié)步態(tài)，雙側(cè)更有效。丘腦底核-深部腦電刺激可明顯改善關(guān)期凍結(jié)，對(duì)開(kāi)期則不明顯。腳橋核則是目前認(rèn)為可能替代丘腦底核的靶點(diǎn)之一，但直接刺激腳橋核的臨床效果和作用機(jī)制尚存爭(zhēng)議，故腳橋核對(duì)凍結(jié)步態(tài)的效果需進(jìn)一步的研究。由于單獨(dú)刺激腳橋核或蒼白球?qū)颊叩膬鼋Y(jié)步態(tài)有一定的效果，共同刺激明顯改善患者的步態(tài)，故臨床可采用多靶區(qū)域聯(lián)合刺激改善凍結(jié)步態(tài)。康復(fù)訓(xùn)練：注意力決策和提示被恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用于改善步態(tài)和肢體協(xié)調(diào)，減少姿勢(shì)平衡中的限制，從而改善患者凍結(jié)步態(tài)癥狀。