默沙東哮喘培訓(xùn)

支氣管哮喘 天河?jì)D幼林舜娜2016 03 15 內(nèi)容 哮喘的定義哮喘的流行病學(xué)哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷哮喘的治療 一 定義 支氣管哮喘的定義 可逆性氣流受限 氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞 氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與 氣道高反應(yīng)性 喘息 咳嗽 氣促 胸悶等癥狀 癥狀反復(fù)發(fā)作常在夜間和 或 清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解 哮喘的特點(diǎn) 哮喘是一種常見的 慢性的 終身疾病 通常開始于生命的早期 有40 70 的兒童會(huì)將哮喘帶入成年 對(duì)哮喘的新認(rèn)識(shí) 哮喘發(fā)作是突發(fā)性的 但氣道炎癥長期存在是一種需要長期管理的慢性炎癥性疾病哮喘不能治愈 但可以被完全控制哮喘可以預(yù)防 一 流行病學(xué) 流行病學(xué) 哮喘患病率在世界范圍呈上升趨勢(shì) 尤其兒童 新幾內(nèi)亞0 世界范圍內(nèi)約有10 的兒童和6 的成人患病 總患病率為7 2 約3億哮喘患者 中國2 4 澳大利亞是哮喘發(fā)病率最高的國家 為30 美國13 英國15 新加坡5 流行病學(xué)特點(diǎn) 全球兒童和成人患病率均呈上升趨勢(shì) 總患病率為7 2 中國患病率為2 4 兒童哮喘通常在出生后的前幾年中開始 80 的病人已在5歲前發(fā)展出癥狀12歲后 哮喘的患病率下降到6 左右在許多研究中已說明 在生命的后階段出現(xiàn)第二個(gè)哮喘高峰期 包括在英國威爾士一個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)6 5 的70歲以上的人患有哮喘或有哮喘史 哮喘流行上升趨勢(shì)的關(guān)鍵因素之一是變應(yīng)原暴露增加空氣污染和哮喘發(fā)作相關(guān) 但無證據(jù)顯示其是哮喘流行的根本原因父母吸煙是兒童發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因素富裕程度和飲食狀況人類對(duì)刺激物和過敏原敏感性逐漸增高 遺傳性易感人群在增多 HolgateST Nature1999 402 2 4AgabitiN Epidemiology1999 14 862 870GodfreyKM etal ExpAllergy1994 24 641 648 哮喘流行病學(xué)變化原因分析 二 病因 發(fā)病機(jī)制 病因呼吸系統(tǒng)解剖發(fā)病機(jī)制氣道重塑 病因 引起哮喘發(fā)作的誘因過敏原空氣污染呼吸道感染運(yùn)動(dòng)和過度通氣天氣變化 冷空氣二氧化硫食物 添加劑 藥物 過敏原 發(fā)作誘因 Aspirin 呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能 人體呼吸道的結(jié)構(gòu)及功能 發(fā)病機(jī)制 支氣管收縮 水腫 粘液分泌增加 哮喘發(fā)作時(shí) 氣管周圍的收縮 使氣道狹窄 水腫 并產(chǎn)生很多粘液 因此 空氣進(jìn)出肺部受到阻礙 就會(huì)產(chǎn)生呼吸困難 咳嗽 咳痰等癥狀 哮喘癥狀產(chǎn)生的原因 哮喘癥狀產(chǎn)生的原因 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 哮喘癥狀 過敏原病毒空氣污染 觸發(fā)因素過敏原運(yùn)動(dòng)冷空氣SO2粉塵 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 哮喘的本質(zhì) 氣道炎癥此 炎 非彼 炎 Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥 紅 腫 痛 熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主 氣道炎癥 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘炎癥的化學(xué)介質(zhì) 來源介質(zhì)作用 白三烯受體在炎癥細(xì)胞的表達(dá) 單核細(xì)胞 肺巨噬細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞 FigueroaDJ etal AmJRespirCritCareMed2001 163 226 233GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 白三烯是重要的炎癥介質(zhì)在各種炎癥細(xì)胞中都有白三烯受體的表達(dá) 白三烯的生物學(xué)作用 HayDWP Chest1997 111 35S 45S 氣道平滑肌 炎癥細(xì)胞 如肥大細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞 氣道上皮 感覺神經(jīng) C 纖維 半胱氨酰白三烯 水腫 血管 粘液分泌增加 降低粘液轉(zhuǎn)運(yùn) 嗜酸粒細(xì)胞流入氣道 釋放陽離子蛋白 損傷上皮細(xì)胞 收縮和增生 白三烯在氣道炎癥中扮演重要角色 嗜酸細(xì)胞聚集 氣道壁腫脹 支氣管收縮 粘液分泌增加 白三烯與其它炎癥介質(zhì)的相互作用 半胱胺酰白三烯CysLTs 細(xì)胞因子和其它炎性介質(zhì) IL 4 IL 5 IL 13 TNF MIP NO GM CSF等 細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會(huì)增強(qiáng)半胱胺酰白三烯的活性及生成 DahlenSE EuroJPharm2006 533 40 56M Peters Golden etal ClinicalandExperimentalAllergy2006 36 689 703 半胱胺酰白三烯會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成 哮喘不一定都可逆部分哮喘患者肺功能進(jìn)行性惡化 氣道重塑 氣道持續(xù)性損傷和結(jié)構(gòu)改變氣道重塑存在于幾乎所有氣道氣道壁增厚上皮細(xì)胞損傷上皮下纖維化小氣道改變血管改變 氣道重塑AirwayRemodelling 反復(fù)急性炎癥 慢性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞 癥狀 抗炎治療敏感 暫時(shí)的肌纖維母細(xì)胞 氣道重塑 功能改變 障礙 抗炎治療無效 可治療 轉(zhuǎn)折 疾病進(jìn)展 三 哮喘的診斷 診斷步驟1 明確有無支氣管哮喘2 確定其病因 誘因3 臨床分級(jí) 診斷 病史癥狀 體征肺功能測(cè)定 最大呼氣峰流量 PEF 第1秒用力呼氣量 FEV1 哮喘最常見的癥狀 1 GlobalInitiativeForAsthmaManagementandPrevention Revised2006 7 KempJP KempJA ManagementofasthmainChildren AmFamPhysician2001 63 1341 1354 咳嗽 喘息 胸悶 呼吸困難 兒童支氣管哮喘的診斷 哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 具備典型癥狀者 具備典型的臨床癥狀或體征 反復(fù)發(fā)作喘息 咳嗽 氣促 胸悶 多與接觸變應(yīng)原 冷空氣 物理 化學(xué)性刺激 呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 常在夜間和 或 清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 氣促和胸悶 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 無典型癥狀者 臨床表現(xiàn)不典型者 無明顯喘息或體征 除外其他疾病所引起的喘息 氣急 胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性 證實(shí)存在可逆性氣流受限 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 吸入速效 2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加 12 抗哮喘治療有效 使用支氣管舒張劑和口服 或吸入 糖皮質(zhì)激素治療1 2周后 FEV1增加 12 最大呼氣流量每日變異率 連續(xù)監(jiān)測(cè)1 2周 20 5歲以下兒童喘息的分類 早期一過性喘息 多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失 早期起病的持續(xù)性喘息 3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期 部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn) 也無家族過敏史 遲發(fā)性喘息 哮喘 有典型的特應(yīng)癥 往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征 前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別 兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制 不宜對(duì)患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類 識(shí)別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性 80 以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù) 識(shí)別持續(xù)性哮喘高?；純?哮喘預(yù)測(cè)指數(shù) 在過去1年喘息 4次 并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性 則建議開始哮喘規(guī)范治療 次要危險(xiǎn)因素 1 有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù) 2 外周血嗜酸性粒細(xì)胞 4 3 與感冒無關(guān)的喘息 如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性 建議按哮喘規(guī)范治療 主要危險(xiǎn)因素 1 父母有哮喘病史 2 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 3 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù) 兒童喘息的診斷性治療和評(píng)估 抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2 6周后進(jìn)行再評(píng)估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好 其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解 必須定期 3 6個(gè)月 重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療 咳嗽變異性哮喘的診斷 咳嗽變異性哮喘 CVA 是兒童慢性咳嗽最常見原因之一 以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn) 不伴有明顯喘息診斷依據(jù) 1 4項(xiàng)為診斷基本條件 咳嗽持續(xù) 4周 常在夜間和 或 清晨發(fā)作或加重 以干咳為主臨床上無感染征象 或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和 或 PEF每日變異率 連續(xù)監(jiān)測(cè)1 2周 20 個(gè)人或一 二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史 或變應(yīng)原檢測(cè)陽性 哮喘診斷和評(píng)估的相關(guān)檢查 肺功能檢測(cè) 有助于哮喘確診對(duì)于FEV1 正常預(yù)計(jì)值70 的疑似哮喘患兒 可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性對(duì)于FEV1 正常預(yù)計(jì)值70 的疑似哮喘患兒 選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性 過敏狀態(tài)檢測(cè) 氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè) 有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童 尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童 均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定 有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞 呼出氣一氧化氮 FeNO 水平 哮喘的臨床分期 急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異慢性持續(xù)期在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)不同頻率 不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作緩解期經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀 體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平 四 哮喘的治療 治療的目標(biāo) 達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng) 包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 治療 AdaptedfromBacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5 34 避免過敏原 藥物治療 免疫治療 教育 避免過敏原 AdaptedfromBacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5 34 過敏原皮試 確定過敏原避免主動(dòng) 被動(dòng)吸煙均衡飲食 避免過度肥胖無需停止運(yùn)動(dòng) 緩解劑 藥物治療 短效 2受體激動(dòng)劑 SABA 短效茶堿全身性糖皮質(zhì)激素 緩釋茶堿長效 2受體激動(dòng)劑 LABA 炎癥 氣道高反應(yīng)性 氣流受限 癥狀 控制劑 緩解劑 治療兒童哮喘的常用藥物 糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效 2受體激動(dòng)劑 LABA 緩釋茶堿抗IgE抗體 有效治療哮喘 控制藥物 通過抗炎控制哮喘 緩解藥物 解除支氣管痙攣 緩解癥狀 速效吸入 2受體激動(dòng)劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服 2受體激動(dòng)劑 用藥方法 吸入給藥 口服用藥 腸道外給藥 靜脈 皮下 肌肉注射等 兒童哮喘吸入裝置的選擇 5歲兒童哮喘的長期治療方案 哮喘長期管理的途徑 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 2受體激動(dòng)劑的分類 黃嘌呤類藥物 作用機(jī)制 抑制過敏原早期和晚期反應(yīng) 作為支氣管舒張劑 黃嘌呤類藥物通常比 2激動(dòng)劑作用弱 常見 茶堿 氨茶堿副作用 明顯 如惡心 胃腸道功能混亂 頭痛 過量引起嚴(yán)重的不良反應(yīng) 如驚厥 心動(dòng)過速 甚至死亡 許多藥物影響茶堿在體內(nèi)的清除 需作血藥濃度的監(jiān)測(cè)以調(diào)整劑量 癥狀 肺功能受損 氣道炎癥 氣道重建 哮喘發(fā)病金字塔 癥狀 冰山一角 哮喘未能控制 關(guān)鍵是氣道炎癥控制不徹底 氣道高反應(yīng) 控制藥物 吸入糖皮質(zhì)激素 ICS 目前治療哮喘最有效的抗炎藥物 主要作用機(jī)制 1 抗炎2 抗過敏3 抗?jié)B漏4 松弛氣道平滑肌5 降低氣道高反應(yīng)性 控制藥物 吸入糖皮質(zhì)激素 ICS ICS是哮喘長期控制的首選藥物 可有效控制哮喘癥狀 改善生命質(zhì)量 改善肺功能 減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性 減少哮喘發(fā)作 降低哮喘死亡率 吸入皮質(zhì)激素的副作用 全身性副作用 大劑量ICS可產(chǎn)生全身副作用腎上腺皮質(zhì)功能不全對(duì)兒童生長的影響對(duì)骨骼的影響局部副作用聲音嘶啞 咽喉部不適口腔真菌感染 發(fā)生率約5 每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量 1444 g933 g PavordIDetal AmJRespirCritCareMed1999 160 1905 1909 0 2 4 6 8 10 12 14 對(duì)照組 所有哮喘患者 持續(xù)哮喘患者 哮喘急性發(fā)作48小時(shí)內(nèi) P 0 02 P 0 05 P 0 02 與正常對(duì)照組比較 即使吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也不能抑制白三烯 痰液中白三烯濃度 pg ml 白三烯調(diào)節(jié)劑 作為哮喘控制藥物 具有突出的地位 白三烯調(diào)節(jié)劑 半胱氨酸白三烯受體拮抗劑 白三烯合成抑制劑具有輕度擴(kuò)張支氣管 緩解癥狀 改善肺功能 減輕氣道炎癥 減少惡化的作用 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 控制藥物 白三烯調(diào)節(jié)劑 包括白三烯受體拮抗劑 LTRA 國內(nèi)主要用藥 和白三烯合成酶 5 脂氧化酶 抑制劑可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療 尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS 或伴過敏性鼻炎的患兒 可部分用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒 可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量 并提高ICS的療效有證據(jù)表明LTRA可減少2 5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作 孟魯司特拮抗白三烯和位于支氣管平滑肌上受體的結(jié)合 從而對(duì)抗其炎癥 改善 支氣管收縮 嗜酸細(xì)胞聚集氣道壁水腫 粘液分泌過度口服制劑 服用方便 依從性好 安全性好 白三烯受體拮抗劑 目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片 15歲 10mg 每日1次 6 14歲