康復(fù)科病人跌倒不良事件魚(yú)骨圖原因分析

精品文檔康復(fù)科病人跌倒不良事件魚(yú)骨圖原因分析 護(hù)士因素 患者因素 巡視病房時(shí)未加強(qiáng)與 患者年紀(jì)較大 患者及其家屬的溝通 存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 科室臥床病人多以偏癱病人居多 大多患者都患有高血壓 防跌倒宣傳健康教育 患者依從性不佳 不到位，未反復(fù)強(qiáng)調(diào) 擅自離開(kāi)病房 病人在行走時(shí) 護(hù)士對(duì)低中?；颊?家屬陪護(hù)不到位 未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足夠重視 對(duì)病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培訓(xùn)不夠到位 病房地面光滑，不防滑 對(duì)跌倒低?；颊?的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)不夠 病房?jī)?nèi)無(wú)扶手 管理因素 環(huán)境因素 整改措施： 1、 加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)高?；颊咴u(píng)估及預(yù)防策略的意識(shí)。2、 建立患者跌倒墜床預(yù)防及處理流程。3、 加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌到危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。4、 入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置。5、 通過(guò)示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。6、 保持病房整潔，日常用品放置妥當(dāng)，保持走道暢通無(wú)障礙。7、 將常用物品置于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。8、 提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境，夜晚巡視病房時(shí)，不要讓病房太暗，打開(kāi)床頭燈或衛(wèi)生間的燈。9、 責(zé)任護(hù)士對(duì)有高危情況的入院病人按跌倒評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分大于等于4分應(yīng)填寫(xiě)評(píng)分表，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中也應(yīng)有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性，落實(shí)預(yù)防措施，并根據(jù)病人情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、持續(xù)追蹤，強(qiáng)化教育。10、 將評(píng)估情況告知患者及家屬，囑咐家屬留陪，做好相關(guān)教育指導(dǎo)。11、 存在肢體功能障礙的患者下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)先由其主管醫(yī)生對(duì)其肌力進(jìn)行評(píng)估，再在家屬的陪護(hù)的情況下下床進(jìn)行活動(dòng)。12、 高?；颊吲P床需拉起離家屬遠(yuǎn)側(cè)的欄桿，勿拉起兩側(cè)欄桿，以免妨礙患者離床活動(dòng)。但對(duì)于意識(shí)不清、麻醉未清醒的及老年病人，應(yīng)拉起兩側(cè)欄桿。13、 在中高?；颊叽差^插上預(yù)防跌倒的警示標(biāo)志。14、 做好交接班工作，高?；颊呙咳者M(jìn)行評(píng)估，中?；颊呙扛魞扇赵u(píng)估一次，記錄評(píng)分情況和有無(wú)意外發(fā)生，直至高危解除或病人出院。15、 主管護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度巡視病房，掌握病人的病情變化，做好相