新住院病案首頁填寫培訓(xùn)ppt課件.ppt

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn) 成都新都西橋醫(yī)院內(nèi)二科2015 12 22 1 醫(yī)療付費(fèi)方式婚姻健康卡號現(xiàn)住址第N次住院戶口地址病案號工作單位及地址年齡聯(lián)系人 關(guān)系 新生兒情況填寫入院途徑出生地籍貫轉(zhuǎn)科科別身份證號實際住院天數(shù)職業(yè)門 急 診診斷 填寫說明 2 出院診斷 主要診斷 指患者出院過程中對身體健康危害最大 花費(fèi)醫(yī)療資源最多 住院時間最長的疾病診斷 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 其他診斷 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱 診斷 外的其他診斷 包括并發(fā)癥和合并癥 填寫說明 3 主要診斷定義 經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病 或健康狀況 原則 患者一次住院只能有一個主要診斷患者出院過程中對身體健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時間最長的疾病診斷 主要診斷的選擇 4 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷 由于發(fā)生意外情況 非并發(fā)癥 即使原計劃未執(zhí)行 仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷 主要診斷的選擇 5 該診斷可以包括疾病 損傷 中毒 體征 癥狀 異常發(fā)現(xiàn) 或者其它影響健康狀態(tài)的因素 當(dāng)癥狀 體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時 ICD 10臨床版18章中的癥狀 體征和不確定情況不能用做主要診斷 少數(shù)情況下 通過住院診斷 病情檢查 和 或提供的治療 確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 其它的編碼指南無法提供參考時 任何一個均可做為主要診斷 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷 主要診斷的選擇 6 極少情況下 會有2個或2個以上對比的疾病診斷 如 不是 就是 或類似名稱 如果診斷都可能 應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷 如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的 每一個診斷均可做為主要診斷 當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時 優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷 對比的診斷做為其他診斷編碼 當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時 該并發(fā)癥做為主要診斷 主要診斷的選擇 7 如果出院時診斷仍為 可疑 的不確定診斷 則按照確定的診斷編碼 這是基于病情的診斷性檢查 進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排 最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似 多部位燒傷 以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷多部位損傷 以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷 中毒 以中毒診斷為主要診斷 臨床表現(xiàn)為其它診斷 如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷 應(yīng)寫入其它診斷 主要診斷的選擇 8 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 主要診斷的選擇 9 主要診斷的選擇 腫瘤 當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時 惡性腫瘤即為主要診斷 當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時 惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷 當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除 包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位 并做術(shù)后放療或化療時 以惡性腫瘤為主要診斷 10 腫瘤 即使患者做了放療或化療 但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍 惡性程度 或是為了進(jìn)行某些操作 如 穿刺活檢等 主要診斷仍選擇原發(fā) 或繼發(fā) 部位的惡性腫瘤 當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時 即使原發(fā)腫瘤依然存在 仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷 當(dāng)只是針對惡性腫瘤或 和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時 該并發(fā)癥即為主要診斷 惡性腫瘤做為其他診斷首選 主要診斷的選擇 11 其它診斷定義 住院時并存的 后來發(fā)生的 或是影響所接受的治療和 或住院時間的情況 其它診斷 是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷 包括并發(fā)癥和伴隨癥 并發(fā)癥 指與主要疾病存在因果關(guān)系 主要疾病直接引起的病癥 伴隨癥 指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病 但對本次醫(yī)療過程有一定影響 其他診斷的選擇 12 填寫要求 填寫其它診斷時 應(yīng)先填寫并發(fā)癥 再填寫伴隨癥在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時 應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫患者既往發(fā)生的病癥及治療情況 對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷 治療及預(yù)后有影響的 臨床評估 治療處理 診斷性操作 增加護(hù)理量和 或監(jiān)測 應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi) 其他診斷的選擇 13 入院病情有 對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確 臨床未確定 對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定 或入院時該診斷為可疑診斷 情況不明 對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明 無 在住院期間新發(fā)生的 入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目 填寫說明 14 損傷 中毒的外部原因病理診斷 病理號藥物過敏死亡患者尸檢血型 填寫說明 15 簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師 主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 在三級醫(yī)院中 病案首頁中 科主任 欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名 如有特殊情況 可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 填寫說明 16 簽名責(zé)任護(hù)士 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 編碼員 指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員 質(zhì)控醫(yī)師 指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士 質(zhì)控日期 由質(zhì)控醫(yī)師填寫 填寫說明 17 手術(shù)及操作編碼 手術(shù)級別 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同 手術(shù)分為四級 填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 一級手術(shù) 代碼為1 二級手術(shù) 代碼為2 三級手術(shù) 代碼為3 四級手術(shù) 代碼為4 手術(shù)及操作名稱 填寫說明 18 手術(shù)及操作名稱 主要手術(shù)及操作的概念 一般是指患者本次住院期間 針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥 所施行的手術(shù)或操作 在ICD 9臨床版中 按照操作的目的 將操作分為診斷性操作和治療性操作 診斷性操作 以為明確疾病診斷為目的檢查操作 治療性操作 以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作 19 手術(shù)及操作名稱 主要手術(shù)及操作選擇原則 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng) 即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的 一般是風(fēng)險最大 難度最高 花費(fèi)最多的手術(shù)和操作 20 手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作的填寫要求 填寫手術(shù)和操作時 優(yōu)先填寫主要手術(shù) 操作 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下 手術(shù)及操作填寫順序為 首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作 其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則 依日期順序逐一填寫 21 手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作的填寫要求 對于僅有操作的選擇原則 患者在住院期間進(jìn)行多個操作 填寫的順序是 治療性操作優(yōu)先 首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作 特別是有創(chuàng)的治療性操作 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作 依日期順序逐一填寫診斷性操作 如果僅有診斷性操作 盡量選擇重要的診斷性操作 特別是有創(chuàng)的診斷性操 作優(yōu)先填寫 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作 22 切口愈合等級 按以下要求填寫 0類切口 指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù) 類切口 甲無菌切口 切口愈合良好 乙無菌切口 切口愈合欠佳 丙無菌切口 切口化膿 其他無菌切口 出院時切口愈合情況不確定 填寫說明 23 切口愈合等級 類切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化膿 其他沾染切口 出院時切口愈合情況不確定 填寫說明 24 切口愈合等級 類切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口欠佳 丙感染切口 切口化膿 其他感染切口 出院時切口愈合情況不確定愈合等級 其他 指出院時切口未達(dá)到拆線時間 切口未拆線或無需拆線 愈合情況尚未明確的狀態(tài) 填寫說明 25 麻醉方式離院方式 醫(yī)囑離院 代碼為1 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 代碼為2 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 代碼為3 非醫(yī)囑離院 代碼為4 死亡 代碼為5 其他 代碼為9 填寫說明 26 是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排 如果有再住院計劃 則需要填寫目的 顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計 按照入院前 入院后分別統(tǒng)計 間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間 填寫說明 27 填寫說明 住院費(fèi)用 總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的 住院病案首頁中可不填寫 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū) 應(yīng)當(dāng)填寫 自付金額 28 綜合醫(yī)療服務(wù)類 各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費(fèi)用 診斷類 用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費(fèi)用治療類 包括手術(shù)與非手術(shù)項目康復(fù)類 對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用 包括康復(fù)評定和治療 中醫(yī)類 利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用 西藥類 包括有機(jī)化學(xué)藥品 無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用 中藥類 包括中成藥和中草藥費(fèi)用 住院費(fèi)用 29 血液和血液制品類 耗材類 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生 物價管理部門允許單獨(dú)收