肝臟CT的基本診斷.ppt

肝臟CT閱片方法 邯鄲市中心醫(yī)院CTMRI影像室尹繼磊 在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學(xué)表現(xiàn)和特征 其中尤其要重點掌握CT對各疾病的診斷要點 個別疾病應(yīng)與其他類似病變進行鑒別診斷 觀察形態(tài) 觀察肝臟外形 有無肝硬化肝臟整體密度及其均勻度其他臟器及器官間隙局灶病變 部位 數(shù)目 大小 形態(tài) 邊界 密度 強化 周圍情況 如正常肝囊腫是低密度 在高度脂肪肝的情況下 囊腫也顯示為高密度 象結(jié)節(jié)樣改變 肝臟CT診斷分析的重點 是否有肝硬化是實性還是富水是富血供還是乏血供 強化模式密度是否均勻有無明顯壞死 囊變是否含脂是否有出血是否有纖維瘢痕 肝硬化 形態(tài)改變肝臟體積縮小 或增大表面不光滑 多為鋸齒狀或凹凸不平 肝葉比例失常 右肝及左內(nèi)葉縮小 左葉及尾葉增大 肝裂增寬 膽囊窩擴大門靜脈間隙增寬 門靜脈鞘增厚 肝臟體積縮小肝葉比例失常脾臟增大 肝臟外形不規(guī)則 體積縮小 肝裂擴大 肝硬化 肝臟質(zhì)地改變密度不均勻結(jié)節(jié)影 動脈期強化結(jié)節(jié)有的并不是癌平衡期及延時期有可見網(wǎng)格狀強化 密度不均勻門脈期平衡期可見網(wǎng)格狀強化 肝硬化 門脈高壓及側(cè)支循環(huán)功能改變 腹水等注意 影像學(xué)不一定能直接顯示 需密切結(jié)合病史 肝硬化 循環(huán)改變門靜脈增粗側(cè)支循環(huán) 4大側(cè)支 脾臟腫大門靜脈系統(tǒng)血栓形成胃腸道淤血 腸壁增厚 肝臟縮小表面凹凸不平 下腔靜脈栓子形成 腹水脾臟增大 脾臟腫大靜脈曲張 下腔靜脈瘤栓形成 肝硬化 功能改變腹水 低蛋白血癥 其他漿膜腔積液合并HCC 二 富水病變還是實性病變 意義實性病變多為惡性腫瘤 HCC 轉(zhuǎn)移瘤 少數(shù)為良性病變 FNH 肝細胞腺瘤 炎性假瘤 實性病變與富水病變 富水病變 血管瘤 實性病變 肝癌 三 密度是否均勻 意義 實性病灶 FNH除疤痕的其他區(qū)域密度較均勻腺瘤如沒有脂肪變性或出血 密度較均勻HCC和轉(zhuǎn)移瘤常不均勻判斷 CT平掃病灶密度均勻度不敏感強化才能判斷病灶的均勻度 四 是否有明顯的壞死囊變 意義 實性病灶 FNH和肝細胞腺瘤一般不發(fā)生壞死囊變未經(jīng)治療的HCC可出現(xiàn)多灶的小壞死區(qū) 使病灶呈現(xiàn)不均勻密度轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生壞死 囊變 判斷 CT增強掃描不強化 五 是否含脂 意義脂肪變性 常見 HCC 腺瘤 局灶性脂肪肝脂肪組織 少見 脂肪瘤 畸胎瘤 肌脂瘤方法 CT最好是薄層平掃脂肪組織CT值 40 120Hu脂肪變性CT值30 25Hu 五 是否含脂 技術(shù)選擇CT對于區(qū)分重度脂肪變性與含脂肪組織效果較好CT對輕 中度脂肪變性難以確認肝細胞癌含脂量較高 脂肪肝三期增強 六 病灶是否有包膜 意義都是假包膜 肝實質(zhì)受壓 反應(yīng)性纖維組織增生 肝細胞癌最常見 有包膜局灶病變中 HCC占80 以上 肝細胞腺瘤 發(fā)生率高 但發(fā)病率低 孤立性壞死結(jié)節(jié)其他病變少見方法CT增強掃描延時期顯示最好 有延時強化光整 包膜不光整 無包膜 病灶是否有出血 意義出血 肝細胞腺瘤 肝細胞癌其他病變較少自發(fā)出血方法急性期 CT高密度 但不是腦出血那么亮MRI診斷較準(zhǔn)確 八 是否中心纖維瘢痕 意義具有 FNH 纖維板層HCC 血管瘤沒有 HCC 腺瘤 轉(zhuǎn)移瘤方法增強掃描可不強化或延時強化 九 是否富動脈血供 意義富血供 HCC FNH 腺瘤 血管瘤 少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤乏血供 轉(zhuǎn)移瘤 膽管癌方法 CT動態(tài)增強掃描主要反映動脈血供改變 反應(yīng)靜脈血供變化的能力很差 門脈期出現(xiàn)的強化往往并非門脈血流造成的強化 富血供血管瘤 乏血供轉(zhuǎn)移瘤 判斷為富動脈血供病變 動脈期或動脈晚期 平掃低密度 動脈期高密度 平掃低密度 動脈期等密度 平掃等密度 動脈期高密度 平掃高密度 動脈期密度相對肝實質(zhì)更高 肝細胞癌多數(shù)富動脈血供 多為快進快出強化 CT表現(xiàn) 高 等 低 低 動脈期增強快進快出 平掃 動脈期 門脈期 局灶性結(jié)節(jié)增生絕大多數(shù)富動脈血供多為快進但不快出表現(xiàn)為 高 等 等 肝細胞腺瘤 絕大多數(shù)富動脈血供多數(shù)快進但不快出表現(xiàn)為 高 等 等 海綿狀血管瘤 早期周圍結(jié)節(jié)狀強化 逐漸向心性填充海綿狀血管瘤另一種強化模式 動脈期即整個病灶強化 強化幅度接近于主動脈 門脈期和平衡期保持與血管一致的密度 常見于1 5cm以下的小血管瘤 小血管瘤并不一定強化快 少脂的血管平滑肌脂肪瘤 多數(shù)富動脈供血 動脈期明顯強化 內(nèi)可見血管影 平掃 動脈期 門脈期 平衡期 早期周圍結(jié)節(jié)樣強化逐漸向心性填充 方式 慢進 慢出 轉(zhuǎn)移瘤 可富或乏動脈血供 多為乏血各期均為相對低密度常多發(fā) 易發(fā)生壞死消化道腫瘤為最常見肝轉(zhuǎn)移來源 典型病例 女性 57歲主因發(fā)熱 腹脹半月入院 動脈期 門脈期 平衡期 典型病例 女性65歲納差 惡心嘔吐反酸半年 加重3個月 典型病例 男性69歲無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn) 既往有糖尿病史及高血壓病史 典型病例 男性72歲納差1個月B超發(fā)現(xiàn)肝彌漫性實性占位 動脈期 門脈期 延時期 動脈期 門脈期 平衡期 典型病例 男性47歲反酸燒心2個月入院 B超提示肝臟腫物 動脈期 門脈期 延時期 動脈期 延時期 門脈期 典型病例 男性71歲原發(fā)肝癌 典型病例 男性67歲不能進食半個月入院B超提示肝血管瘤 典型病例 男性38歲主因腹部不適 納差1月余 B超提示肝右葉占位性病變 動脈期不強化方式 低 低 低 典型病例 男性56歲上腹部痛20天 CT平掃示方葉占位 行增強掃描 平掃 動脈期 門脈期 平衡期 肝臟病變診斷的思維方式 首先確認是局灶還是彌漫性或其他病變其次確定病變的血供 多或少血供 再結(jié)合肝臟有無肝硬化背景進行分析從上述特征確定病變的良 惡性從上述特征確定病變?yōu)槟骋徊》N再逆向思維能否除外上述病變 診斷中注意的問題 1 不典型病灶增多 特別是沒有按3期強化方式操作的患者 2 大肝癌較多3 多病灶比例明顯增加 特別是大肝癌或嚴(yán)重肝硬化 4 肝癌病人年輕化5 多種表現(xiàn)并存 多病灶 患者有些病灶強化明顯 有些病灶強化不典型 診斷中注意的問題 6 不僅多灶而且多葉7 生存時間短8 部分患者無癥狀 發(fā)現(xiàn)時已晚 沒有思想準(zhǔn)備 精神 思想壓力大 經(jīng)濟條件跟不上 不愿意連累家人 所以精神崩潰 9 病理確診少 做手術(shù)的少