急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎臨床路徑（2011年版）一、急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.急性起病，病程較短。2.常有全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快，離心尿白細(xì)胞5/Hp，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.選用對(duì)致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。2.對(duì)癥及支持治療。3.糾正易患因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培養(yǎng)等；（3）尿紅細(xì)胞位相、白細(xì)胞分類、尿白細(xì)胞管型、清潔中段尿培養(yǎng)（包括細(xì)菌和真菌）+藥敏、尿找抗酸桿菌；（4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿滲透壓，尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微球蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3-D-葡聚糖）試驗(yàn)、GM(半乳甘露聚糖)試驗(yàn)；（2）胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時(shí)CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程一般為14天。血培養(yǎng)陽性者療程可適當(dāng)延長。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀改善，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腎盂腎炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天日期住院第1天住院第2天住院第37天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥 申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交待病情 簽署各種必要的知情同書、自費(fèi)用品協(xié)議書 完成急性腎盂腎炎及其合并癥的診斷并制定治療方案開始治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 靜脈使用抗菌藥物 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP、 ESR、血培養(yǎng)+藥敏 清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏、尿紅細(xì)胞位相和白細(xì)胞分類、尿找抗酸桿菌 泌尿系B超長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 繼續(xù)使用抗菌藥物 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)檢查：尿NAG、尿2微球蛋白、尿滲透壓 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 調(diào)整既往基礎(chǔ)用藥 根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥 根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腎功 能、肝功能、血培養(yǎng) 復(fù)查清潔中段尿培養(yǎng)主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第813天住院第14天（出院日）主要診療工作 完成必要的其他?？茣?huì)診 評(píng)估一般情況、急性腎盂腎炎并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等 上級(jí)醫(yī)師查房，判斷療效 明確出院時(shí)間 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 根據(jù)病情調(diào)整長期用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查入院時(shí)陽性檢查項(xiàng)目和清潔中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)（第二次仍陽性者復(fù)查）、24小時(shí)尿蛋白定量等?？浦匾獧z查項(xiàng)目出院醫(yī)囑： 出院帶藥 主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦