下肢大隱靜脈曲張伴血栓性靜脈炎

周圍血管疾病 下肢靜脈系統(tǒng) 下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈 深靜脈 交通靜脈和肌肉靜脈組成 1 淺靜脈 分大 小隱靜脈 小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側 自外踝后上方上行 注入腘靜脈 大隱靜脈是人體最長的靜脈 起自足背靜脈網(wǎng)的內側 注入股總靜脈 2 深靜脈脛前靜脈脛后靜脈腘靜脈腓靜脈 股淺靜脈股深靜脈 股總靜脈 3 交通靜脈淺靜脈之間 淺深靜脈之間 尤以小腿踝上交通靜脈為重要 4 肌靜脈腓腸肌V 比目魚肌V 直接匯入深靜脈 下肢大隱靜脈曲張 大隱靜脈曲張又稱下肢靜脈功能不全 俗稱 老爛腳 是外科常見病 靜脈壁薄弱 靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內壓升高是引起淺靜脈曲張的主要原因 大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴張 使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去 單向閥門 的作用 下肢血液回流障礙 靜脈血液倒流 大隱靜脈瘀血 使靜脈迂曲 擴張 多發(fā)于持久站立 坐立工作或重體力勞動者 靜脈瓣膜 使下肢靜脈血流由下向上 由淺入深地單向回流 下肢靜脈血流能對抗重力向心性回流主要依賴 1 靜脈瓣膜向心單向開放功能 起向心導引血流并阻止逆向血流作用2 肌關節(jié)泵的動力功能 使下肢靜脈血流向心回流并降低靜脈壓3 胸腔吸氣期與心臟舒張期產(chǎn)生的負壓作用 病因 1 先天遺傳因素原發(fā)性靜脈曲張的特征帶有家族性 很多病人的前輩患有不同程度的靜脈曲張 有遺傳因素造成的靜脈曲張病人最多 占發(fā)病總人數(shù)的70 80 他們并不是生下來就患此病 但由于遺傳因素 先天性靜脈壁薄弱 靜脈瓣膜缺陷 當下肢負擔加重時便可以誘發(fā) 2 后天性致病因素 如長期站立 教師 農(nóng)民 營業(yè)員 重體力勞動 妊娠 習慣性便秘等因素使腹腔內壓力增高 影響下肢靜脈血回流 臨床表現(xiàn)分期 一期 毛細血管擴張 網(wǎng)狀靜脈擴張 嚴格說它們都不是真正的靜脈曲張 僅影響美觀 可以不用治療 二期 在站立位時腿部可見彎曲增粗的表淺靜脈血管 高出皮膚 在腿部抬高或平臥后可消失 常有小腿酸脹 易疲勞等不適感覺 此期是治療最佳時期 三期 曲張血管增多 小腿開始出現(xiàn)水腫 以站立過久或勞累后較明顯 晨起時水腫可消退 患肢常比對側腿增粗 一些患者還出現(xiàn)皮膚搔癢 嚴重者呈現(xiàn)濕疹 瘀積性皮炎等皮膚病變 四期 血管內血液瘀積過多 靜脈壓力明顯增高 使一部分血液成分滲透至血管外的皮膚及皮下組織 造成局部皮膚發(fā)紅 變紫 直至發(fā)黑 并且失去彈性而變硬 五期 為急性潰瘍期 發(fā)黑變硬的皮膚在外力作用下發(fā)生破潰 很難自愈 嚴重影響工作與生活 臨床表現(xiàn) 1 表層血管像蚯蚓一樣曲張 明顯凸出皮膚 曲張呈團狀或結節(jié)狀 2 腿部有酸脹感 晚上重 早上輕 皮膚有色素沉著 顏色發(fā)暗 皮膚有脫屑 瘙癢 足踝有水腫 3 有腹水 肝脾腫大 嘔血 黑便 雙下肢廣泛水腫患肢疼痛 運動時加劇 有時靜止時疼痛 夜間加重 4 肢體有異樣的感覺 肢體發(fā)冷 肢體潮熱 患肢變細 變粗皮膚有針刺感 奇癢感 麻木感 灼熱感 5 表皮溫度升高 有疼痛和壓痛感 6 趾 指 甲增厚 變形 生長緩慢或停止 7 壞疽和潰瘍產(chǎn)生 早期臨床表現(xiàn) 感下肢酸脹 沉重 乏力 久站后足踝部腫脹 小腿處淺靜脈擴張 迂曲成團 隆起 直立時更明顯 輕度靜脈曲張中度靜脈曲張 重度下肢靜脈曲張 晚期臨床表現(xiàn) 小腿和踝部皮膚發(fā)生營養(yǎng)性改變 出現(xiàn)皮膚萎縮 脫屑 瘙癢 色素沉著 由于營養(yǎng)缺乏輕微損傷就形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍 并可出現(xiàn)血栓性靜脈炎 甚至皮膚破潰時大量出血 目的 了解深 淺靜脈瓣膜功能 下肢深靜脈有無梗阻和交通支瓣膜功能 大隱靜脈瓣膜功能 Trendlenburg 試驗 深靜脈通暢 Perthes 試驗 有條件宜行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況 決定是否行手術的關鍵 交通靜脈瓣膜功能 Pratt 試驗 輔助檢查 一 特殊檢查 輔助檢查1 淺靜脈及交通支瓣膜試驗 1 大隱靜脈瓣膜試驗 Trendlenburg 排空下肢靜脈血 于大腿根部扎止血帶 壓迫大隱靜脈 讓病人站立 10秒內放開止血帶 如出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張 靜脈瓣膜功能不全 如未放開止血帶前就見止血帶下方靜脈30秒內充盈 交通靜脈瓣膜關閉不全 2 交通瓣膜功能試驗Pratt 病人仰臥抬高患肢 在大腿根部扎止血帶 從足趾向腘窩纏第一根彈力繃帶 從止血帶向下纏第二根彈力繃帶 讓病人站立 一邊向下解開第一根繃帶 一邊向下纏第二根繃帶 如兩根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈 該處交通靜脈功能不全 2 深靜脈通暢試驗Perthes于大腿中上部扎止血帶 讓病人用力踢腿或做下蹲運動10余次 如靜脈曲張更明顯 張力增高 深靜脈不通暢 不能切除或阻斷淺靜脈 血管超聲檢查 超聲多普勒血流儀 超聲多普勒顯像儀 下肢靜脈造影術 確診下肢靜脈疾病最可靠的方法 輔助檢查 二 影像學檢查 靜脈曲張 1 支持療法 避免久站久坐 間歇性抬高患肢 穿彈力襪 compressionstocking 處理原則 非手術治療 穿襪壓迫療法適應癥 病變局限 癥狀較輕 妊娠期間發(fā)病 癥狀明顯 但不能耐受手術者 步驟 高位結扎大隱或小隱靜脈剝除大隱或小隱V 主干及曲張淺V 結扎功能不全的交通靜脈 處理原則 手術治療治療下肢靜脈曲張的根本方法適應證 深靜脈通暢 無手術禁忌證者 并發(fā)癥 1 血栓性 深 淺 靜脈炎 2 濕疹和潰瘍 控制感染 濕敷創(chuàng)面 抬高患肢 局部換藥 3 曲張靜脈破裂出血 抬高患肢 加壓包扎 必要時縫扎止血 其中最嚴重的是 下肢靜脈血栓性靜脈炎 介入治療 泡沫硬化劑 利用泡沫進入曲張的靜脈 將其中的血液推擠開 使藥物與血管壁直接接觸 通過阻斷血流產(chǎn)生炎癥損傷內皮細胞 使血管內血栓形成 經(jīng)過兩周后機化形成條索狀纖維 從而達到完全閉塞血管 通過壓力彈力襪使曲張靜脈平復 達到治愈靜脈曲張的目的 使患肢變得線條美觀 治療后伴發(fā)的癥狀 1 局部發(fā)紅 一般一周內消失 2 局部硬結 觸痛 一般1 3個月消退 不要擠壓 3 色素沉著 一般1 3個月 利用維生素E精華素涂擦可較快改善恢復 4 地奧絲明 邁之靈等藥物有利于改善治療后炎癥反應 如紅腫 疼痛 局部發(fā)熱等 5 治療后在穿上彈力襪的情況下建議立即行走30分鐘 可使血流經(jīng)深靜脈向心回流 可防止深靜脈血栓形成 以后可大大減少水腫硬解色素沉著的發(fā)生 臥床休息時使患肢高于心臟水平 有利于消腫 6 對于靜脈曲張較粗大 范圍廣 尤其是大腿部均有曲張靜脈者 泡沫硬化劑治療應當聯(lián)合激光治療 效果最佳 激光治療 激光手術被證實是一種安全 簡單 療效確切的方法 其治療下肢大隱靜脈曲張的機制是 利用激光的熱能效應使靜脈腔內血液沸騰產(chǎn)生蒸發(fā)氣泡 損傷其血管內皮細胞和內膜 全程誘導淺靜脈血栓的形成和靜脈閉塞 另外 在激光手術中 配合使用泡沫硬化劑 其通過與表皮細胞表面細胞脂的相互作用損傷靜脈內皮 使內皮細胞脫落 這種細胞損傷繼而產(chǎn)生的血管內血栓也是該藥藥理作用的基礎 因此 在下肢大隱靜脈曲張治療中應用激光聯(lián)合泡沫硬化劑不僅可達到事半功倍的治療效果 還可降低手術和麻醉風險 對患者的預后可產(chǎn)生積極影響 激光聯(lián)合泡沫硬化劑 硬膜外麻醉后采用腹股溝區(qū)小切口 行高位結扎大隱靜脈主干 但不予切斷 并將患肢抬高以盡量排空下肢血液 隨后向大隱靜脈近端方向置入超滑導絲 換為5F導管鞘后退出導絲 置入激光光纖 穿至大隱靜脈結扎處下方0 5cm后固定光纖 開啟激光治療儀 參數(shù)功率設置為12W 脈沖時間為1s 間隔ls 自結扎點下2cm處開始發(fā)射激光 以2 3mm s速度向下回退激光纖維 并對激光行經(jīng)靜脈處持續(xù)壓迫5min以上 以閉合靜脈壁 再以5號頭皮針行曲張靜脈多點穿刺 注入泡沫硬化劑 每點4ml 見曲張靜脈塌陷硬狀后即可 血栓閉塞性脈管炎 又稱Buerger病 是血管的炎癥節(jié)段性和反復發(fā)作的慢性閉塞性疾病 多侵襲四肢中小動靜脈 以下肢多見 好發(fā)男性青壯年 病因 1 外來因素 主要有吸煙 本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素 寒冷與潮濕環(huán)境 慢性損傷和感染2 內在因素 自身免疫功能紊亂 性激素和前列腺素失調及遺傳因素 臨床表現(xiàn) 1 患肢怕冷 皮膚溫度降低 蒼白或發(fā)紺2 患肢感覺異常及疼痛 間歇性跛行或靜息痛3 長期慢性缺血導致組織營養(yǎng)障礙 出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽 4 患肢遠側動脈搏動減弱或消失 治療 1 一般治療 戒煙 防止受涼受潮和外傷 不用熱療 以免組織需氧量增加而加重癥狀 疼痛嚴重者可用止痛藥及鎮(zhèn)靜劑 患肢進行適當鍛煉 促進側支循環(huán)建立 2 非手術治療 選用抗血小板凝聚與擴張血管藥物 高壓氧艙治療 中醫(yī)中藥治療 3 手術 腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切斷術 動脈硬化性閉塞癥 是全身性疾病 發(fā)生在大中動脈 涉及腹主動脈及其遠側主干動脈時引起下肢慢性缺血 好發(fā)于45歲以上男性 病因 1 內膜損傷及平滑肌細胞增殖 細胞因子釋放導致內膜增厚及脂質積聚2 動脈壁脂代謝紊亂 脂質浸潤并在動脈壁積聚誘因 高血壓冠心病高血脂 糖尿病 臨床分期 一期 無明顯臨床癥狀 僅麻木發(fā)涼 皮溫降低 蒼白 足背動脈搏動減弱二期 間歇性跛行 足背動脈搏動消失 肢體依靠側支代償保持存活 三期 以靜息痛為主要癥狀 疼痛劇烈 夜間更甚 側支循環(huán)已不能代償靜息時的血供 組織瀕臨壞死 四期 癥狀繼續(xù)加重 除靜息痛外出現(xiàn)趾端發(fā)黑 干癟 壞疽或缺血潰瘍 側支循環(huán)提供的血供已不能維持組織存活 治療 非手術治療 目的是降低血脂 穩(wěn)定動脈斑塊 改善高凝狀態(tài) 擴張血管與促進側支循環(huán) 藥物治療 抗血小板凝集及擴張血管藥物 如阿司匹林 潘生丁 高壓氧艙治療 手術治療 內膜剝脫術 旁路轉流術腰交感神經(jīng)節(jié)切除術 胸腔鏡下治療血管疾病 面部潮紅 原因有很多種 其中一種原因是面部紅血絲 面部紅血絲就是指面部的毛細血管擴張所引起的一種皮膚疾病 面部毛細血管擴張后可以使面部呈現(xiàn)一種 紅臉 的外觀 大致分兩大類型 遺傳型和誘發(fā)型誘發(fā)型最為多見 面部紅血絲患者面部看上去比一般正常膚色紅 有的僅僅是兩側顴部發(fā)紅 邊界呈圓形 這種皮膚薄而敏感 過冷 過熱 情緒激動時臉色更紅嚴重者還會形成沉積性色斑 難以治愈 不僅影響外表的美麗 還會給心理造成陰影 給正常生活帶來極大的不便 由此可知 去除紅血絲不僅有必要 而且迫在眉睫 顏面潮紅 藥物治療 1 改善微循環(huán) 阿司匹林 潘生丁2 手術治療 胸交感神經(jīng)節(jié)阻斷術 雷諾綜合征 血管性疾病 是指小動脈陣發(fā)性痙攣 受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷 青紫及疼痛 潮紅后復原的典型癥狀 病因 寒冷刺激 情緒波動 精神緊張 感染疲勞等 多見于女性 而且在月經(jīng)期加重 病人常呈交感神經(jīng)功能亢奮狀態(tài) 因此本病與交感神經(jīng)功能紊亂有關 檢查試驗 1 冷水試驗根據(jù)血管對寒冷刺激反應的原理 將患者的雙手浸入較低溫度的水中 觀察其反應 一般用水溫4 左右 浸泡1分鐘 皮色變化誘發(fā)率為75 此試驗簡便易行 但部分患者會出現(xiàn)手指疼痛等癥狀 伴有高血壓和心臟病的患者需慎用 2 局部降溫試驗室溫20 時 先測手指皮溫 再將雙手浸入4 水中2分鐘 然后觀測手指皮溫變化 計恢復試驗前皮溫時間 超過30分鐘者為陽性 可與冷水試驗結合檢查 4 握拳試驗兩手緊握1 5分鐘 然后上肢屈肘平腰松開雙手 此試驗可誘發(fā)皮色變化 并延遲皮色由蒼白恢復正常的時間 診斷依據(jù) 根據(jù)寒冷或情緒波動后臨床出現(xiàn)陣發(fā)性肢端皮膚蒼白 發(fā)紺及潮紅 伴刺痛和麻木感 并在溫暖后恢復正常的特點即可診斷 1 肢端皮膚在發(fā)作時有間歇性顏色變化 2 好發(fā)于女性 男女比例為1 10 年齡一般在20 40歲 3 一般為雙手受累 呈對稱性 4 寒冷刺激可誘發(fā)癥狀發(fā)作 5 少數(shù)晚期病例可有指動脈閉塞 和 或有手指皮膚硬化 指端淺在性潰瘍或壞疽 6 排除雷諾現(xiàn)象和其他類似疾病 雷諾病 手術治療 病情嚴重 藥物治療無效且皮膚組織營養(yǎng)障礙者應實施手術治療 胸交感神經(jīng)切斷術嚴重的雷諾綜合征病人 手術后手掌缺血疼痛的癥狀幾乎都能改善 有效率接近100 預防 雷諾病經(jīng)避免寒冷刺激 情緒激動 忌煙及藥物和手術治療后 一般預后較好 硬皮病 一種原因不明的自身免疫性疾病 以皮膚水腫蒼白或淡紅 繼之皮膚干燥 光滑 增厚 變硬 變薄萎縮 毛發(fā)脫落 指端及關節(jié)處易出現(xiàn)頑固性潰瘍等為主要臨床特征的結締組織病 本病有局限性和系統(tǒng)性之分 前者局限于皮膚和肌肉損害 后者除此之外 尚累及內臟 硬皮病發(fā)病年齡以20 50歲多見 女性多于男性 診斷標準 主要標準近端硬皮病 即 趾 端至掌指 趾 關節(jié)近端皮膚對稱性增厚 發(fā)緊和硬化 嚴重可累及整個肢體面部 頸及軀干 次要標準1 手指硬皮病 僅限于手指2 指間凹陷性瘢痕或指腹組織消失3 雙側肺間質纖維化 胸片示 蜂窩肺外觀 肺基底部網(wǎng)狀陰影 硬皮病 治療 藥物治療1 改善微循環(huán) 阿司匹林 潘生丁2 糖皮質激素及免疫抑制劑 潑尼松手術治療 胸 腰交感神經(jīng)節(jié)阻斷術 紅斑性肢痛癥 是一種常染色體単基因遺傳性疾病 其癥狀主要表現(xiàn)是肢體遠端陣發(fā)性的劇烈燒灼樣疼痛伴皮穩(wěn)升高 膚色潮紅 遇冷癥狀緩解 遇熱病情加重 隨年齡增長病情越嚴重 發(fā)作時肢端灼熱般疼痛有時伴頭痛 一天內持續(xù)數(shù)個小時 嚴重患者冬天都把雙手腳泡在冰水中減少痛苦 發(fā)病機制 局部微血管循環(huán)障礙 組織缺氧 引起小動脈擴張 皮膚充血 患處表現(xiàn)為紅腫 皮溫