柯城區(qū)婦幼保健院醫(yī)院感染質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).doc

柯城區(qū)婦幼保健院醫(yī)院感染質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考 核 內(nèi) 容分評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分扣分理由一、全院感染管理要求（24分）1、有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，專（兼）職人員需進(jìn)行崗位培訓(xùn)4無(wú)專（兼）人員扣2分，無(wú)證上崗扣2分2、制定結(jié)合本院實(shí)際的醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度。4制度不全扣2分，未結(jié)合本院實(shí)際扣2分3、醫(yī)院感染管理三級(jí)組織每3-6個(gè)月召開(kāi)一次會(huì)議并有記錄。醫(yī)院感染管理有年度計(jì)劃與總結(jié)，定期開(kāi)展院內(nèi)質(zhì)控檢查，并有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。8無(wú)記錄扣2，不全扣1分，無(wú)計(jì)劃或總結(jié)扣2分，無(wú)質(zhì)控檢查扣2分，無(wú)反饋或改進(jìn)措施扣2分4、開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)，并有工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。4無(wú)培訓(xùn)扣扣2分4分，培訓(xùn)人員不全扣2分，無(wú)制度、計(jì)劃、總結(jié)扣1分5、開(kāi)展醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)。4未開(kāi)展扣2分,無(wú)分析資料扣2分 二、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)（6分）1、定期開(kāi)展對(duì)重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)。5現(xiàn)場(chǎng)采樣監(jiān)測(cè)，2項(xiàng)監(jiān)測(cè)未合格扣2分, 以此類推，扣完為止，不倒扣分2、使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一次1未開(kāi)展扣2分，不全扣1分三、病房管理（15分）1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范4抽查2名醫(yī)護(hù)人員考核執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范是否達(dá)到要求，一項(xiàng)不符合扣1分2、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用1超出時(shí)間扣2分3、無(wú)菌持物鉗干保存每4小時(shí)更換次，濕保存每周更換12次，同時(shí)高壓滅菌容器。碘酒、酒精等容器每周更換滅菌2次。1未做到扣1分4、無(wú)菌物品存放有專柜，標(biāo)志清楚，不得與其他物品混放。無(wú)菌物品按滅菌日期依次排放，無(wú)過(guò)期失效物品。2未做到一項(xiàng)扣1分，發(fā)現(xiàn)過(guò)期失效物品扣25、開(kāi)放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于無(wú)菌物品的包裝。滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)1未做到扣1分6、使用中的消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，正確掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間27、止血帶一人一帶一消毒，連續(xù)使用的濕化瓶、霧化器、管道等每天按規(guī)范要求用畢消毒，干燥保存1未做到扣1分8、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑1未做到扣1分9、各種消毒登記本有記錄齊全，紫外線消毒有日常監(jiān)測(cè)登記1未做到扣1分10、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)懸掛。1未做到一項(xiàng)扣1分四、重點(diǎn)科室管理（抽查2個(gè)科室）20（一）口腔科（10分）1、有器械清洗、消毒室1無(wú)專用室扣1分2、器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染清洗 消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌。 2未做到扣2分,部分未做扣1分3、凡接觸病人傷口和血液的器械一人一用一滅菌2未做到扣2分4、器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌，必須每周進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)，有登記1未做到扣1分5、常用口腔科檢查器、充填器、托盤等應(yīng)一 人一用一消毒（或一次性使用）2未做到扣2分6、為每位病人操作前、后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡2未做到扣2分（二）內(nèi)鏡室10分1、科室獨(dú)立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒處理2未分區(qū)扣1分，不清潔、未消毒扣1分2、各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗1未分槽扣1分3、進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的內(nèi)鏡、活檢鉗及物品等必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測(cè)一次2未滅菌扣10分(可倒扣)，效果未監(jiān)測(cè)扣1分4、消化道、呼吸道內(nèi)鏡、陰道鏡等必須一人一用一消毒，每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次1未消毒扣0.5分，未監(jiān)測(cè)扣0.5分5、內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行2清洗方法、消毒方法不正確扣2分6、使用中消毒劑濃度必須每日監(jiān)測(cè)，有記錄 1無(wú)記錄扣1分7、有工作人員防護(hù)措1無(wú)防護(hù)扣2分，不全扣1分（三）人流室（10分）1、布局合理。21處不符扣1分2、有手術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和清潔衛(wèi)生管理等相關(guān)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。2制度不完整扣1分,無(wú)制度扣2分3、隔離手術(shù)宜單獨(dú)房間，條件不允許的情況下，隔離手術(shù)放在最后進(jìn)行，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理。隔離的實(shí)施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”的原則，有相應(yīng)的防護(hù)用品。2違反原則扣1分4、除特殊感染的手術(shù)，器械的清洗、滅菌應(yīng)按“先去污清洗消毒、滅菌”程序進(jìn)行，提倡集中清洗與滅菌。41項(xiàng)不符合扣1分（四）檢驗(yàn)科（10分）1、工作人員靜脈采血時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊 ，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片4未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯(cuò)扣1分，未做到一人一換扣1分2、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放或打印 2未消毒或打印報(bào)告扣2分3、各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無(wú)害化 處理，不得隨意丟棄4垃圾混放中扣2分，未醫(yī)院集中處理扣2分（五）手術(shù)室（10分）1、三區(qū)布局合理，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，無(wú)霉斑1三區(qū)不清扣0.5分，不清潔扣0.5分2、對(duì)無(wú)菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理措施1管理不嚴(yán)扣1分3、麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人的用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌1清潔不夠扣0.5分，消毒不嚴(yán)格扣0.5分4、每月一次對(duì)消毒液、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)1部分未做扣0.5分，未開(kāi)展扣1分5、手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理： （1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；（2）嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋； （3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡；（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌4每項(xiàng)未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分穿戴一項(xiàng)不正確扣0.5分部分未做扣1分未做到扣0.5分6、特殊感染手術(shù)的管理：隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理；術(shù)中需要室外物品時(shí)由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出2未注明或未嚴(yán)格消毒扣1分未做到扣1分五、醫(yī)院廢物管理（5分）1、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器防入耐刺容器1醫(yī)療、生活垃圾混放扣1分，醫(yī)療垃圾未防滲加蓋扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分2、垃圾房衛(wèi)生整潔，垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送2未密封運(yùn)送扣1分3、垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒1無(wú)明顯標(biāo)識(shí)、防盜設(shè)施及未清潔扣1分4、醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理，交接記錄完整1無(wú)統(tǒng)一回收處理或交接記錄扣2分六、消毒供應(yīng) 室（20分）1、布局合理，整潔2布局不合理扣1分，不清潔扣1分2、有專（兼）管人員，消毒員持證上崗5無(wú)專（兼）管人員扣1分，無(wú)上崗證扣4分3、有消毒鍋測(cè)試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測(cè)等），預(yù)真空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)5未開(kāi)展監(jiān)測(cè)扣2分，部分未開(kāi)展扣1分5、無(wú)菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注名物品名稱、鍋次、消毒日期、失效期、簽名，包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)2每1個(gè)項(xiàng)目不全扣1分6、配備必要的防護(hù)用具，各區(qū)清潔工具專用2未做到扣2分7、無(wú)菌物品貯存于柜櫥內(nèi)離地20cm，離頂50cm，離墻5cm2一項(xiàng)未做到扣1分8、無(wú)菌物品存放排列有序，包布/容器清潔、干燥；滅菌包體積不超標(biāo)2一項(xiàng)未做到扣1分七、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理（5分）1、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須具有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證，蓋有紅章1抽檢2個(gè)產(chǎn)品，一項(xiàng)不符合扣0.5分2、進(jìn)口的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊(cè)證及滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識(shí)1抽檢1個(gè)產(chǎn)品，一項(xiàng)不符合扣0.5分3、物品存放符合要求：物品置于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上；物架應(yīng)離地面20cm，離墻壁5cm，離頂50cm1一項(xiàng)未做到扣1分4、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無(wú)菌用品嚴(yán)禁復(fù)用2無(wú)菌物品復(fù)用扣5分八、消毒藥械的 管 理（5分）1、藥字消毒液必須符合國(guó)家藥品管理要求，具有消毒功能的機(jī)器需有衛(wèi)生部消毒許可批件1有1不符合扣0.5分2、消字消毒液必須有衛(wèi)生部消毒許可批件，并嚴(yán)格按照批件上的使用說(shuō)明進(jìn)行使用1有1不符合扣1分3、醫(yī)院自配藥劑，配制環(huán)境清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按照要求登記配制