高效柳州市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構

柳州市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構綜合考核暫行辦法（修訂）為了進一步加強和規(guī)范新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，減輕參合農民醫(yī)療費用負擔，確保參合農民享有更好的醫(yī)療服務，根據廣西壯族自治區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）的通知（桂衛(wèi)農衛(wèi)20078號）及關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療制度建設的通知（桂衛(wèi)農衛(wèi)200921號）等有關規(guī)定，制定本暫行辦法。 第一章 總 則第一條 定點醫(yī)療機構考核目的：促進我市各級新農合定點醫(yī)療機構規(guī)范開展新農合各項工作，使參合農民能夠得到公平、合理的醫(yī)療服務和公正及時的費用補償，保障全市新型農村合作醫(yī)療工作健康發(fā)展。第二條 定點醫(yī)療機構考核原則：堅持公平、公正、公開的原則；堅持實事求是、以績?yōu)闇实脑瓌t；堅持符合政策、農民滿意、注重實效的原則。第二章 定點醫(yī)療機構考核內容第三條 醫(yī)療機構新農合組織管理第一款 醫(yī)療機構院領導高度重視新農合工作，對新農合工作有安排、有部署、有措施、有檢查、有落實，有年度新農合服務工作計劃及總結。第二款 醫(yī)療機構院領導班子有專人負責新農合管理工作，成立有新農合管理機構，配備至少1名專職管理人員，負責全院新農合醫(yī)療質量管理，并建立逐級質控體系。院領導及管理人員切實履行職責，經常深入科室督導檢查工作。同時配備2-3名工作人員，具體負責新農合業(yè)務管理（包括慢性病管理及銀行委托支付業(yè)務管理），檢查監(jiān)督，參合農民住院登記，費用審核、分析，對投訴、舉報調查處理等工作。完善相關配套措施,在門診大廳等醒目位置設置新農合宣傳欄、公示欄，必須于每月10日前在本單位顯著位置公示上月新農合補償有關資料。第三款 醫(yī)療機構應建立和制定新農合就診、檢查、用藥、收費管理、醫(yī)療質量與醫(yī)療費用控制、投訴舉報受理及處理等制度，并能嚴格執(zhí)行。第四款 醫(yī)療機構應建立對科室、醫(yī)務人員的考核制度，考核結果與工作實績、工作獎懲掛鉤。第五款 醫(yī)療機構應對全院職工進行新農合政策宣傳、教育，醫(yī)護人員熟悉新農合政策規(guī)定。第六款 醫(yī)療機構應加強醫(yī)德醫(yī)風建設，遵守醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范，拒收各種回扣、“紅包”，對患者一視同仁，不得推諉新農合病人。第四條 醫(yī)療機構新農合財務管理醫(yī)療機構應有專/兼職財務人員，負責新農合財務管理，新農合會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格票據管理，遵守財經紀律。第五條 醫(yī)療機構新農合收費管理嚴格執(zhí)行物價部門制定的各級各類醫(yī)療收費價格政策，杜絕亂收費、多收費、分解收費等不合理收費現象。第六條 醫(yī)療機構新農合醫(yī)療業(yè)務管理第一款 住院管理：嚴格掌握出入院標準，不得放寬住院指征入院；不得出現掛空床住院行為；杜絕冒名頂替住院現象;應提供住院費用日清單和出院清單；科室入院登記本標示出新農合患者，出院結算時有新農合患者補償臺賬。第二款 嚴格執(zhí)行國家基本用藥目錄、新農合檢查項目及診療目錄和新農合住院病種目錄。第三款 門診處方管理：處方各項填寫規(guī)范，無漏項；遵守門診處方用藥規(guī)定，單張?zhí)幏讲荒艹?種藥品，普通門診處方量不能超過7天用量，慢性病處方按慢病管理規(guī)定執(zhí)行。第四款 住院醫(yī)療服務管理：按病歷書寫基本規(guī)范評定要求，病歷和病程記錄等各項必須填寫及時、清楚、真實、準確；醫(yī)囑各項檢查、治療、用藥及收費記錄完整、無偽造；使用新農合基本用藥目錄和新農合檢查項目及診療目錄外項目須有知情告知書；不進行與患者病情無關的診療活動；用藥指征明確，用藥合理。第七條 醫(yī)療機構新農合醫(yī)療服務管理第一款 醫(yī)護人員自覺向參合農民宣傳新農合的各項政策規(guī)定，起到積極引導作用。第二款 醫(yī)療機構新農合結算流程簡捷、便民。結報墊付（直補）規(guī)范、準確、及時。第三款 醫(yī)療機構應受群眾監(jiān)督，主動配合新農合經辦機構的核查、監(jiān)督，提供各種相關材料。第三章 定點醫(yī)療機構考核指標第八條 均次住院費用考核指標：指全年新農合普通住院的病人均次費用。即以上一年度全市各級新農合定點醫(yī)療機構均次住院費用和柳州市農民純收入增長率為依據，確定不同級別定點醫(yī)療機構的均次住院費用控制基數和標準（具體指標在每年的2月下達）。約定項目不列入均次費用控制指標范圍。第九條 每月使用國家基本藥物目錄和增補的納入到藥物目錄內的藥品費用占藥品總費用的比例達30%以上（含30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院為100%）。第十條 大型檢查項目（CT、SPECT、MRI）陽性符合率：3級醫(yī)院CT60%，SPECT70%,MRI70%；2級醫(yī)院每項降低3個百分點。第十一條 均次住院天數控制：全年參合人員均次住院天數，三級醫(yī)院18天（中醫(yī)23天），二級醫(yī)院16天，一級醫(yī)院12天。?？漆t(yī)院可根據病情需要適當延長，但最長不超過6個月。第十二條 接診病人住院率控制（限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心）：全年中心衛(wèi)生院新農合住院患者人數不超過本院總接診人數的6%，普通衛(wèi)生院不超過本院總接診人數的5%。第十三條 服務態(tài)度好，隨機抽查新農合參合人員滿意率要達到90以上。第十四條 按國家臨床路徑衛(wèi)生部規(guī)范開展醫(yī)療活動。第四章 定點醫(yī)療機構考核標準 第十五條 定點醫(yī)療機構考核包括日常分項監(jiān)管考核和年終服務質量考核。其中日常分項監(jiān)管考核得分占全年總評分40，年終服務質量考核得分占全年總評分60。第一款 日常分項監(jiān)管考核滿分100分，指合管辦每月對定點醫(yī)療機構上報的審核材料進行審核，發(fā)現違規(guī)問題即可進行分項處理，拒付違規(guī)發(fā)生金額并按規(guī)定扣分。具體指標及評分標準見柳州市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構考核細則（日常分項監(jiān)管）（附件1）。第二款 年終服務質量考核滿分100分，每年進行1次，具體指標及評分標準見柳州市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構考核細則（年終）（附件2）。第五章 考核的組織實施與信息公開第十六條 考核的組織實施與信息公開第一款 市區(qū)內新農合定點醫(yī)療機構的考核由市合管辦負責組織實施；各縣內新農合定點醫(yī)療機構的考核由當地縣合管辦負責組織實施，并將考核的組織實施情況報市合管辦備案，市合管辦根據縣合管辦上報情況予以抽查復核。第二款 各縣合管辦建立監(jiān)測與定期發(fā)布當地定點醫(yī)療機構參合農民醫(yī)療服務信息、參合農民平均醫(yī)療費用通報和警示制度，每季度通報各定點醫(yī)療機構新農合服務管理信息。對群眾舉報或反映強烈的新農合管理不善、醫(yī)藥費用過高、醫(yī)藥費用增長過快的定點醫(yī)療機構開展不定期督查。 第六章 考核方式和程序第十七條 對定點醫(yī)療機構的考核采取現場調查、入戶調查、查閱資料等方式進行，包括：聽取定點醫(yī)療機構負責人實施新農合工作的情況介紹；詢問住院參合人員對醫(yī)院醫(yī)療服務的意見和評價；查閱相關資料，重點查閱有關文件、病歷、補償記錄和補償賬目等資料；進行綜合評估。第十八條 合管辦對定點醫(yī)療機構考核前，根據實際情況可采取書面通知、電話通知或不通知醫(yī)療機構，但考核時必須有定點醫(yī)療機構負責新農合工作的人員陪同?？己诉^程中發(fā)現的問題應向定點醫(yī)療機構下達督查整改通知，并由陪同人員簽收。 第七章 獎懲辦法第十九條 建立考核預備金制度。合管辦以醫(yī)療機構申請結算的當年12月份的墊支資金為基數，在扣除因均次住院費用指標超標及使用國家基本藥物目錄不達標所發(fā)生的違規(guī)金額后的剩余資金作為考核預備金。在一個參合年度結束后，經年終考核合格或日?？己宋窗l(fā)現有違規(guī)情況，考核預備金全部返還定點醫(yī)療機構；如年終考核不合格或日?？己擞羞`規(guī)情況，扣除當年考核罰金，余下的部分返還定點醫(yī)療機構。如12月份補償金不足以扣除罰金，則從次年的補償墊付金扣除，扣足為止。第二十條 合管辦不定期對定點醫(yī)療機構進行日?？己耍瑱z查過程中發(fā)現有違反考核內容的，視為違反柳州市新型農村合作醫(yī)療服務協(xié)議約定，除拒付違規(guī)發(fā)生金額外，視情節(jié)輕重處違規(guī)金額數值一至兩倍的罰金，罰金全部上繳國庫。第二十一條 合管辦對定點醫(yī)療機構的考核采用百分制評分方法，以日常考核與年終服務質量考核相結合的方式進行。綜合考核得分在85分以上（含85分），綜合考核為合格，得分在90分以上（不含90分）評為年度新農合服務滿意定點醫(yī)療機構，予以表彰；在7584分的，每降低1分，處當年各級合管辦與醫(yī)院結算新農合補償資金總額數值1%的罰金，累加計算；得分在6074分的單位，除要按比例繳納處罰金外，合管辦予以通報批評并通過新聞媒體向社會公示；得分低于60分的單位，取消其定點醫(yī)療機構資格，一年內不得重新確認為定點醫(yī)療機構，罰金從進行考核預備金中扣除，扣完為止。第二十二條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列情況之一者，每例從全年綜合考核總評分中扣減10分，由該單位追回新農合補償款。視情節(jié)輕重，由市衛(wèi)生行政部門通報批評，責令限期整改，拒不整改或整改無效的，對醫(yī)療機構取消其定點醫(yī)療機構資格；建議有關部門（單位）給予定點醫(yī)療機構主要負責人或直接責任人黨紀政紀處分；情節(jié)嚴重構成犯罪的，移交司法部門依法處理：1對合作醫(yī)療工作領導、配合不力，管理措施不到位，影響合作醫(yī)療工作正常進行的；2不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，隨意放寬入院指征；3將非參合人員的治療費用記入新農合賬內；4違反新農合醫(yī)療用藥規(guī)定，開大處方、人情方，不按規(guī)定限量用藥，損害參合人權益；5將當事人的診療費用記入他人新農合賬內；6將應由個人自付的醫(yī)療費用記入新農合支付賬內；7違反物價部門規(guī)定，擅自提高收費標準、分解收費、重復收費的； 8將自費藥品及生活用具串換成可以補償的藥品套取合作醫(yī)療資金；9提供虛假病歷、證明、處方和收據套取合作醫(yī)療資金；10利用其他各種手段非法獲得新農合基金。第二十三條 有下列情況之一的，合管辦按照日常監(jiān)管分項處理原則不予或暫緩審核、結算，定點醫(yī)療機構墊付的新農合補償款由定點醫(yī)療機構自行承擔： 1處方書寫不規(guī)范；一次開具超過規(guī)定天數用藥量的處方；2參合患者補償資料不全的； 3使用合作醫(yī)療基本用藥目錄外自付藥品無患者或家屬簽字的，患者自費藥品比例超過有關文件規(guī)定的； 4外傷原因未注明的； 5定點醫(yī)療機構審核參合患者醫(yī)藥費用時未按規(guī)定剔除不可補償費用，造成實際補償費用大于應補償費用；6對病歷中不作記錄以及不合理的檢查、治療、用藥費用；7在治療期間有與患者病情無關的藥品、檢查、治療等費