心絞痛專題講座.doc

心 絞 痛1綜述心絞痛（anginapectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見(jiàn)于男性，多數(shù)病人在40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)的誘因。2病因心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要源于冠心病。有時(shí)，其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。如果血管中脂肪不斷沉積，就會(huì)形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致其縮窄，進(jìn)一步減少其對(duì)心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過(guò)程稱為冠狀動(dòng)脈硬化。一些斑塊比較堅(jiān)硬而穩(wěn)定，就會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會(huì)以以下兩種方式引起心絞痛：冠狀動(dòng)脈的固定位置管腔縮窄，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)過(guò)的血流大大減少；形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動(dòng)脈。3癥狀多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶，同時(shí)可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛：（1）典型心絞痛癥狀突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者立即停止活動(dòng)，重者還出汗。疼痛歷時(shí)15分鐘，很少超過(guò)15分鐘；休息或含服硝酸甘油，疼痛在12分鐘內(nèi)（很少超過(guò)5分鐘）消失。常在勞累、情緒激動(dòng)（發(fā)怒、焦急、過(guò)度興奮）、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生，貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克亦可誘發(fā)。（2）不典型的心絞痛癥狀疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感。4檢查1、心電圖檢查；2、心臟X線檢查；3、放射性核素檢查；4、冠狀動(dòng)脈造影；5、血管內(nèi)超聲顯像檢查；6、血管鏡檢查。5診斷據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的患者可考慮作負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影?？紤]施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對(duì)診斷可能更有幫助。冠狀動(dòng)脈血管鏡檢查也可考慮。6治療（1）發(fā)作時(shí)的治療a休息發(fā)作時(shí)立刻休息，患者一般在停止活動(dòng)后癥狀即可緩解。b藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加血流量外，還通過(guò)擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。c亞硝酸異戊酯為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，用時(shí)以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯。應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。（2）緩解期的治療宜盡量避免各種誘因。調(diào)節(jié)飲食，特別是進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作頻繁、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏的患者，應(yīng)休息一段時(shí)間。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。緩解期藥物治療的三項(xiàng)基本原則是：選擇性地?cái)U(kuò)張病變的冠脈血管；降低血壓；改善動(dòng)脈粥樣硬化。（3）其他治療低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作?？鼓齽┤绺嗡?、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時(shí)宜用快速作用的洋地黃類制劑。（4）外科手術(shù)治療主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端；或游離內(nèi)乳動(dòng)脈與病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，引主動(dòng)脈的血流以改善病變冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。6預(yù)防（1） 控制鹽的攝入少吃鹽，鹽的主要成分是氯化鈉，長(zhǎng)期大量食用氯化鈉，會(huì)使血壓升高、血管內(nèi)皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量應(yīng)控制在6克以下。（2） 控制脂肪的攝入少吃脂肪、減少熱量的攝取。高脂飲食會(huì)增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血癥是心絞痛的誘因。應(yīng)盡量減少食用油的量，油類也是形成脂肪的重要物質(zhì)。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動(dòng)物油，每日的總用油量應(yīng)限制在58茶匙。（3） 避免食用動(dòng)物內(nèi)臟動(dòng)物內(nèi)臟含有豐富的脂肪醇，例如肝、心、腎等。（4） 戒煙戒酒眾所周知，煙酒對(duì)人體有害，它不僅誘發(fā)心絞痛，也誘發(fā)急性心肌梗死