2014.4 早產(chǎn)兒、極低出生體重兒護理查房記錄.doc

2014年護理部業(yè)務(wù)查房記錄科 室新生兒科日 期2014年4月22日記錄人：歐梅湘查房形式教學(xué)查房患者姓名劉X之子床 號：7床查房病例早產(chǎn)兒護理查房查房護士一級護士胡慧 二級護士嚴珊媛 三級護士姚麗娟參加人員兒科片區(qū)一、二級護士各一名考核人員劉文峰副主任護師、朱慧娟副主任護師、戴可蓉主管護師、一、 業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：1、 新生兒科護士長姚麗娟致詞：大家好，歡迎護理部主任，各科護士長和各位老師參加新生兒科的護理三級查房。今天我們進行的是早產(chǎn)兒護理查房，查房的流程是這樣的：由于新生兒是監(jiān)護病房，為了嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，請大家到新生兒學(xué)習(xí)室進行模擬患兒的床旁查房，由胡慧一級護士匯報病例，護士長和護理部主任對這次查房進行點評。希望通過本次查房，掌握早產(chǎn)兒的護理常規(guī)，提出護理問題，制定護理措施，做好病情觀察與護理，及時進行效果評價。讓早產(chǎn)兒護理質(zhì)量進一步提高。由主管護師姚麗娟、護師嚴珊媛、護士胡慧組成的小組查房，下面由責任護士胡慧匯報簡要病史。2、查房步驟：（1）聽： 簡要病史：7床，劉艷之子，男，生后45分鐘新生兒。胎齡29+3周伴體重1150g出生45分鐘?；純阂蚰赣H“中央型前置胎盤大出血”在我院剖宮娩出，出生時羊水清亮，無自主呼吸，四肢松軟，全身青紫，立即予以置預(yù)熱輻射臺，新生兒復(fù)蘇，在氣管插管正壓通氣下于2014年3月10號1：42由手術(shù)室轉(zhuǎn)入我科。 入院體查： 體溫 不升，心率 160次/分，呼吸 不規(guī)則， 體重 1.15KG，血壓 52/25（34）mmHg SPO2 50%。早產(chǎn)兒貌，胎齡評估 29周，精神反應(yīng)差，三凹征明顯，唇周和四肢發(fā)紺明顯，四肢肌張力低。實驗室檢查（陽性體征）： 入院時： 1、血氣分析：PH 7.108，Pco2 27.8mmHg，氧分壓 114.5mmHg 。 2、X線檢查：雙肺紋理走形規(guī)則，雙肺野透明度減低。 3、頭顱B超:腦實質(zhì)回聲增強，左側(cè)大腦前動脈血流頻譜異常。 4、心臟彩超：卵圓孔未閉，動脈導(dǎo)管未閉。 現(xiàn)存： 1、貧血。(輸血2次) 2、X線檢查：雙肺野透亮度較前增高，左心后肺野模糊，可見空氣支氣管相。 3、心臟彩超：卵圓孔未閉，動脈導(dǎo)管未閉，較前有縮小。入院診斷： 1、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、生活能力低下 2、新生兒重度窒息復(fù)蘇后 3、新生兒呼吸窘迫綜合征 4、早產(chǎn)兒腦損傷？ 治療情況： 1、“頭孢匹胺”抗感染 2、“維生素K1”預(yù)防出血 3、“氨溴索”改善呼吸 4、補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療 5、肺泡表面活性物質(zhì)改善肺透明膜病6、病情穩(wěn)定后護腦治療病情變化的觀察重點： 1. 嚴密觀察生命體征，神志，面色，皮膚彈性，顏色，肌張力，腹部及腸鳴音，進奶，大小便等全身情況。 2、密切觀察有無呼吸暫?，F(xiàn)象。 3、皮膚完整性 4、保持輸液管道通暢，注意輸液的速度、量，尤其是特殊藥物，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。護理問題： 1、清理呼吸道無效，低效型呼吸形態(tài)，有窒息的危險：與呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān) 2、有體溫改變的危險：與極低出生體重兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān) 3、有感染的風險：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān) 4、營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量，攝入不足及吸收功能差有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：呼吸暫停，壞死性小腸炎，顱內(nèi)出血，肺透明膜病，核黃疸，呼吸機相關(guān)性肺炎 6、疼痛：與各種診療和護理操作有關(guān) 護理目標： 不發(fā)生潛在并發(fā)癥 呼吸平穩(wěn)，維持正常血氧分壓 維持正常體溫 補充機體營養(yǎng)所需量 住院期間不發(fā)生院感護理措施： 1 嚴密觀察病情 監(jiān)測生命體征，密切觀察口唇、面色、神志，四肢肌張力，大小便的情況，并及時記錄。 2、維持有效呼吸 仰臥時墊肩墊，避免頸部彎曲，呼吸道梗阻 遵醫(yī)囑呼吸機輔助通氣，加強呼吸道清潔護理 如遇呼吸暫停給予拍打足底，托背，刺激皮膚 肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用及配合 3、維持患兒正常體溫 予置暖箱保溫 保持室內(nèi)環(huán)境在26C左右，濕度60%-70%，暖箱溫度根據(jù)體溫體重調(diào)節(jié)在32-34度，濕度保持在65%-75%左右 各項治療，護理操作集中進行 暴露操作應(yīng)在輻射床保暖下進行 4、保證營養(yǎng)供給 合理喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng) 吸吮力差和吞咽困難、不協(xié)調(diào)者予鼻飼和腸外營養(yǎng) 5、保護性隔離 入早產(chǎn)兒室穿隔離衣，戴口罩，接觸患兒前用1:20的絡(luò)合碘或快速干手消毒劑 病房使用空氣凈化機24小時動態(tài)消毒，每班開窗通風15-30分鐘 暖箱每日用1:20的絡(luò)合碘擦抹溫箱，每日更換溫箱內(nèi)濕化水 嚴格執(zhí)行各項無菌操作 6、預(yù)防顱內(nèi)出血 頭部制動，各項護理操作集中進行 遵醫(yī)囑使用止血藥物 注意觀察患兒神志、瞳孔、肌張力及囟門張力等改變 定期復(fù)查頭顱B超 7、預(yù)防核黃疸 定時經(jīng)皮測膽紅素 觀察患兒一般反應(yīng)，面色、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射 8、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎 積極治療原發(fā)病，縮短機械通氣時間 防止氣管導(dǎo)管脫落 保持呼吸道通暢 切斷外源性傳播途徑，定期消毒，使用一次性材料 選擇合適的體位 9、基礎(chǔ)護理 予新生兒早期干預(yù) 保持皮膚清潔干燥 加強口腔，臍部護理護理效果評價： 1、患兒置暖箱中體溫正常，在整個住院過程中體溫一直維持在正常范圍內(nèi) 2、在鼻塞CPAP下血氧飽和度維持在90%以上，偶有血氧飽和度下降，可自行恢復(fù)至90%以上，無呼吸暫停，出院時能完全脫氧呼吸 3、保護性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染 4、經(jīng)過有計劃的予以腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，患兒體重增長滿意，出院時進奶好，體重達到2.5千克5、通過嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)膽紅素增高時及時采取有效的措施，患兒未發(fā)現(xiàn)核黃疸、顱內(nèi)出血等潛 3、保護性隔離措施到位，未發(fā)生醫(yī)院感染 4、經(jīng)過有計劃的予以腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，患兒體重增長滿意，出院時進奶好，體重達到2.5千克 5、通過嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)膽紅素增高時及時采取有效的措施，患兒未發(fā)現(xiàn)核黃疸、顱內(nèi)出血等潛在并發(fā)癥 下面請二級護士嚴珊媛老師給我指導(dǎo)一下，補充下還有哪些不全面的護理問題與護理措施 二級護士嚴珊媛發(fā)言： 首先與寶寶交流，進行全身體格檢查，剛才一級護士匯報的病歷非常全面，護理問題與護理措施也很到位，我就根據(jù)寶寶情況還補充幾點護理問題與相對應(yīng)的護理措施。 護理問題：早產(chǎn)兒寶寶存在潛在并發(fā)癥還包括核黃疸、顱內(nèi)出血、小兒壞死性結(jié)腸炎 護理措施： 1、核黃疸方面要嚴格觀察皮膚顏色，監(jiān)測黃疸指數(shù)，膽紅素的值，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，四肢肌張力等； 2、預(yù)防顱內(nèi)出血，減少聲光刺激，所以操作治療集中進行，動作輕柔，頭部制動，遵醫(yī)囑用止血藥 3、小兒壞死性結(jié)腸炎,合理喂養(yǎng)，嚴密監(jiān)測大便顏色，有無腹脹、嘔吐等3、姚麗娟護士長指導(dǎo)：（1）對兩位護士進行點評指導(dǎo)，我科兩名護士經(jīng)過了精心的準備，在網(wǎng)上翻閱了很多新資料，新進展，教學(xué)查房形式很成功。 (2)補充兩點病情觀察重點：一是出血癥狀的觀察，一定要嚴密觀察有無出血癥狀，例如全身皮膚有無出血點，大小便顏色、胃內(nèi)情況等；二是皮膚的觀察，特別是輸液部位的皮膚觀察，因為早產(chǎn)寶寶皮膚嫩，血管壁薄，如果輸液外滲會引起一系列并發(fā)癥如皮膚壞死，破損等，所以我們一定要保護好血管，減少穿刺。（3）下面有請幾位評委老師進行點評二、對相關(guān)知識點進行提問1、相關(guān)知識提問：姚麗娟護士長提問1、早產(chǎn)兒進行氧療的注意事項？ 李維回答：1、嚴格掌握氧療指針，嚴密監(jiān)測生命體征，根據(jù)病情選擇適應(yīng)的給氧方式，告知患兒家屬用氧的必要性和危害性。2、顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)？張玉芳回答：易激惹或嗜睡，腦性尖叫，前囟隆起，嘔吐，雙眼斜視，呼吸增快，減慢，節(jié)律不規(guī)則，出血貧血和黃疸3、什么是新生兒干預(yù)？曾潔回答：控制病室環(huán)境刺激，人性化的護理，保持屈曲體位，新生兒撫觸，聽音樂，非營養(yǎng)性吸吮4、什么是核黃疸？ 易玲回答：“核黃疸”又名膽紅素腦病，指新生兒高膽紅素血癥時，未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦基底核，視丘下核等神經(jīng)核被黃染，導(dǎo)致腦性癱瘓。5、早產(chǎn)兒潛在并發(fā)癥有哪些？譚星回答：核黃疸、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸暫停6、什么是呼吸暫停？彭藝嫻回答：呼吸停止20S或更長時間稱作呼吸暫停，多伴有青紫或呼吸減慢7、早產(chǎn)兒置溫箱中，如何根據(jù)體重調(diào)節(jié)溫箱溫度？出生 暖箱溫度相對體重35343332濕度1.0出生10天內(nèi)10天后3周后5周后1.5出生10天內(nèi)10天后4周后55%-2.0出生2天內(nèi)2天后3周后65%2.5出生2天內(nèi)2天后8、新生兒管飼的注意事項？梁月文回答：管飼按時按量，每次管飼前證實胃管在胃內(nèi)，妥善固定，防脫出，每周更換鼻飼管三、護士長姚麗娟對本次查房進行分析和總結(jié)：本次查房嚴珊媛、胡慧她們做了充分的準備，雖然是普通的教學(xué)查房，但是她們認真學(xué)習(xí)了早產(chǎn)兒護理的所有相關(guān)資料，還在網(wǎng)上查閱最新進展，并且很流暢，條理清晰，護理問題與護理措施列舉比較充分、全面。通過本次查房，主要是讓大家熟悉早產(chǎn)兒的?？浦R與專科操作，希望大家能做到學(xué)以致用，在臨床工作中更好的運用，進一步提高我們的護理質(zhì)量。請考評組護士長點評，我們會虛心聽取，不斷改進我們的工作。四、考核組人員講評：1、戴可蓉護士長：我點評一級護士對護理措施不行系、不具體，沒有心理護理；二級護士未檢查呼吸機管道是否完好通暢，呼吸道管理措施不全面2、朱慧娟護士長：新生兒科做了充分的準備，做了PPT，擴大學(xué)習(xí)的面，下面我就查房存在的問題提出我的建議：（1）本次查房的亮點：責任護士很有親和力；二、三級護士臨床經(jīng)驗豐富。三級護士對一二級護士有具體的評價與總結(jié)。（2）存在的不足：一級護士應(yīng)提出需解決的問題，要注意條理性出院指導(dǎo)不需要三級護士針對一二級的存在的問題進行補充，可以更全面些，可以提出更多的新進展與早期干預(yù)