第十章第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理

第十章顱腦疾病病人的護(hù)理 第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理 重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn) 顱內(nèi)壓增高病人的健康史 身體狀況和護(hù)理措施難點(diǎn) 1 顱內(nèi)壓增高病人的身體狀況和處理原則2 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理措施 工作情景與任務(wù) 導(dǎo)入情景 高中生小張 男 17歲 玩輪滑時(shí)仰面摔倒 頭部受傷 據(jù)目擊者講 當(dāng)時(shí)昏迷20分鐘 逐漸清醒后 傷者自行趁車15分鐘到家 2小時(shí)后家人發(fā)現(xiàn)他煩燥不安 語(yǔ)無(wú)倫次 立即送往醫(yī)院 查體 T37 1 P58次 分 R14次 分 BP140 75mmHg 呈昏迷狀態(tài) 右瞳孔直徑5mm 左瞳孔直徑2 5mm 左側(cè)肢體無(wú)自主運(yùn)動(dòng) 巴賓斯基征 醫(yī)囑 20 甘露醇250ml靜脈快速滴入 立即工作任務(wù) 1 學(xué)會(huì)對(duì)小張進(jìn)行顱腦損傷的病情觀察2 正確對(duì)小張進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷3 正確對(duì)小張實(shí)施降低顱內(nèi)壓的護(hù)理 概述 一 概念1 顱內(nèi)壓成人正常值為70 200mmH2O 0 7 2 0kPa 兒童為50 100mmH2O 0 5 1 0kPa 2 顱內(nèi)壓增高當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于正常范圍時(shí) 稱為顱內(nèi)壓增高 二 病理生理1 病因引起顱內(nèi)壓增高的原因可歸納為三類 1 顱腔內(nèi)容物體積或量增加 如腦水腫 最常見 腦積水 腦血流量增加等 2 顱腔占位性病變 如顱內(nèi)血腫 腦腫瘤 腦膿腫等 3 顱腔容積縮小 如狹顱癥 顱底陷入癥等 概述 2 病理生理 概述 顱內(nèi)壓 腦血流量 腦組織缺血缺氧 腦水腫 腦疝 當(dāng)顱內(nèi)壓增高到達(dá)一定程度時(shí) 可推移腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位 使部分腦組織被擠入生理性空間或裂隙 形成腦疝 概述 護(hù)理評(píng)估 一 健康史病人是否有顱腦外傷 顱內(nèi)感染 腦腫瘤 高血壓 腦動(dòng)脈硬化 顱腦畸形等病史 初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因有無(wú)呼吸道梗阻 咳嗽 便秘 癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況 以及發(fā)病以來(lái)所做的檢查和用藥等情況 二 身體狀況1 顱內(nèi)壓增高 三主征 包括頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 是其主要臨床表現(xiàn) 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估 2 意識(shí)障礙 顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡 反應(yīng)遲鈍等 進(jìn)而出現(xiàn)昏睡 昏迷 3 生命體征紊亂 血壓增高 尤其是收縮壓升高 脈搏徐緩 體溫升高 呼吸深慢并不規(guī)則甚至呼吸停止 即庫(kù)欣反應(yīng) 兩慢一高 4 腦疝 1 小腦幕切跡疝 進(jìn)行性意識(shí)障礙 患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸散大 2 枕骨大孔疝 意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚 病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡 見右圖 護(hù)理評(píng)估 大腦鐮下疝 上 小腦幕切跡疝 中 骨大孔疝 下 護(hù)理評(píng)估 三 心理 社會(huì)狀況顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛 嘔吐等引起煩躁不安 焦慮 緊張等心理反應(yīng) 還應(yīng)了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng) 對(duì)病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況 護(hù)理評(píng)估 四 輔助檢查1 腰椎穿刺 直接測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查 但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌 以避免引發(fā)腦疝 2 影像學(xué)檢查 頭部 線 CT MRI DSA等檢查有助于明確病因和病變部位 五 處理原則1 非手術(shù)治療包括限制液體入量 應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素 亞低溫冬眠療法等以減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓2 手術(shù)治療對(duì)于顱內(nèi)占位性病變 爭(zhēng)取手術(shù)切除 有腦積水者 行腦脊液分流術(shù) 腦室穿刺外引流術(shù)等均可緩解顱內(nèi)高壓 腦疝形成時(shí)應(yīng)緊急手術(shù)治療 護(hù)理評(píng)估 常見護(hù)理診斷 問(wèn)題 1 有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2 有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)3 急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4 潛在并發(fā)癥腦疝 護(hù)理措施 一 一般護(hù)理1 體位床頭抬高15 30 有利于腦靜脈回流 減輕腦水腫2 吸氧持續(xù)或間斷吸氧 改善腦缺氧 收縮腦血管 降低腦血流量3 控制液體攝入量不能進(jìn)食者 一般每日遵醫(yī)囑輸液不超過(guò)2000ml4 其他加強(qiáng)皮膚護(hù)理 防止壓瘡 保持大小便通暢 病人有尿潴留和便秘時(shí) 應(yīng)導(dǎo)尿或協(xié)助排便 護(hù)理措施 二 病情觀察觀察病人意識(shí)狀態(tài) 生命體征 瞳孔和肢體活動(dòng)的變化 意識(shí)狀態(tài)是最重要的觀察指標(biāo) 目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法 Glasgowcomascale GCS 評(píng)定睜眼 語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 以三者積分來(lái)表示意識(shí)障礙輕重 最高15分 表示意識(shí)清醒 8分以下為昏迷 最低3分 護(hù)理措施 表10 1格拉斯哥昏迷計(jì)分表 最高15分 表示意識(shí)清醒 8分以下為昏迷 最低3分 腦死亡 2 瞳孔 傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大 對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙 提示腦受壓或腦疝 傷側(cè)瞳孔先縮小后散大 伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙 提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫 雙側(cè)瞳孔散大 對(duì)光反射消失 眼球固定伴深昏迷 提示腦干損傷或臨終表現(xiàn) 護(hù)理措施 3 生命體征為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性 應(yīng)先測(cè)呼吸 脈搏 最后測(cè)血壓 護(hù)理措施 4 肢體功能5 腦疝征兆小腦幕切跡疝先有意識(shí) 瞳孔改變 后有呼吸循環(huán)功能障礙 枕骨大孔疝的特點(diǎn)是先有呼吸 循環(huán)功能障礙 瞳孔變化和意識(shí)障礙出現(xiàn)的較晚 護(hù)理措施 三 治療配合1 防治顱內(nèi)壓增高的護(hù)理 1 脫水療法護(hù)理常用的高滲性脫水劑是20 甘露醇 2 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素護(hù)理 3 亞低溫冬眠療法護(hù)理 250ml30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注 甘露醇遇冷易結(jié)晶 使用前仔細(xì)檢查 如有結(jié)晶 可置于熱水中溶解 先藥物降溫后物理降溫 停止時(shí) 先停物理降溫再停止藥物 2 對(duì)癥護(hù)理 抽搐病人 遵醫(yī)囑抗癲癇藥物治療 頭痛病人 遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑 禁用嗎啡和哌替啶 躁動(dòng)病人 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 切忌強(qiáng)制約束 3 腦疝的急救與護(hù)理 1 保持呼吸道通暢并吸氧 2 快速靜脈輸入甘露醇 呋塞米 速尿 等脫水劑和利尿劑 3 緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)理措施 護(hù)理措施 三 治療配合4 腦室引流的護(hù)理 1 注意引流管的連接和位置 引流管開口要高于側(cè)腦室平面10 15cm 以維持正常的顱內(nèi)壓 2 注意引流速度和量 每日引流量以不超過(guò)500ml為宜 3 保持引流通暢 引流管不可受壓 扭曲 成角及折疊 4 觀察并記錄腦脊液的顏色 量及性狀 5 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則 注意保持引流裝置的無(wú)菌狀態(tài) 6 拔管 開顱手術(shù)后腦室引流管一般留置3 4日 護(hù)理措施 4 心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常 幫助其消除焦慮和恐懼 改善心理狀態(tài) 幫助病人和家屬消除因疾病帶來(lái)的對(duì)生活的疑慮和不安 接受疾病帶來(lái)的改變 護(hù)理措施 5 健康指導(dǎo)介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方法 指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識(shí)和技能防止劇烈咳嗽 便秘 負(fù)重等使顱壓驟然增高的因素 以免發(fā)生腦疝顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙 病人應(yīng)遵循康復(fù)計(jì)劃 循序漸進(jìn)地進(jìn)行多方面的訓(xùn)練 以最大程度恢復(fù)其生活能力 顱高壓歌訣 顱高壓 三主征頭痛嘔吐視盤腫脫水首選甘露醇激素冬眠顱壓減 總結(jié) 顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病共有的綜合征 病理生理改變是腦血流量減少或形成腦疝 主要癥狀是顱內(nèi)壓增高 三主征 包括頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 還可出現(xiàn)意識(shí)障礙和生命體征紊亂即庫(kù)欣反應(yīng) 嚴(yán)重者形成腦疝危及病人的生命 非手術(shù)治療主要包括脫水劑和糖皮質(zhì)激素 亞低溫冬眠療法等 對(duì)于顱內(nèi)占位性病變 爭(zhēng)取手術(shù)切除 腦疝形成時(shí)應(yīng)緊急手術(shù)治療 護(hù)理主要是做好脫水 亞低溫冬眠療法 腦室引流及手術(shù)前后的護(hù)理 習(xí)題 1 顱內(nèi)壓增高的 三主征 是 A 頭痛 咳嗽 視乳頭水腫B 惡心 嘔吐 視乳頭水腫C 頭痛 嘔吐 失明D 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫E 血壓升高 嘔吐 視乳頭水腫 D 2 庫(kù)欣 Cushing 反應(yīng)的表現(xiàn)為 A 血壓升高 脈搏慢 呼吸慢B 顱內(nèi)壓升高 脈搏慢 心率慢C 體溫升高 脈搏慢 呼吸慢D 血壓升高 反應(yīng)慢 呼吸慢E 體溫升高 反應(yīng)慢 呼吸慢 習(xí)題 A 3 枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝臨床經(jīng)過(guò)的主要區(qū)別是 A 意識(shí)障礙B 瞳孔散大C 呼吸驟停D 錐體束征陽(yáng)性E 惡心 嘔吐 習(xí)題 C 4 顱內(nèi)壓增高時(shí)形成腦病的主要原因是 A 腦水腫 腦體積增大B 顱腔內(nèi)壓力梯度明顯改變C 腦脊液循環(huán)通路受阻D 彌漫性顱內(nèi)壓增高E 腦干水腫 習(xí)題 A 5 腦室外引流的患者引流管無(wú)腦