（醫(yī)學(xué)課件）主動(dòng)脈球囊反博

主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)IABP 1 ECG 動(dòng)脈壓粗線部分突出充放氣時(shí)間 球囊壓 2 IABP的主要組成部分主要由球囊導(dǎo)管 控制驅(qū)動(dòng) 監(jiān)測(cè)警報(bào)系統(tǒng)組成 1 球囊導(dǎo)管 球囊的舒縮使AO內(nèi)的壓力與流經(jīng)AO的血流發(fā)生改變 且可測(cè)定AOP 球囊容量成人為20 50ml 小兒為4 15ml 應(yīng)根據(jù)病人年齡 體重 身高來選擇球囊容量 根據(jù)身高的選擇方法為 身高180cm球囊選擇30ml40ml50ml 3 2 控制驅(qū)動(dòng)系統(tǒng) 應(yīng)用驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)包括觸發(fā)裝置 心電圖觸發(fā) 動(dòng)脈壓力波觸發(fā)等 壓力氣源 控制器 監(jiān)測(cè)儀及示波器等部分 根據(jù)氣體的密度和黏度選擇驅(qū)動(dòng)氣體 目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體 二氧化碳價(jià)廉 無氣栓的優(yōu)點(diǎn)為常用氣體 氦氣優(yōu)點(diǎn)為氣體運(yùn)輸時(shí)具有最小的層流和很快的擴(kuò)張性 便于球囊舒縮 這對(duì)快速型心律失常尤為重要 是一種理想氣體 3 監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)上均電腦化管理 操作簡(jiǎn)便 直接 增加了安全性 使反搏機(jī)能有效安全運(yùn)轉(zhuǎn) 警報(bào)裝置嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?bào)警設(shè)計(jì) 尤其是氣囊在患者血管內(nèi)的壓力值 氣量 及運(yùn)動(dòng)情況 電腦會(huì)同時(shí)同步作出檢測(cè) 提供自動(dòng)報(bào)警說明及檢修流程 顯示于屏幕上 4 導(dǎo)管部分 穿刺部分 IABP導(dǎo)管置入流程 5 局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入IABP導(dǎo)管 6 中央腔與壓力導(dǎo)管連接 套上保護(hù)套 連接氦氣管 固定導(dǎo)管 縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定氦氣管之Y型端 沖洗中央腔 7 IABAdvancedto2cmbelowLeftSubclavian 1 X線透視下定位2 床旁估測(cè)穿刺點(diǎn)至胸骨角距離 8 球囊導(dǎo)管位置 9 阻斷主動(dòng)脈截面積 球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動(dòng)脈直徑的80 90 球囊容量一般相當(dāng)于心臟SV的50 如果球囊的太大 會(huì)損傷主動(dòng)脈 加重全血細(xì)胞破壞而球囊的體積太小 反搏會(huì)無效 IAB導(dǎo)管阻塞面積 10 心電標(biāo)準(zhǔn)模式 預(yù)設(shè)觸發(fā)模式 計(jì)算機(jī)分析QRS波型的高度和斜率 R波寬度應(yīng)在25 135ms心電峰值模式 計(jì)算機(jī)只分析QRS波型的高度和斜率 適于HR 140bpm 自動(dòng)房顫模式 適于R R間期不斷變化的情況心室起搏 適于100 心室起搏或房室起搏的病人心房起搏 適于100 心房起搏的病人壓力模式 應(yīng)用主動(dòng)脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號(hào) 適于無法獲得心電信號(hào)的情況內(nèi)在模擬觸發(fā) 充放氣按照內(nèi)置的頻率 與病人情況無關(guān) 適于沒有心電信號(hào)和心臟輸出的情況 觸發(fā)模式 11 12 IABP操作快速上路 I PowerOn打開電源 II PatientConnect病人連接 III PumpOn啟動(dòng)泵 H HELIUM 氦氣 E ECG 心電圖 A AP 動(dòng)脈血壓 R RESET 球囊氣量設(shè)置 RATIO 反搏比率 T TRIGGER 觸發(fā)模式 TIMING 充放氣時(shí)機(jī) HEART 13 14 主A瓣開放前 等容收縮期 心房收縮末 心室收縮即將開始 室壓升至 房壓 MV關(guān)閉 AV未開放之時(shí) 氣囊放氣 主A容積 壓力 主A阻力 心臟耗氧 心排血量 IABP基本原理 心臟開始舒張 主A瓣關(guān)閉后 在整個(gè)舒張過程中氣囊保持充氣 氣囊充氣 大部分血 小部分血 上肢 大腦 冠狀A(yù) 壓力 容量 心肌供血 下肢 腎臟 15 正確的IABP時(shí)機(jī)的生理效應(yīng) 輔助的收縮壓收縮壓峰值 并盡可能高反搏壓切跡及舒張末波形為 V 字 16 IABP工作獲益 球囊充氣期帶來的益處球囊放氣期帶來的益處增加冠狀動(dòng)脈血流減輕后負(fù)荷提高舒張壓縮短等容收縮時(shí)相增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加心搏出量增加體循環(huán)的灌注提高心輸出量 17 反搏治療的基本效果 MVO2 供給 需求 球囊充氣 球囊放氣 DatascopeCorp 18 內(nèi)科適應(yīng)癥 心源性休克 SBP 80mmHg的低血壓和中心靜脈壓 20mmHg或CI 1 8L min m2 心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂 二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的惡性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛心梗面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者 預(yù)防性支持 高危的血管成型術(shù)病人 冠狀動(dòng)脈造影檢查PTCA 支架溶栓治療瓣膜狹窄者室間隔缺損室壁瘤休克前狀態(tài)感染性休克心臟移植前的過渡措施 19 外科適應(yīng)癥 心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者 脫體外循環(huán)機(jī) 預(yù)防性支持非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期 20 絕對(duì)禁忌癥 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 相對(duì)禁忌癥 嚴(yán)重的凝血功能障礙終末期心肌病嚴(yán)重周圍動(dòng)脈硬化膿毒癥疾病終末期腹主動(dòng)脈瘤 21 IABP的并發(fā)癥 5 35 血栓形成 栓塞 肢體缺血?jiǎng)用}夾層 穿通 主動(dòng)脈瘤股動(dòng)脈撕裂出血感染血小板減少球囊導(dǎo)管無法打開球囊泄漏 破裂 合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加女性病人糖尿病病人吸煙者 22 術(shù)后處理 觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況 組織灌注情況 心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血 出血 感染 血栓形成 動(dòng)脈損傷監(jiān)測(cè)血常規(guī)IABP導(dǎo)管位置正確與否 床旁胸片 IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī) 觸發(fā)模式 反搏比例預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素 制酸劑監(jiān)測(cè)APTT 60 80S 應(yīng)用靜脈肝素 LMWH 23 撤機(jī) 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 癥狀 體征 BP P R 尿量 CI PCWP等 降低輔助比率 1 1 1 2 1 3 4 24 25 主動(dòng)脈壓力曲線 PSP收縮峰壓 舒張期切跡 DN 75 SV 25 SV AEDP主動(dòng)脈舒張末壓 26 球囊充氣過程 IABInflation 舒張期開始 球囊充氣 動(dòng)脈波形形成 V 型大大增加冠脈灌注 27 inflation DN 比較充氣時(shí)機(jī)和DN的位置 DN DN JustpriortoDN PSP收縮峰壓 28 球囊放氣過程 IABDeflation 在收縮期之前 舒張期末端球囊放氣 使得動(dòng)脈舒張期末壓和心臟自身收縮壓降低降低心臟后負(fù)荷 減輕心臟工作 降低心肌耗氧量 增加心臟輸出 心排量 29 deflation IAB放氣時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比較 BAEDP PAEDPAPSP PSP PSP收縮峰壓 APSP輔助的收縮峰壓 BAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓 PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓 30 在使用IABP時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變 31 AssistRatios 1 1 1 2 1 4 32 怎樣才能正確調(diào)節(jié)充 放氣時(shí)機(jī) 根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié) 1 2輔助 33 動(dòng)脈壓力波形圖 WithoutIABP WithIABPassist1 2 34 充放氣時(shí)機(jī)三步曲 1 充氣 在DN前充氣如果在DN前 40ms 充氣過早 如果可見DN 充氣過晚 2 放氣BAEDP PAEDP如果BAEDP PAEDP 放氣過晚APSP PSP如果APSP PSP 放氣過早 DN 35 充 放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤 充氣過早充氣過晚放氣過早放氣過晚 36 充氣過早 在AV關(guān)閉之前充氣 AO壓力 可使AV提前關(guān)閉 SV 甚可使血液可返流至LV 37 充氣過晚 充氣滯后于AV關(guān)閉 即在重播波切跡后充氣 在充氣之前AO壓力已下降 壓力曲線的V型缺如 PDP 冠脈灌注 38 放氣過早 正常情況下放氣應(yīng)恰在心室射血之前 如放氣過早血液將回填主動(dòng)脈 39 放氣過晚 當(dāng)LV射血時(shí) 球囊仍在充氣狀態(tài) 因此抵抗左室射血的壓力 后負(fù)荷 高于無IABP時(shí) 40 護(hù)理 1 IABP護(hù)理2 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 41 1 選擇一個(gè)有 R 波較清晰的ECG導(dǎo)聯(lián) 避免電極脫落或接觸不良 2 監(jiān)測(cè)心率 律 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩或嚴(yán)重心律紊亂以免影響球囊反搏效果 3 掌握觸發(fā)方式 大多情況下均以ECG觸發(fā) 因各種原因引起ECG不能有效觸發(fā)時(shí) 可臨時(shí)改用壓力觸發(fā) 當(dāng)急救病人沒有心電活動(dòng)時(shí) 選用內(nèi)置觸發(fā) 4 注意保持測(cè)壓中央腔的通暢 一般情況下要每小時(shí)用3ml 5ml肝素鹽水沖洗中央腔 每次連續(xù)沖洗時(shí)間大于15秒 以免形成血栓 避免中央腔堵塞 IABP護(hù)理 42 5 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)反搏壓 當(dāng)反搏壓力降低或不反搏時(shí)可能出現(xiàn)的原因 植入的反搏導(dǎo)管堵塞或部分堵塞 導(dǎo)管位置不佳 氣囊漏氣 導(dǎo)管打折或銜接處松脫 氣源不足 ECG觸發(fā)時(shí)電極脫落或接觸不良 值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真交接管道反搏壓力等情況 觀察各管道連接處有無松動(dòng) 血液返流現(xiàn)象 43 6 仔細(xì)觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆 A 循環(huán)改善 皮膚 面色見紅潤(rùn) 鼻尖 額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖 B 中心靜脈壓 肺動(dòng)脈壓下降 尿量增多 C 心泵有力 舒張壓及收縮壓回升 D 平均動(dòng)脈壓回升 心排血量回升 正性肌力藥用量減少 及早發(fā)現(xiàn)并掌握停反搏的指標(biāo) 循環(huán)已改善 對(duì)藥物的依賴性極小 多巴胺用量 5 min 血壓穩(wěn)定 收縮壓 90 Hg 心臟指數(shù) 2 5L min m2 排尿 1ml h 7 心肺功能不全的預(yù)防 1 觀察并保持穩(wěn)定的血壓 注意調(diào)整使用正性心力藥物并根據(jù)血壓回升逐漸地適時(shí)的減量 以至于停用藥物 2 預(yù)防及糾正心律失常 注意防止術(shù)后機(jī)體缺氧或缺血加重 保持好血液容量平衡 呼吸道通暢以及糾正電解質(zhì)紊亂 44 8 加強(qiáng)病人基礎(chǔ)護(hù)理 應(yīng)用呼吸機(jī)輔助 2天者 每日行口 鼻 咽腔沖洗及口腔清潔2次 呼吸機(jī)管道及濕化罐每日必需更換 清洗 消毒 如有條件可以用一次性呼吸機(jī)管道 全套呼吸機(jī)管道和濕化罐最終采用環(huán)氧乙烷消毒 循環(huán)穩(wěn)定的病人應(yīng)2小時(shí)翻身及拍背一次 預(yù)防肺水腫 肺炎等肺部并發(fā)癥 預(yù)防褥瘡的發(fā)生 應(yīng)用IABP治療的病人要絕對(duì)臥床 取平臥位或半臥位小于45度 上氣墊床 要求每班檢查全身受壓部位的皮膚 定時(shí)翻身 并用50 酒精按摩受壓部位 用棉墊或氣圈墊靠背的病人 要尋找使病人舒適的體位 避免一處皮膚長(zhǎng)期受壓 對(duì)臥床排便的病人 每次便后用溫水擦洗 并保持干燥 清潔 翻抬病人時(shí)應(yīng)避免挫傷皮膚 間隔2小時(shí)分別在左 右肩下墊軟枕 骶尾部 肘部和足跟1小時(shí)按摩1次 預(yù)防褥瘡的發(fā)生 45 各肢體每4小時(shí)行被動(dòng)的功能訓(xùn)練 確保肢體的功能位置 防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直 促進(jìn)血液循環(huán) 穿刺側(cè)下肢伸直 避免屈膝 屈髖 踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定 避免導(dǎo)管打折 病人需要翻身時(shí) 翻身幅度不宜過大 下肢與軀體成一直線 避免穿刺側(cè)屈曲受壓 9 營養(yǎng)支持 加強(qiáng)營養(yǎng) 給予鼻飼和靜脈高營養(yǎng) 注意鼻飼一次不可過多 以免胃內(nèi)容物返流引發(fā)誤吸或胃腸脹氣 靜脈高營養(yǎng)的管道每日必需更換一次 10 拔管的護(hù)理反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導(dǎo)管 經(jīng)股動(dòng)脈拔除導(dǎo)管和鞘管后用手指按壓穿刺點(diǎn)上方1 處1小時(shí) 再用紗布 彈力繃帶包扎 穿點(diǎn)處放置1kg鹽袋壓迫8小時(shí) 制動(dòng)體位24小時(shí)撤除 拔管后局部無出血 血腫 足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好 皮膚溫度 顏色正常 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 說明拔管成功 46 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 1 下肢缺血 原因 IABP導(dǎo)管置入阻塞動(dòng)脈管腔影響下肢供血 行CABG術(shù)后 取大隱靜脈的下肢用彈力繃帶包裹過緊 IABP病人抗凝不當(dāng)或使用的IABP導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng) 預(yù)防 嚴(yán)密觀察置IABP導(dǎo)管側(cè)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 注意下肢皮膚的顏色 溫度及感覺等變化并與對(duì)側(cè)比較 確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)處 并在皮膚上做標(biāo)記 每小時(shí)記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)處次數(shù) 強(qiáng)弱 足背皮膚溫度 顏色 痛覺1次 并與對(duì)側(cè)肢體足背動(dòng)脈做對(duì)比 必要時(shí)可經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè) 以便及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況 一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 可用IABP機(jī)器配備的超聲多普勒下肢血流監(jiān)測(cè)裝置 輔助監(jiān)測(cè)下肢血流狀況 CABG術(shù)后病人置管一側(cè)下肢彈力繃帶是否過緊 應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)松解彈力繃帶 47 IABP病人的半臥體位應(yīng)小于40度 避免屈膝 屈髖引起的球囊管打折 抗凝治療 抗凝治療前需遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)ACT 抗凝治療后需觀察有無出凝血現(xiàn)象 在應(yīng)用肝素抗凝過程中 2h 4h監(jiān)測(cè)活血凝血時(shí)間 ACT 1次 使ACT維持在200s 500s或活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 49s 50s 同時(shí)密切觀察臨床出血征象 如局部滲血 血小板計(jì)數(shù)的變化等綜合分析 恰當(dāng)處理 及時(shí)調(diào)整肝素用量 達(dá)到既能抗凝又不出血的目的 臨時(shí)停止反搏 持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘 以避免形成血栓 避免IABP1 3反搏 8小時(shí) 易形成血栓 48 2 感染 多為局部感染 原因 置球囊管處切口滲血多引起繼發(fā)感染 無菌操作不嚴(yán)格 IABP導(dǎo)管植入本