護(hù)理電子病歷常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策.doc

護(hù)理電子病歷常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策護(hù)理管理護(hù)理電子病歷常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策口干雪琴寧波市康寧醫(yī)院摘要凸目的了解我院護(hù)理電子病歷存在的問(wèn)題,制定相應(yīng)對(duì)策.方法以浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)我院669份出院護(hù)理電子病歷進(jìn)行檢查結(jié)果電子病歷存在用詞不規(guī)范,格式不正確,記錄不及時(shí),過(guò)分依賴(lài)電子模板的功能導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)缺少內(nèi)涵等問(wèn)題.結(jié)論護(hù)理電子病歷在護(hù)理工作中體現(xiàn)了書(shū)寫(xiě)快捷,格式規(guī)范,記錄清晰等特點(diǎn),但也存在著不少缺陷,需要不斷完善.應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn),提高護(hù)理人員的工作責(zé)任心,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三級(jí)質(zhì)控制度,提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量.護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載,護(hù)理病歷質(zhì)量的優(yōu)劣,是護(hù)理質(zhì)量高低的重要體現(xiàn),一直作為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控檢查的重要組成部分.我院為精神科專(zhuān)科醫(yī)院,從2008年7月開(kāi)始實(shí)行電子病歷.電子病歷在臨床護(hù)理工作中充分體現(xiàn)了書(shū)寫(xiě)快捷,格式規(guī)范,記錄清晰等特點(diǎn).但是,由于實(shí)行時(shí)間不長(zhǎng)及工作責(zé)任心問(wèn)題,護(hù)士在書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)尚存在不少缺點(diǎn).為了確保護(hù)理記錄的客觀,真實(shí),準(zhǔn)確及完整,筆者共檢查了2009年上半年的出院電子病歷669份,對(duì)護(hù)理記錄中存在的缺陷進(jìn)行了分析.資料來(lái)源與方法檢查2009年1月6月在我院精神科出院病歷669份,其中男299份,女370份,平均住院天數(shù)71.61天.根據(jù)浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院在此基礎(chǔ)上制定的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià).常見(jiàn)問(wèn)題書(shū)寫(xiě)基本要求的常見(jiàn)錯(cuò)誤格式不正確,有些護(hù)理記錄首行未空兩字或字體間有空格.病歷用詞不規(guī)范或不夠嚴(yán)謹(jǐn).標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用不規(guī)范或輸入時(shí)未將半角轉(zhuǎn)換為全角,如將.寫(xiě)成.因輸入錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)字少字或多字,拼音輸入時(shí)由于不同詞組存在相同拼音,導(dǎo)致輸入錯(cuò)誤,例如輸入jiechu,結(jié)果將接觸寫(xiě)成解除;五筆輸入則常見(jiàn)偏旁錯(cuò)誤,如將端寫(xiě)成揣,少字如將個(gè)人衛(wèi)生自理寫(xiě)成個(gè)人自理.另外在護(hù)理記錄過(guò)程中未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或使用不規(guī)范的縮略語(yǔ).系統(tǒng)引起的問(wèn)題記錄時(shí)間錯(cuò)誤,上夜班護(hù)士有時(shí)在零點(diǎn)以后才有空完成護(hù)理記錄,而系統(tǒng)又自動(dòng)生成記錄時(shí)間,護(hù)士不注意修改記錄時(shí)間,或只修改時(shí)間而忘記修改日期,導(dǎo)致護(hù)理記錄時(shí)間出錯(cuò).由于系統(tǒng)不完善導(dǎo)致的格式錯(cuò)誤,雖然正確輸入但保存后有錯(cuò)誤,護(hù)士在保存時(shí)未及時(shí)校對(duì)與修改.復(fù)制粘貼電子模板及以往記錄造成的問(wèn)題由于計(jì)算機(jī)具有強(qiáng)大的復(fù)制,修改,粘貼功能,護(hù)士過(guò)分依賴(lài)電子病歷的書(shū)寫(xiě)模板,使護(hù)理記錄千篇一律,流于形式,常常相同診斷的病人,其記錄相似,不能真實(shí)反映每個(gè)患者的個(gè)體特點(diǎn).反復(fù)復(fù)制粘貼以往的記錄,導(dǎo)致記錄不能反映病情動(dòng)態(tài)變化.有時(shí)因粘貼以往的記錄,又不認(rèn)真修改,導(dǎo)致病歷內(nèi)容出現(xiàn)明顯的錯(cuò)誤,如多次記錄出現(xiàn)相同的錯(cuò)漏字,修改時(shí)對(duì)原來(lái)的內(nèi)容多刪除或少刪除,導(dǎo)致錯(cuò)漏字及語(yǔ)句不通.記錄不及時(shí),缺乏連貫性有的護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng),護(hù)理記錄未按頻次要求進(jìn)行.每周一次記錄超時(shí)未完成,或病人人院三天內(nèi)未班班記錄.低年資護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足,書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄用詞不當(dāng),記錄缺乏連貫性.如血壓80/50mmHg,卻未再測(cè)量并記錄;胸悶,氣急,卻無(wú)相應(yīng)的呼吸次數(shù).記錄缺少內(nèi)涵且空洞護(hù)士未充分與患者溝通,未認(rèn)真細(xì)致觀察病情,在醫(yī)院管理論壇201O年第8期第27卷總第166期57護(hù)理記錄中不能充分反映患者病情及心理動(dòng)態(tài),體現(xiàn)出無(wú)內(nèi)容,多為重復(fù)機(jī)械語(yǔ)言,內(nèi)容空洞,缺少內(nèi)涵.對(duì)策加強(qiáng)教育對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷重要性的教育,提高思想認(rèn)識(shí).加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化培訓(xùn),護(hù)理部定期組織全院性護(hù)理記錄規(guī)范書(shū)寫(xiě)培訓(xùn),對(duì)每年新上崗的護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn),包括書(shū)寫(xiě)格式,記錄時(shí)間要求,內(nèi)容的要求,強(qiáng)調(diào)客觀性,準(zhǔn)確性,及時(shí)性,完整性.進(jìn)行技能培訓(xùn),使護(hù)理人員掌握必要的計(jì)算機(jī)操作知識(shí),提高電腦錄入技巧.明確護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)與其他護(hù)理措施的執(zhí)行落實(shí)同樣重要,是護(hù)理科研的重要依據(jù).增強(qiáng)法律意識(shí),從法律角度理解護(hù)理記錄的重要性,充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄在解決糾紛中的作用.加強(qiáng)護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)科知識(shí),提高護(hù)士自身素質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)缺乏是影響護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵因素,定期組織不同層次的護(hù)理人員有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn),利用護(hù)理查房,業(yè)務(wù)講座,晨會(huì)提問(wèn),外出進(jìn)修等形式,鞏固和提高專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí).不斷拓展護(hù)士的知識(shí)面,更新知識(shí)結(jié)構(gòu),提高護(hù)理人員的綜合能力和水平.建立三級(jí)質(zhì)量管理體系一級(jí)為護(hù)士自查.護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)檢查自己書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況,記錄后再檢查一遍自己所輸入的文字,數(shù)據(jù),內(nèi)容是否準(zhǔn)確無(wú)誤,確認(rèn)后保存.并對(duì)自己所負(fù)責(zé)床位的電子護(hù)理記錄經(jīng)常檢查,發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)修改.二級(jí)為科室質(zhì)控檢查.病區(qū)的責(zé)任總護(hù)士負(fù)責(zé),每日對(duì)病歷進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行缺陷登記,責(zé)任到人.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有的住院病歷每周進(jìn)行抽查,重點(diǎn)關(guān)注新入院患者及危重癥患者護(hù)理記錄.在展會(huì)上將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出來(lái),必要時(shí)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn).出院病歷由質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行最后把關(guān).三級(jí)為院質(zhì)控檢查.醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控小組每月對(duì)上個(gè)月出院的所有病例進(jìn)行全面質(zhì)控檢查,評(píng)分后將結(jié)果反饋給病區(qū),要求病區(qū)護(hù)士限時(shí)整改,同時(shí)與獎(jiǎng)金掛鉤.通過(guò)層層把關(guān),確保了護(hù)理記錄質(zhì)量.加強(qiáng)醫(yī)護(hù),護(hù)患溝通護(hù)士長(zhǎng)合理排班,使護(hù)士有充足的時(shí)間與患者進(jìn)行很好的交流與溝通,要求各班書(shū)寫(xiě)前必須下病房與患者溝通,觀察病情后再書(shū)寫(xiě),避免了主觀臆斷性,發(fā)現(xiàn)與病情不符的責(zé)令重寫(xiě),在一定的程度增加了護(hù)52醫(yī)院管理論壇2010年第8期第27卷總第166期護(hù)理管理士與患者交流的機(jī)會(huì),加強(qiáng)了責(zé)任心.當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時(shí).應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí),避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性.建立日常檢查記錄制度護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控組長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)審閱新入院患者,危重病人的護(hù)理記錄,其他病歷一周內(nèi)完成,將發(fā)現(xiàn)的缺陷記錄于護(hù)理病歷缺陷記錄本,更詳細(xì)地記錄了缺陷及責(zé)任人,把缺陷返回給責(zé)任人,作出具體指導(dǎo),督促其及時(shí)作出整改.從環(huán)節(jié)質(zhì)量把關(guān),縮短了出院病歷全面質(zhì)控時(shí)間.加強(qiáng)工作責(zé)任心要求各級(jí)護(hù)士依據(jù)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),按頻次記錄.不能為了方便,快速,對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行大量的復(fù)制與粘貼,應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化.書(shū)寫(xiě)時(shí),認(rèn)真審閱病歷,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,以便掌握動(dòng)態(tài),及時(shí)評(píng)估,達(dá)到護(hù)理記錄的準(zhǔn)確,完整.輸入完畢后再檢查一遍,以保證正確無(wú)誤.不斷完善電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)在精神科臨床使用時(shí)間不長(zhǎng),需要不斷收集護(hù)士意見(jiàn),將記錄過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)錯(cuò)誤及時(shí)反饋至醫(yī)院信息科,逐步形成適合于精神科特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng).總之,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是一項(xiàng)嚴(yán)肅而重要的工作.它不僅是證明護(hù)理經(jīng)過(guò)的原始文字記載,也是法律依據(jù).每一位護(hù)理人員都應(yīng)從態(tài)度上,思想上加以重視.隨著醫(yī)療信息化建設(shè)的發(fā)展,護(hù)理電子病歷