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氣管插管術 前言 氣管插管術是將導管插入氣管內的操作稱為氣管內插管術 通過人工手段建立應急性急性呼吸通道 以解除呼吸道阻塞和進行人工呼吸的有效措施 是救治危重病人必不可少的技術之一 早在十六世紀插管術就被用來搶救白喉病人的喉阻塞 十九世紀末 用于臨床麻醉 第一次世界大戰(zhàn)期間 解決了面部麻醉中呼吸困難的傷者 第二次世界大戰(zhàn)中 采用氣管內插管 使開放性氣胸和肺的創(chuàng)傷死亡率有顯著下降 氣管內插管的特點 能保特呼吸道通暢 減少死腔和清除氣管 支氣管內分泌物 并有利于搶救期間管理吸氣和呼氣的氣流壓力 氣管插管的途徑是通過鼻腔或口腔 經過咽喉 聲門 把插管插到氣管或總支氣管內 鼻腔 前鼻孔到后鼻孔成弧形 與鼻咽腔的上下方向構成較銳的角度 鼻腔粘膜內有豐富的血管 插管時由前向后緩慢推進 切忌用暴力 以防引起粘膜損傷而出血 呼吸道解剖 咽部 通過鼻后孔就入鼻咽部 鼻咽部與口咽部相通 后者是插管必經之路 當食物或液體經過口咽部時 咽反射使會厭蓋住喉開口 關閉聲門 阻止進入氣管 但插管時 吞咽反射受到不同程度抑制 當咽部存在有分泌物或異物時易發(fā)生 誤吸 喉頭 位于第4頸椎前面 由軟骨 韌帶等組成 體表有突出的喉結標志 氣管和總支氣管 由結締組織將馬蹄形的軟骨環(huán)連接成管 車環(huán)狀軟骨相接 分為左右總支氣管 分叉處稱隆突 成人的氣管全長一般約9 16ml 右總支氣管長約2ml 與氣管軸線呈25度角相交 左總支氣管長約4 5ml 呈45度角 導管插入過深時 很易進入右總支氣管 適應癥 呼吸心跳驟停呼吸衰竭 呼吸肌麻痹和呼吸抑制者 為保持呼吸道通暢 便于清除氣管 支氣管內分泌物 較長時間的全身麻醉或使用肌松劑的大手術 相對禁忌癥 喉頭水腫 急性喉炎 喉頭粘膜下血腫 插管創(chuàng)傷引起的嚴重出血等 咽喉部燒灼傷 腫瘤或異物存留者 主動脈瘤壓迫氣管者 插管可導致主動脈瘤破裂 下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難 難以從插管內清除者 應作氣管切開 頸椎骨折脫位者 氣管插管是一門專業(yè)性很強的技術 特別是對急診淺昏迷 牙關緊閉清醒病人 插管的難度更大 如操作不當容易損傷口 咽部及牙齒或刺激咽喉部產生嗆咳 屏氣 喉痙攣 反加重缺氧和粘膜損傷 基本物品和裝置 醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成 質地柔軟可塑性強 無毒 無刺激 導管的規(guī)格現在用導管內徑 id 標號 從2 5mm 11 0mm 每一號相差0 5mm 導管的選擇應根據病人的性別 體重 身長等因素決定 氣管導管 導管大小要求 長度及粗細要根據具體情況選擇 經口插管時 成年男子一般用7 5 8 0mm 女子用7 0 7 5mm 經鼻插相應小2 3號 且不帶套囊 14歲以下兒童按以下公式選擇 導管號數 年齡 8 常用氣管導管型號 另備牙墊 噴霧 內裝1 地卡因或其它局麻藥 10ml注射器及注氣針頭 血管鉗 開口器 寬膠布 石蠟油 聽診器 吸引器 吸痰管 呼吸機或簡易呼吸器 導管內放置軟硬粗細適中的導絲 其頂端不能露出導管斜面口 根據導管的口徑選出合適的銜接管 喉鏡 操作前務必檢查喉鏡是否明亮 如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗 應清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結 插管前必須反復開閉喉鏡和柄2 3次 確定喉鏡上的小電珠明亮無誤方可準備使用 操作方法 根據插管的途徑 氣管內插管術可分為經口腔和鼻腔插管 根據是否使用喉鏡顯露聲門 分為明視插管和盲探插管 在臨床急救中最常用的是經口腔明視插管術 經口腔明視插管術 經口腔明視氣管插管 臨床上應用最廣 適當應用鎮(zhèn)靜劑 當咬肌松弛 咽喉反射減弱或消失 即可進行插管 將病人頭部盡量向后伸仰 使三軸線完全重疊 讓插管徑路接近為一直線 最常用的方法有兩種 一種是用右手托住病人的枕部將頭向后推動并托起 然后放入喉鏡 另外一種是用右手拇指將病人下唇推開 以免將下唇夾于下牙及喉鏡之間致被壓傷 然后用拇指及食指將下頜用力提起 這樣能使頭部向后仰 頭部放置妥當后 用右手拇指推下頜齒齦 使口腔張開 左手握喉鏡的鏡柄 將鏡片從口腔的右角伸入 喉鏡到口腔中部時 病人舌頭被推向左側 不致阻礙插管的視線和操作 喉鏡進入口腔時應動作巧 鏡柄不應左右搖擺 應直接插入 推進片時 在病人的口腔下部可以看見懸雍垂 發(fā)現懸雍垂后 便可以將鏡片推向口腔中部 并將鏡片垂直提起 徐徐前進 直到看見會厭 鏡片在推進的過程中 始終要有向上垂直提起的力量 切記不能用病人的門齒做著力點 否則會造成門齒松動或脫落 如果顯露的部位不是暗黑顏色的氣管 而是一片紅色則為食道 此時要把鏡片推出少許并提起 將會厭尖端挑起 然后再輕輕進入 聲門便能很好地顯露出來 有的病人會厭長 寬大 柔軟 用喉鏡片挑起時較困難 因為會厭下垂遮蓋在喉頭上 在挑起時會厭不是從鏡片上滑掉 就是鏡片將會厭推成折疊狀 使喉頭顯露不全或完全不能顯露 要先用鏡片將下垂的會厭尖端挑起 然后將鏡片提起退出稍許 使下垂的會厭被搭在喉鏡片一些 再將喉鏡推入1 2cm 向上提起 整個聲門即可全部顯露 顯露喉頭后可見兩條并列的淡色的真聲帶 如果已然分開并且不活動即改用左手握鏡柄 固定鏡片位置 右手持導管進行插管 插管時以拇指 食指及中指拿毛筆的方式持住管的頂端 如果顯露喉頭 聲帶因刺激和病人呼吸而處于不斷的開關狀態(tài) 此時 應將導管的尖端停止在聲門口 待聲帶打開時立即插入 導管的其余部分便很容易順勢滑入 如果導管尖端沒能對準聲門 插向聲門的右側或左側 會感到有阻力 如再用力推導管 除造成喉部創(chuàng)傷外 還會使插管失敗 因此 插管時切忌使用蠻力 少數病人的聲門較高難以滿意的顯露 可用管芯塑造的彎度 輔助導管向上翹起以利于進入聲門 當導管尖端一入聲門 助手要立即將管芯拔出 以免影響導管的通氣 導管進入的深度 成人不超過4 5cm度 插入太深會滑到一側支氣管 而阻塞另一側 導管通過聲門進入氣管后 如果病人馬上發(fā)生嗆咳或出現紫紺 同時并有氣體從導管中噴出 則證實導管確實插入氣管 如此時有食物或胃內物從導管中涌出 則說明導管已誤入食道應立即把出重插 在導管插入退出喉鏡片之前 要用聽診器聽診兩側呼吸音 兩側腋中處 如兩側呼吸音相同 則證實導管確在總氣管內 如只有一側呼吸音或兩側強弱不等 說明導管插入過深滑到一側支氣管 應將導管慢慢退出 直到聽到兩側呼吸音相同 如呼吸音不明顯可用簡易呼吸器加壓 胸廓明顯的隆起 也可證實插管成功 注入導管套囊內的氣量以機械通氣時不漏氣和囊內壓不超過20 30mmhg為宜 一般注氣約5ml左右 漏氣或充氣不足會導致通氣不足 套囊過度充氣 時間