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血液凈化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理 血液透析是應(yīng)用較廣泛的一種血液凈化方法,系將患者血液與透析液同時(shí)引入透析器,在透析膜的兩側(cè)反向流動(dòng),利用兩種液體內(nèi)溶質(zhì)間的梯度差及流體壓力差,通過彌散達(dá)到平衡,超濾達(dá)到脫水,借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。它主要用于治療急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒。 第一節(jié) 血液透析室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)概述血液透析面臨兩大風(fēng)險(xiǎn)因素:一是患者因素,二是治療因素。血液透析主要用于急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒患者的治療,所治療的患者大多為重癥患者,身體情況較差,局部重要器官功能狀況也不好, 隨時(shí)可能出現(xiàn)臨床并發(fā)癥。在治療因素方面,血液透析是對(duì)患者體內(nèi)血液進(jìn)行人工處理,因此醫(yī)療器械會(huì)直接接觸到患者體內(nèi)血液,在血液透析過程中,大約有150L的液體進(jìn)入患者體內(nèi),加之反復(fù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺或者深靜脈置管,且透析療程長(zhǎng)。同時(shí),接受透析治療的患者均存在免疫功能缺陷、機(jī)體抵抗力差的情況,患者一般都還伴有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、重度營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀,部分患者還需要經(jīng)常輸血來維持病情的穩(wěn)定,因而患者容易發(fā)生細(xì)菌或者病毒的感染,從而加重病情。在治療因素方面,血液透析主要借助于透析機(jī)器及其配套醫(yī)療設(shè)備,這些醫(yī)療儀器、設(shè)備的質(zhì)量、護(hù)理人員對(duì)于這些儀器的操作,也直接關(guān)系到血液透析的成功與否。因此,護(hù)理人員在掌握這些儀器的技能和嫻熟程度上,也存在較大風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士在血液透析的醫(yī)務(wù)人員組成中約占80%。血液透析時(shí)護(hù)士是機(jī)器的直接操作者和管理者,護(hù)士在血液透析中起到至關(guān)重要的作用,患者透析療效與護(hù)士的業(yè)務(wù)水平,工作狀態(tài)等有著密切的關(guān)系。因此,血液透析室護(hù)士的處理突然情況能力低等,均可造成護(hù)理失誤風(fēng)險(xiǎn),造成患者身體健康方面的危害。第二節(jié) 血液透析室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)概念 血液透析室存在的特有風(fēng)險(xiǎn)包括護(hù)理操作中的風(fēng)險(xiǎn)、透析過程中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、透析機(jī)操作不當(dāng)或者運(yùn)轉(zhuǎn)不良的風(fēng)險(xiǎn)以及透析后期發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一、 護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)(一) 深靜脈或者動(dòng)靜脈穿刺失敗1. 風(fēng)險(xiǎn)原因(1) 患者血管條件差。(2) 執(zhí)行穿刺操作的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、操作技術(shù)不熟練。2. 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn) 多次穿刺失敗,血管刺破,在穿刺部位出現(xiàn)滲血、血腫,引發(fā)患者或其家屬的不滿。3. 處理措施(1) 安撫患者及其家屬,做好解釋工作。(2) 更換經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。(3) 局部處理:24小時(shí)內(nèi)冷敷,可用冰鹽袋或硫酸鎂,24小時(shí)后熱敷。4. 防范措施(1) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌中心靜脈穿刺操作規(guī)程。(2) 操作前應(yīng)與患者及其家屬溝通,講清該項(xiàng)操作的難度、風(fēng)險(xiǎn),并簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書。(3) 內(nèi)瘺穿刺術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作,最好固定護(hù)士操作,熟悉每個(gè)患者的內(nèi)瘺情況。(二) 動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血1. 風(fēng)險(xiǎn)原因 粗大的穿刺針在患者的同一位置上反復(fù)穿刺(應(yīng)為紐扣式穿刺)造成血管壁損傷,管壁彈性減低,針孔愈合欠佳,從而造成滲血。2. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 血液自針眼周圍滲出,滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比,如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí),可造成大面積出血。3. 處理措施 (1) 在滲血處用紗布卷壓迫。(2) 用冰塊做局部冷敷。(3) 在滲血處撒上云南白藥或者其他止血藥。(4) 局部貼創(chuàng)可貼。(5) 用45條無菌紗布環(huán)繞針孔,以螺旋式擰緊。4. 防范措施(1) 采用繩梯式穿刺法,避免定點(diǎn)(紐扣式)穿刺。(2) 穿刺成功后,將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊,用創(chuàng)可貼覆蓋。(3) 根據(jù)患者情況來調(diào)整肝素劑量或者改為小分子肝素。(三) 脫水量不準(zhǔn)確1. 風(fēng)險(xiǎn)原因 錯(cuò)誤估計(jì)長(zhǎng)期透析者的體重,從而導(dǎo)致脫水量不準(zhǔn)確。2. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 常見問題是透析中低血壓,與其過量脫水、血容量急劇下降有關(guān)。3. 處理措施 一旦發(fā)生低血壓,應(yīng)將患者平臥減慢血流量、輸液或輸血漿、全血治療。4. 防范措施 根據(jù)患者情況,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的體重。(四) 中心靜脈穿刺置管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)1. 靜脈穿刺置管失?。?) 風(fēng)險(xiǎn)原因 1) 患者血管條件差。2) 執(zhí)行穿刺操作的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足,操作技術(shù)不熟練。(2) 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn):多次穿刺失敗,穿刺部位出現(xiàn)滲血、血腫,引發(fā)患者及家屬不滿。(3) 處理措施1) 安撫患者及家屬,做好解釋工作。2) 更換經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。3) 局部按壓,創(chuàng)可貼固定。血腫嚴(yán)重者48小時(shí)后給予熱敷。(4) 防范措施1) 嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈穿刺操作程序、無菌操作原則。2) 操作前與患者及其家屬溝通,講清該操作的難度、風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者知情同意書3) 中心靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士操作。2. 并發(fā)癥 氣胸、血胸、血腫等。(1) 風(fēng)險(xiǎn)原因(2) 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1) 并發(fā)氣胸者,穿刺過程中突然出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸前區(qū)刺痛或撕裂樣痛,并伴悶、氣促。嚴(yán)重者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難與發(fā)紺,不能平臥。2) 血?dú)庑卣?,如失血量過多,可致血壓下降,甚至發(fā)生失血性休克。3) 血腫者,患者主訴局部疼痛,血腫表淺可觸及。(3) 處理措施1) 并發(fā)氣胸、血胸者,應(yīng)立即停止穿刺。2) 安慰患者,囑患者臥床休息,吸氧,酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3) 氣胸癥狀嚴(yán)重者給予緊急排氣。4) 血胸者給予止血處理。(4) 防范措施1) 中心靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士操作。2) 操作前向患者說明術(shù)中屏氣的重要性,并教會(huì)患者屏氣的方法。3) 穿刺前應(yīng)準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn),掌握好進(jìn)針方向,避免反復(fù)穿刺。4) 躁動(dòng)不安、呼吸急促及胸膜上升的肺氣腫患者,不宜采取鎖骨下穿刺術(shù)。3. 空氣栓塞(1) 風(fēng)險(xiǎn)原因:在穿刺或輸液過程中,由于人為因素使空氣進(jìn)入靜脈,如 時(shí)空氣未排盡,輸液管連接處鏈接不緊密,加壓輸液時(shí)無人看守等。(2) 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn):患者胸部突感不適,隨即發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺,聽診心前區(qū)可聞及響亮的水泡音。(3) 處理措施1) 立即停止輸液并置患者于左側(cè)、頭低足高臥位。2) 給予高流量氧氣吸入。3) 當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時(shí),應(yīng)立即行右心室穿刺抽氣。(4) 防范措施1) 透析前應(yīng)絕對(duì)排盡透析管路內(nèi)空氣。2) 透析管連接處銜接緊密。3) 透析過程中加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)可疑問題及時(shí)處理。4) 透析結(jié)束及時(shí)拔管或封管。5) 拔除較粗的進(jìn)胸腔的深靜脈導(dǎo)管時(shí),必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。4. 靜脈管堵塞(1) 風(fēng)險(xiǎn)原因(2) 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)1) 透析前常規(guī)試驗(yàn)導(dǎo)管不通暢。2) 肉眼可見導(dǎo)管內(nèi)為血凝塊堵塞。(3) 處理措施1) 用注射器抽出血凝塊,切忌將血凝塊推入血管。2) 若血凝塊無法抽出,則需拔管,必要時(shí)更換部位重新置管(4) 防范措施1) 置管時(shí)射管水槍及硅膠管需先注入枸緣酸鈉液。2) 透析結(jié)束后及時(shí)用肝素鹽水或輸血。5. 非計(jì)劃性脫管(1) 風(fēng)險(xiǎn)原因1) 導(dǎo)管固定不牢靠。2) 輸液導(dǎo)管過短。3) 患者不配合。(2) 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn):導(dǎo)管部分或全部自中心靜脈內(nèi)脫出。(3) 處理措施:將脫出導(dǎo)管拔除,切忌重新置入,必要時(shí)在無菌操作下再次置管。(4) 防范措施1) 穿刺完畢后將導(dǎo)管上護(hù)翼縫扎在患者皮膚上,并以無菌貼膜覆蓋穿刺部位。2) 輸液導(dǎo)管長(zhǎng)度應(yīng)適宜,切忌過短,以防患者翻身或活動(dòng)時(shí)發(fā)生脫管。3) 躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)約束或有專人看護(hù),以防患者拔管。6.感染(靜脈炎)(1)風(fēng)險(xiǎn)原因1)中心靜脈穿刺、透析過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2)導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)。3)患者免疫缺陷、抵抗力低下。(2)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)1)穿刺局部紅、腫、熱、痛并有膿性分泌物。2)患者寒戰(zhàn)、高熱。(3)處理措施1)無寒戰(zhàn)、高熱者,給予穿刺處消毒換藥,每日一次。(4)防范措施1)中心靜脈穿刺及透析過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2)穿刺部位每日消毒,敷料每日更換。3)導(dǎo)管與輸液管接頭處以無菌紗布包裹。4)中心靜脈導(dǎo)管最長(zhǎng)留置7天,逾期應(yīng)拔除。5)密切觀察穿刺部位皮膚及患者體溫,如有異常及時(shí)處理。6)頸靜脈置管者避免洗臉、洗頭時(shí)污染傷口,股靜脈置管者避免大小便污染傷口。二、透析機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)及操作中的風(fēng)險(xiǎn)(一)透析機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)不良1.風(fēng)險(xiǎn)原因(1)不熟悉機(jī)器的使用及故障排除方法。(2)機(jī)器異常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。(3)使用性能不良的透析機(jī)器。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 不能正常進(jìn)行血液透析治療。3.處理措施(1)及時(shí)查找故障源,排除故障。(2)自我查找不能明確故障的情況下,及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào),通知值班醫(yī)師。(3)必要時(shí)聯(lián)系廠家維修。4.防范措施(1)熟悉機(jī)器使用及排除故障的方法。(2)使用前檢查設(shè)備各種報(bào)警裝置是否完好,并密切監(jiān)視,發(fā)生故障及時(shí)排除。(3)機(jī)器必須定時(shí)檢修、保養(yǎng)。(二)透析機(jī)出現(xiàn)空氣報(bào)警1.風(fēng)險(xiǎn)原因(1)空氣進(jìn)入血管路。(2)血流量不足,動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡。(3)靜脈壺液面過低。透析機(jī)顯示空氣報(bào)警,靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 透析機(jī)顯示空氣報(bào)警,靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。3.處理措施(3)提升靜脈壺液面至空氣探測(cè)器以上。(4)靜脈壺內(nèi)泡沫較多時(shí),給予75%乙醇0.10.2ml,可有效降低泡沫表面張力使其消散。(5)空氣報(bào)警解除后,關(guān)閉補(bǔ)液口,打開動(dòng)脈管路,提升血流速度恢復(fù)透析。4.防范措施(1)體外循環(huán)各接頭要銜接緊密,由兩人核對(duì)。(2)輸液或輸血應(yīng)從動(dòng)脈段給,并留人值守。(3)提升靜脈壺液面使其高于空氣探測(cè)器。(三)透析時(shí)電源中斷1.風(fēng)險(xiǎn)原因 突然停電、透析機(jī)短路、線路老化、電路接觸不良等。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 停電報(bào)警、血泵停止。3.處理措施(1)在透析過程中電源突然中斷,需用手搖血泵,防止凝血。(2)要將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來,再用手搖血泵,精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。(3)如果是透析機(jī)故障,應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時(shí)停電不必忙于回血,因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行2030分鐘。4.防范措施(1)血透室應(yīng)雙路供電。(2)定時(shí)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。(四)透析時(shí)水源中斷1.風(fēng)險(xiǎn)原因 驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 透析機(jī)低水壓報(bào)警。3.處理措施(1)立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。(2)尋找故障原因,如在12小時(shí)內(nèi)不能排除故障,應(yīng)終止透析。4.防范措施(1)血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐(2)定期維修驅(qū)水泵、輸水管。(3)定期對(duì)水處理進(jìn)行維護(hù)。(五)管路破裂(2)血泵的機(jī)械性破壞。(3)各種接頭銜接不緊密。(4)止血鉗造成的破損。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)滲血,隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血。3.處理措施(1)出現(xiàn)滲血時(shí)應(yīng)立即回血,將管路的血回干凈,(2)將新管路用生理鹽水預(yù)沖后更換。(3)各銜接部位要緊密。(4)如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血或血漿蛋白。(5)當(dāng)血壓較低時(shí),遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量。(6)密切觀察生命體征,采取相應(yīng)的措施。4.防范措施(1)上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路的質(zhì)量。(2)密切觀察機(jī)器及管路的運(yùn)作情況,發(fā)生滲血及時(shí)處理。(3)定期檢查維護(hù)透析機(jī),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師。(六) 水質(zhì)異常1.風(fēng)險(xiǎn)原因(1)反滲機(jī)出現(xiàn)故障。(2)預(yù)處理系統(tǒng)沒定時(shí)反沖。(3)沒按規(guī)定及時(shí)消毒及維護(hù)。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐,遠(yuǎn)期甚至致癌等。3.處理措施(1)患者出現(xiàn)異常時(shí),應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因。(2)由水質(zhì)異常造成的,立即停止透析。(3)及時(shí)更換水處理系統(tǒng)。(4)明確原因后盡快恢復(fù)透析。4.防范措施(1)水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次每3個(gè)月消毒1次(2)每年檢測(cè)水質(zhì)情況,以美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)。(3)每年檢測(cè)內(nèi)毒素12次。(4)每天按規(guī)定監(jiān)測(cè)水質(zhì)。(5)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。(1)透析管路連接不牢固。(2)透析器破膜。2風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 在透析管路接口、透析器膜等處有漏血現(xiàn)象。3.處理措施(1)對(duì)漏血處透析管路的連接進(jìn)行檢查,加固連接。(2)發(fā)生透析器破膜漏血現(xiàn)象時(shí)應(yīng)及時(shí)更換透析器。4.防范措施(1)保證所使用的透析產(chǎn)品的質(zhì)量。(2)透析產(chǎn)品使用前要檢查血液通路各個(gè)連接處是否緊密。三、透析過程中發(fā)生并發(fā)癥(一)透析中發(fā)生休克1. 風(fēng)險(xiǎn)原因 嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。2. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 患者面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降(80/50mmhg)、心率增快、脈率120次/min、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。3. 處理措施(1) 低血壓引起的休克可不必先測(cè)血壓,立即回輸生理鹽水200300ml,停止超濾,使患者頭低臀高位,氧氣吸入,必要時(shí)輸入高滲液體,如1.5%30%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。(2) 危重患者當(dāng)SaO290%,心率減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí),立即回血停止透析,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因,采取相應(yīng)的措施,如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈等。4防范措施(1)根據(jù)血容量的監(jiān)測(cè)確定干體重,超濾總量體重的6%7%。(2)做好宣傳工作,透析期間體重增長(zhǎng)控制在1kg/d.(3)透析前根據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥物 ,透析后期限制進(jìn)食量。(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善貧血,必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。(5)危重患者進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測(cè),備除顫器、搶救藥等。(6)嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。(7)平時(shí)做好搶救設(shè)備的維護(hù),使其處于可正常使用狀態(tài),備齊搶救車中急救、搶救藥品并按時(shí)檢查藥品的保質(zhì)期。(二)首次使用綜合征首次使用綜合征是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組綜合征。分為 的環(huán)氧乙烷(ET)消毒劑也可引起過敏反應(yīng)。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)A型表現(xiàn):在透析開始發(fā)2030分鐘內(nèi)(多在5分鐘內(nèi))出現(xiàn)呼吸困難、灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。B型表現(xiàn):在透析開始1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛。3.處理措施A型處理原則:立即停止透析,棄去體外血,給予腎上腺素、抗組胺要或 素等藥物。B型處理原則:不用停止透析,給予氧氣吸入,防止心肌缺血。4. 防范措施(1)用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器,消除過敏原。(2)選用生物相容性好的透析膜。(3)透析前使用抗組胺藥物。(三)透析中致熱原反應(yīng)1.風(fēng)險(xiǎn)原因 復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格等,使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入人體內(nèi)而引起熱原反應(yīng)。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 透析開始0.51小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),繼而發(fā)熱,體溫達(dá)38以上,持續(xù)24小時(shí),血常規(guī)檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高,血培養(yǎng)(一)。3.處理措施(1)患者寒戰(zhàn)時(shí)給予地塞米松510mg靜脈注射,如是寒戰(zhàn)不能控制給予 鹽替烷50mg肌肉注射。(2)患者出現(xiàn)高熱時(shí)給予對(duì)癥處理,如肌注阿尼利定(安痛定)或冰袋物理降溫。(3)如果透析后23天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng),不必等結(jié)果出來就應(yīng)給予抗生素治療。4.防范措施(1)復(fù)用透析器時(shí)應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī),有明確的容量、壓力等監(jiān)測(cè)指標(biāo),消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品。(2)水處理系統(tǒng)及水管道至少每3個(gè)月消毒一次,防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長(zhǎng)生物膜及內(nèi)毒素。(3)復(fù)用的透析器要嚴(yán)格按照復(fù)用透析器消毒操作規(guī)程的要求進(jìn)行消毒處理。(5) 透析時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。(四) 透析中發(fā)生溶血1. 風(fēng)險(xiǎn)原因 血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高面穿刺孔小、回輸血液時(shí)止血鉗多次夾閉血管路等造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血。2. 2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 血管道內(nèi)呈淡紅色。患者表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓,嚴(yán)重者昏迷。3. 處理措施(1) 立即停止血泵,夾住血路管道。(2) 溶解的血液中鉀含量很高不能回輸應(yīng)丟棄。(3) 對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。(4) 給予氧氣吸入。(5) 貧血較重者給予輸新鮮血液。(6) 明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析。4. 防范措施(1) 定期檢測(cè)透析機(jī),防止恒溫器及透析液比例泵失靈,血泵松緊要適宜。(2) 防止透析液被化學(xué)消毒劑污染,透析器中的消毒劑要沖洗干凈。(3) 血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。(4) 透析結(jié)束回輸血液時(shí)不可使用止血鉗反復(fù)夾閉血管路。(5) 防止異型輸血。(五) 透析過程中靜脈血腫1. 風(fēng)險(xiǎn)原因 患者血管纖細(xì)、硬化、末梢循環(huán)較差。操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中,靜脈血管穿破或滲漏引起皮下淤血、腫脹。2. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 透析進(jìn)行中隨著血流的加快,患者穿刺局部出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。3. 處理措施(1) 當(dāng)透析過程中穿刺局部突然腫脹疼痛時(shí),立即停止血泵,將動(dòng)、靜脈針上的卡子夾閉,同時(shí)將動(dòng)靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無菌的連接器將動(dòng)、靜脈管路連接后打開止血鉗,開血泵流速降至100ml/min,關(guān)閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測(cè)夾中拉出,進(jìn)行離體血液循環(huán),可有效地防止血液凝固。(2) 此時(shí)護(hù)士可以有充足的時(shí)間重新找血管進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ml快速推入,患者無疼痛感,發(fā)展局部無腫脹證實(shí)靜脈血管通暢,4. 防范措施(1) 對(duì)血管條件較差者應(yīng)由熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。(2) 透析前用熱水袋保暖(尤其冬天),使血管擴(kuò)張,有利于穿刺。(3) 透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度,使靜脈逐漸擴(kuò)張。(六) 透析中發(fā)生空氣栓塞1. 風(fēng)險(xiǎn)原因 多為技術(shù)操作及機(jī)械裝置失誤所致,如血液管路安裝錯(cuò)誤、銜接部位漏氣、空氣探測(cè)器報(bào)警失靈、回血操作失誤等。2. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 患者突然驚叫,伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺,嚴(yán)重者昏迷甚至死亡。3. 處理措施(1) 立刻夾住靜脈管道關(guān)閉血泵。(2) 置患者頭低左側(cè)臥位使空氣積存在右心房的頂端,切忌按摩心臟。(3) 當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時(shí),在心前區(qū)能聽到氣泡形成的沖刷聲,應(yīng)行右心室穿刺抽氣。(4) 給患者吸純氧或放在高壓氧艙內(nèi)加壓給氧。(5) 靜脈注射地塞米松減少腦水腫,注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。4. 防范措施(1) 透析管道連接方向正確。(2) 預(yù)沖管道及透析器必須徹底,不能留有空氣。(3) 避免在血液回路上輸血輸液。(4) 透析結(jié)束時(shí),禁止使用空氣回輸血液的方法。(七) 透析過程中出現(xiàn)凝血現(xiàn)象1. 風(fēng)險(xiǎn)原因(1) 當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí),常采用無肝素透析。(2) 抗凝劑劑量不足,或者抗凝劑使用方法不當(dāng)。(3) 由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時(shí)等原因,常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象。2. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。3. 處理措施i. 當(dāng)無肝素透析34小時(shí)時(shí),靜脈壓逐漸升高達(dá)300400mmHg,在不停血泵的情況下(防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血),立刻打開動(dòng)脈管路回輸成功后停血泵。ii. 打開動(dòng)脈管路,回輸動(dòng)脈端的血液,如果凝固,可丟棄動(dòng)脈管路上的少量血液。4. 防范措施(1) 肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附,血泵速100ml/min,吸附3060分鐘后排空肝素鹽水。(2) 再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。(3) 根據(jù)凝血情況每天30或60分鐘一次阻斷血流,用100200ml生理鹽水沖洗透析器及管路,沖洗量計(jì)算在超濾總量?jī)?nèi)。(八) 無肝素透析發(fā)生凝血1. 風(fēng)險(xiǎn)原因 當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí),常采用無肝素透析,由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時(shí)等原因,常發(fā)生透析器及管路凝血現(xiàn)象。2. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。3. 處理措施 同(七)透析過程出現(xiàn)凝血現(xiàn)象4. 防范措施 同(七)透析過程出現(xiàn)凝血現(xiàn)象四 、透析后風(fēng)險(xiǎn)(一)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓1.風(fēng)險(xiǎn)原因 患者高凝、動(dòng)脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊,觸摸無震顫、聽診無雜音。3.處理措施(1)血栓發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)者,用尿激酶溶栓(護(hù)士操作)。方法:尿激酶25萬U/支,用生理鹽水12.5ml稀釋(2萬U/ml),用七號(hào)套管針在瘺口輕微撥動(dòng)處向心方向穿刺,每隔1520分鐘緩慢注射尿激酶4萬U,并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈,同時(shí)根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖酐擴(kuò)容。(2)血管內(nèi)溶栓術(shù),即在X線引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入血栓部位,灌注溶栓劑(醫(yī)生操作)。(3)行帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)(醫(yī)生操作)。4.防范措施瘺感染(3)避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎,透析結(jié)束后壓迫針孔1530分鐘,力適中以免內(nèi)瘺堵塞(壓迫的近心端可觸及震顫)(4)透析中、后期防止低血壓。(5)根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量,必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物(6)不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血、測(cè)量血壓或懸掛重物,內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢不能用手抓,保持局部清潔衛(wèi)生。(7)經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音,觸摸有無震顫、觀查有無疼痛、紅腫、滲出,發(fā)現(xiàn)異常立即就診。(8)經(jīng)?;顒?dòng)瘺肢體,如握拳運(yùn)動(dòng),皮下有淤血、腫脹時(shí)擦洗患部23次/日。(二)的靜脈置管導(dǎo)管感染1.風(fēng)險(xiǎn)原因 患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔細(xì)菌、導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) (1)局部感染的表現(xiàn):導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、膿性分泌物。(2)全身感染的表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎。3.處理措施(1)局部感染的處理1)用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡(詢問有無汽油過敏史),再用清水紗布擦去汽油。2)插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒,如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ琛?)消毒后在切口及縫線處放1塊注滿慶大霉素的棉球或局部涂泰利必 (氧氟沙星)、環(huán)丙沙星軟膏等,用無菌紗布包扎,每日消毒處置1次。(2)全身感染的處理1)留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。2)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。3)如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制,應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。4.防范措施1)經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng),并及時(shí)處理。2)活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3)頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口發(fā)生感染。5)用肝素鹽水封管時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作(肝素帽最好一次性使用)。6)插管部位應(yīng)每日進(jìn)行消毒換藥,必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。(三)深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓1.風(fēng)險(xiǎn)原因 患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液反流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí),用空針用力抽吸而無血液抽出。3.處理措施(1)先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液,接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器(濃度為2萬U/ml),用力抽吸緩慢放手,如有阻力不可向管腔內(nèi)推注,如此反復(fù)多次,使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留12小時(shí),回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。(2)如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷(貼壁感),靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚鯛钗?,說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成,可用尿激酶2ml(2萬U/ml)緩慢注入管腔,保留12小時(shí)?;蛴媚蚣っ?5萬U溶于200ml生理鹽水,每支管滴注100ml,滴速為1015gtt/min。(3)如果溶栓失敗應(yīng)拔管或引導(dǎo)導(dǎo)絲更換新導(dǎo)管。4防范措施(1)封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。(2)用肝素原液封管劑量比管腔容積多0.10.2ml,一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾,確保正壓封管,防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。(四)透析后感染血液傳染病復(fù)用的透析器及管路消毒不充分,導(dǎo)致患者之間出現(xiàn)交叉感染。最常見的血液傳染病為丙型肝炎、艾滋病等。1. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 透析后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血液傳染病的臨床表現(xiàn)。2. .處理措施(1)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。(2)保存相應(yīng)的醫(yī)療文件資料,對(duì)于對(duì)于沒有銷毀的可疑醫(yī)療器具、標(biāo)本,進(jìn)行封存、送檢。(3)防范措施(1)新患者被列入透析規(guī)劃前行常規(guī)全套肝炎病毒抗體、艾滋病抗體、肝功能、梅毒檢測(cè);進(jìn)入治療后每3個(gè)月復(fù)查一次,有感染征象的要及時(shí)檢查,乙肝易感者要接受疫苗注射。(3)透析用品一次性使用,復(fù)用的透析器要嚴(yán)格按照復(fù)用透析器消毒操作規(guī)程的要求進(jìn)行消毒處理。(4)對(duì)于使用復(fù)用透析器的患者要履行知情同意手續(xù),征得患者和(或)家屬的同意,簽署復(fù)用透析器知情同意書。(5)透析時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。(6)血液透析患者使用的透析器相對(duì)固定。五、血液透析計(jì)次計(jì)費(fèi)(一)風(fēng)險(xiǎn)原因1.接受血液透析治療的患者,療程長(zhǎng)、醫(yī)療物品使用量大、費(fèi)用高。2.血液透析計(jì)費(fèi) 涉及輸液鹽水、血液等醫(yī)療物品,計(jì)費(fèi)上易與普通輸液、輸血相混淆。(二)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)患者家屬對(duì)透析計(jì)費(fèi)、收費(fèi)產(chǎn)生質(zhì)疑,發(fā)生糾紛,甚至形成訴訟。(三)處理措施1.傾聽患者及其家屬的意見,了解患方質(zhì)疑的焦點(diǎn),做好解釋、說服工作。2.必要時(shí)像患方出示透析治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療記錄與收費(fèi)單據(jù)。(四)防范措施1.展開透析治療前履行知情同意手續(xù),將有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知患方,簽署知情同意書。2.定期向患方通報(bào)患者醫(yī)療費(fèi)用的支出情況。六、心肺復(fù)蘇護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)胸外按壓并發(fā)癥1. 風(fēng)險(xiǎn)原因 胸外按壓部位不準(zhǔn)確或力度過大2. 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 肋骨骨折、血?dú)庑?、肝破裂等?. 處理措施(1) 并發(fā)癥嚴(yán)重者立即停止按壓。(2) 病情允許者糾正按壓部位及力度后繼續(xù)實(shí)施按壓。4. 防范措施(1) 按壓前找準(zhǔn)
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